肌松药的合理应用

关于肌松药的合理应用第1页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的分类根据受体结合方式和化学结构分类：非去极化肌松药1如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药2如：琥珀胆碱甾类苄异喹啉类第2页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的分类根据作用时间分类第3页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌肉松弛药作用于神经肌肉接头---突触后膜的乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药的作用原理第4页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题随着手术学科的发展全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加第5页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌肉松弛药合理应用专家共识

（2013）专家组成员：欧阳葆怡（执笔）、吴新民（执笔）、庄心良、杭燕南、闻大翔、王国林、薛张纲、俞卫锋、马虹、徐世元、邓小明、刘斌、张卫、马正良、郭曲练、连庆泉、张马忠、赵晶、王庚中华医学会麻醉学分会第6页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五使用肌松药的目的1、消除声带活动顺利完成气管内插管。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。第7页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管

1.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。2倍ED95的起效时间是：1min以内起效琥珀胆碱1－2min起效罗库溴铵2－3min起效维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵

第8页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的合理选择

2.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l～2倍ED95，气管内插管剂量为2～3倍ED95。注：增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。

第9页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五第10页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五追加肌松药的原则肌松药的合理使用：（二）全麻维持期肌松药的时效特性患者病理生理特点手术不同阶段对肌松的需求药物的相互作用第11页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五（二）全麻维持期

2.选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药（2009）。按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。（2013）

第12页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五（二）全麻维持期

通常间隔30min追加初量1/5～1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。3.为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。第13页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五表3常用非去极化肌松药持续输注速率（注：表内数据是N2O/O2-静脉麻醉时维持诱发颤搐反应抑制90%～95%的持续静脉注射速率，吸入麻醉时持续静脉注射速率应适当降低。）第14页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五有协同作用的药物：卤族吸入性麻醉药、氨基糖苷类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂。.肌松药物的协同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力－增强肌松药的作用。注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，应适当减少肌松药用量并加强监测。第15页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五有拮抗作用的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱。.拮抗肌松药的效应减弱肌松药作用的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，可能需要适当增加肌松药用量。拮抗肌松药的效应第16页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五手术对肌松程度的要求一般外科手术，肌颤搐抑制80％仅要求腹肌松弛，肌松程度可调控在TOF的T1抑制90%~95%要求膈肌松弛时，T1需抑制100%显微镜下精细手术（如：颅内血管瘤手术）要求患者绝不能发生不自主运动时，肌松深度需达到强直刺激后计数为0，即极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳不应盲目维持肌松程度恒定第17页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床三种情况全麻诱导时预注小剂量非去极化肌松药可减轻琥珀胆碱肌颤搐的不良反应气管插管用琥珀胆碱，术中肌松维持依靠非去极化肌松药（既往常用模式）麻醉诱导及术中用非极化肌松药，手术结束时为满足短时深肌松要求，静注琥珀胆碱123肌松药的相互作用第18页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的相互作用去极化与非去极化肌松药的相互作用故不提倡此种给药方式，建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药。第19页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五非去极化肌松药先后使用时的相互作用肌松药的相互作用诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法（PrimingPrinciple）是先静注1/10插管剂量的非去极化肌松药2~4min后，可以使再静注9/10插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。

提倡麻醉全过程使用同一种肌松药10%插管剂量肌松药镇静药镇痛药90%插管剂量肌松药间隔2~4min第20页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五特殊人群的肌松药应用（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者（四）重症监护患者（五）新生儿与婴幼儿（六）腹腔镜手术患者第21页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五剖宫产病人的肌松药选择1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响3建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后可给予中时效肌松药。不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95的罗库溴铵（新型拮抗剂：布瑞亭）。第22页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肝肾功能衰竭病人的肌松药选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期↑↑肾功能障碍水钠储留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢，初始剂量增加术前已完成透析的肾衰患者对肌松药的反应近于正常阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除（pH和温度依赖性降解）肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除肝肾衰竭肌松选择第23页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五神经肌肉疾病患者的肌松药选择强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。琥珀胆碱脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、禁忌证肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症横纹肌溶解症致命性高钾血症第24页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五ICU患者肌松药的使用1、应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。2、ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比麻醉手术时大。3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压，减少气压伤。但长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变（肌肉萎缩和肌肉溶解），特别是在合用大剂量激素时，以致脱机困难。4、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。第25页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五新生儿与婴儿的肌松药选择1.建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。2.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10min，短小手术时应予重视。3.米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。第26页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五新生儿与婴儿的肌松药选择4.多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。5.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。6.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第2次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。第27页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五腹腔镜手术患者的肌松药选择

腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC＝1或2），确保腹内压＜12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。第28页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞作用的防治（一）肌松药残留阻滞作用的危害（二）肌松药残留阻滞作用的原因（三）肌松药残留阻滞作用的评估（四）肌松药残留阻滞作用的预防（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗第29页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞作用的危害1234咽喉部肌无力（舌后坠，下颌下坠）导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险咳嗽无力，气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑颈动脉体缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症呼吸肌无力肺泡有效通气量不足低血氧症↑高碳酸血症↑第30页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五术后肌松药残留低通气典型表现SpO2正常（术后吸氧是常规）高碳酸血症（监测PETCO2）呼吸性酸中毒（血气分析）严重高血压病人苏醒延迟眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉第31页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。

