2022年医学专题-冠心病患者康复讲义

冠心病患者(huànzhě)康复南京医科大学康复科第一页，共五十六页。概述(ɡàishù)定义脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄(xiázhǎi)或闭塞心绞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心源性猝死第二页，共五十六页。供氧需氧第三页，共五十六页。概述(ɡàishù)发达国家，冠心病成为第一位死亡(sǐwáng)原因功能障碍？残疾人？第四页，共五十六页。康复(kāngfù)目的使患者在生理、心理、社会活动等方面都达到理想状态阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程减少再次(zàicì)心梗或猝死的危险缓解心绞痛？第五页，共五十六页。康复(kāngfù)对象传统的康复(kāngfù)对象稳定性心绞痛病情稳定的心梗患者PTCA术后及冠脉搭桥术后患者稳定(wěndìng)第六页，共五十六页。康复(kāngfù)对象对象谱扩大心脏(xīnzàng)移植术后心衰患者心律失常患者第七页，共五十六页。康复(kāngfù)分期I期急性心肌梗死住院期康复II期急性心肌梗死出院(chūyuàn)后康复III期慢性冠心病或慢性期康复第八页，共五十六页。

住院(zhùyuàn)期康复定义急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后康复治疗介入开始至出院发病后2周以内

第九页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复原理通过(tōngguò)适当活动，减少绝对卧床休息的不利影响第十页，共五十六页。住院期康复(kāngfù)

原理血液(xuèyè)动力学卧床休息回心血(xīnxuè)量增加心脏前负荷增加心房利钠肽释放利钠利尿每搏量下降代偿性心率增快第十一页，共五十六页。住院期康复(kāngfù)

原理血液(xuèyè)流变学血流量减少(jiǎnshǎo)血流缓慢血液粘滞度增加血栓第十二页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复原理呼吸(hūxī)呼吸肌活动(huódòng)↓肺活量↓肺血管床容量↓通气/灌流比例失调胸闷排痰功能障碍坠积性肺炎第十三页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复原理运动能力肌力下降运动耐力下降内分泌改变胰岛素受体敏感性下降造成(zàochénɡ)高胰岛素血症心理改变第十四页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复适应症病情(bìngqíng)稳定生命(shēngmìng)体征稳定无并发症最早可在第2天开始禁忌症病情不稳定第十五页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复目标总而言之为减轻(jiǎnqīng)绝对卧床休息带来的不利影响具体（出院标准）低水平运动试验阴性正常节奏连续行走200米无症状体征正常节奏上下一层楼无症状体征第十六页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复治疗内容床上、床边和床下活动个人生活活动大小便处理步行训练(xùnliàn)教育心理治疗危险因素控制第十七页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复治疗训练监测(jiāncè)不应有任何运动或活动诱发的症状心率增加10－20次/分最好有心电图监测第十八页，共五十六页。住院(zhùyuàn)期康复治疗康复(kāngfù)程序第十九页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复定义(dìngyì)自患者出院开始至病情稳定性完全确立时间为5－6周第二十页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复适应症病情稳定运动(yùndòng)能力在3MET以上禁忌症病情不稳定第二十一页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复治疗目标恢复日常生活活动能力轻度(qīnɡdù)家务劳动娱乐活动运动能力达到4－6METs第二十二页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复康复治疗内容家庭卫生厨房活动园艺活动室内外散步邻近街区购物(ɡòuwù)作业治疗医疗体操气功第二十三页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复训练监测主观上活动时不出现气喘疲劳(píláo)大强度活动时可进行远程心电图监测第二十四页，共五十六页。出院(chūyuàn)后康复注意事项小量、重复、多次运动，肢体活动(huódòng)两侧交替，适当间隔休息所有上肢超过头顶的活动均为高强度活动主观劳累计分不超过13分第二十五页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)定义自急性心梗、手术或介入(jièrù)治疗后3月开始康复程序设计为2－3月稳定性心绞痛、隐匿性冠心病患者可直接进入此期第二十六页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理外周效应

外周肌肉(jīròu)、循环系统效应中心效应危险因素控制第二十七页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理增加供氧中心(zhōngxīn)效应降低(jiàngdī)耗氧外周效应第二十八页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理外周效应(xiàoyìng)肌肉适应性效应神经适应性效应生物力学效应第二十九页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理肌肉(jīròu)适应性效应毛细血管密度(mìdù)及数量毛细血管开放数和口径血液－细胞气体交换面积和效率例如：10ml血8ml血5mlO2第三十页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理肌肉适应性效应肌细胞线粒体数量及质量(zhìliàng)线粒体氧化酶活性肌细胞胰岛素受体激活数量葡萄糖进入细胞速率和数量运动肌对氧的利用能力(nénglì)及代谢能力(nénglì)例如：10ml血

5mlO2100ATP6.4ml血

4mlO2

100ATP第三十一页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理神经适应性效应交感神经(jiāogǎn-shénjīng)兴奋性下降血液儿茶酚胺含量下降心率运动反应(fǎnyìng)下降收缩压运动反应下降运动时心肌耗氧量下降第三十二页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理生物力学效应(xiàoyìng)肌肉收缩动作合理性增加肌纤维收缩效率增加定量运动(yùndòng)时肌肉功率输出较大能耗相对较小第三十三页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理中心效应侧枝循环形成冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)血流量增加心肌内在收缩力提高第三十四页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)机理706页图48－2第三十五页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)

机理危险(wēixiǎn)因素控制脂质代谢异常高血糖与糖耐量异常高血压高凝及纤溶系统作用戒烟第三十六页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)适应症

病情稳定(wěndìng)陈旧性心梗稳定性心绞痛隐匿性冠心病冠状动脉分流术及腔内成形术后禁忌症病情不稳定第三十七页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)目标改善和提高(tígāo)体力活动能力和心血管功能恢复发病前的生活和工作第三十八页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)基本原则(yuánzé)个体化原则循序渐进原则持之以恒原则兴趣性原则全面性原则第三十九页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动处方运动方式运动强度训练安排(ānpái)每天运动量训练频率运动总量注意事项药物(yàowù)处方药品名称每次剂量用法每天剂量治疗天数治疗总量注意事项第四十页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动(yùndòng)方式有氧训练步行、骑车、慢跑、游泳等力量训练作业训练医疗体操、气功第四十一页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动量客观上每周运动总量以700-2000kcal为宜，实际运用时以MET来表达热量=METS3.5kg体重(tǐzhòng)/200主观上运动时稍出汗，轻度气促，但不影响对话早晨起床时感觉舒适，无持续不适感第四十二页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动(yùndòng)强度（靶强度）运动试验方式最大心率的70%-85%最大METS的40%-85%年龄预计方式靶心率=170（180-年龄）主观劳累计分方式主观劳累计分13分第四十三页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)心肌(xīnjī)耗氧量运动(yùndòng)负荷心肌缺血阈初始训练阈冠心病初始训练强度确定第四十四页，共五十六页。第四十五页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动(yùndòng)时间达到靶强度的时间为15-20min准备活动与结束活动时间各为5-10min第四十六页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)训练(xùnliàn)频率每周3-5次第四十七页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)训练实施准备(zhǔnbèi)活动训练活动结束活动第四十八页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)运动处方(chǔfāng)举例男50岁，陈旧性前壁心梗3月，体重85kg，运动试验至Bruce方案第三级时ST下移达0.1mv，心率为150次/分第四十九页，共五十六页。慢性期康复(kāngfù)确定(quèdìng)每周活动总量确定每周活动频率确定活动强度确定活动方式及每种方式活动时间每周总MET值每天MET值第五十页，共五十六页。有氧训练(xùnliàn)定义能提高机体运动时氧化代谢(dàixiè)能力的训练方法靶强度为40%-85%VO2max或70%-85%HRmax达到靶强度时间至少15min每周3次第五十一页，共五十六页。有氧训练(xùnliàn)方法大肌群的周期性或非周期性活动(huódòng)如步行、慢跑、骑车、游泳等第五十二页，共五十六页。有氧训练(xùnliàn)运动(yùndòng)损伤高危损伤类低危损伤类慢跑步行排球骑车跳跃骑固定自行车跳绳游泳有氧舞蹈划船第五十三页，共五十六页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣(qíngqù)；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第五十四页，共五十六页。第五十