2.肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。

3.复合应用与肌松药有协同作用的药物。

4.个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。肌松药残留阻滞作用的原因

5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6.肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。

7.神经肌肉疾病。我们的因素患者自身的因素第32页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞作用的评估

1.肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的是观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如四个成串刺激比（trainoffourratio，TOFr）＜0.9则提示存在肌松药残留阻滞作用。2.临床体征：

（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最大吸气压≤-50cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；（4）PETCO2和PaCO2≤45mmHg。上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征。第33页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞作用的预防

1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。

2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。

3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。

4.

拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。

5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。第34页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢复。无特异的琥珀胆碱拮抗药；反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为Ⅱ相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟。改善患者全身情况；纠正电解质与酸碱紊乱，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆（一）去极化肌松药效应终止方法123肌松药残留阻滞作用的拮抗第35页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五（二）非去极化肌松药效应的拮抗

--胆碱酯酶抑制剂新斯的明给药时机：TOF出现两个反应或自主呼吸恢复但微弱时。新斯的明用药剂量：静注0.04~0.07mg/kg，最大剂量<5mg,起效时间2min,达峰时间7－15min，持续时间2h。阿托品的用药剂量：一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间10~30s,达峰时间12~16min，作用持续4~6h。建议：阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静脉注射第36页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五新斯的明禁忌禁忌孕妇、对溴化物过敏心肌缺血，瓣膜严重狭窄，心律失常，心动过缓，esp.房室传导阻滞支气管哮喘，机械性肠梗阻，尿路感染，尿道梗阻第37页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五阿托品禁忌/慎用婴幼儿/老年人痉挛性麻痹与脑损伤患儿青光眼患者心率失常/充血性心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄阿托品使用禁忌/慎用溃疡性结肠炎返流性食管炎食管与胃的运动减弱前列腺肥大尿路阻塞性疾病婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患者心率过快和由于闭汗体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以使用格隆溴铵（胃长宁）替代。第38页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药不良反应及防治（一）琥珀胆碱的主要不良反应及其防治

1.心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱；

2.肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；

3.高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的高钾血症；

4.眼内压、颅内压、胃内压升高；

5.恶性高热；

6.过敏反应；第39页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药不良反应及防治

7.禁用和慎用琥珀胆碱患者：（1）禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；（2）慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。第40页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药不良反应及防治

（二）非去极化肌松药常见不良反应及其防治米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速静脉注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。

肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。第41页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五过敏，过敏样反应，组胺释放麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。其致死率约3.4~6%近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-1259第42页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞

临床实例第43页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例1一外赵**男20岁战士60kgASAI级2013-8-16在插管全麻下行腹腔镜左精索静脉高位结扎术全麻诱导安定10mg(8:50)芬太尼0.2mg丙泊酚100mg顺阿曲库铵10mg全麻维持丙泊酚300~350mg/h瑞芬太尼0.6~0.7mg/h

顺阿曲库铵10mg/h手术时间9:40~10:30顺阿曲总用量22mg，未留镇痛11:00患者始清醒，对答切题，自主呼吸好，但握手无力。第44页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例2二外苏**男54岁约60kgASAII级2013-12-13在插管全麻下行腰椎间盘后路椎板减压髓核摘除术全麻诱导东莨菪碱0.3mg(9:10)地塞米松10mg芬太尼0.2mg丙泊酚90mg顺阿曲库铵10mg全麻维持丙泊酚300mg/h芬太尼0.05mg术始追加舒芬太尼5μg术中追加七氟醚1%~3%吸入

顺阿曲库铵10mg/h第45页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例2术毕前30min哌替啶50mgim.手术时间9:50~11:00麻醉总用药：顺阿曲24mg芬太尼0.25mg舒芬5μg哌替啶50mg丙泊酚440mg11:20患者自主呼吸恢复良好12:00患者仍未清醒，压眶无任何反应15:00患者完全清醒，平静，术区无痛第46页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例3二外谢**男20岁约45kgASAIII级2014-2-10在插管全麻下行左胫骨内固定+左舟跟距关节脱位撬拨复位术入院诊断：1创伤性失血性休克2重型颅脑损伤（1）右颞叶脑组织挫裂伤（2）蛛网膜下腔出血（3）颅底骨折（4）右额头皮挫伤血肿3全身多发骨折（1）腰3椎体爆裂性骨折并双下肢截瘫（2014-1-9已行手术）（2）右耻骨上、下支骨折（3）左胫腓骨骨折（4）右跟骨骨折（5）左舟跟距关节脱位4全身多处软组织挫伤5全身炎症反应综合征第47页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例3全麻诱导东莨菪碱0.3mg(9:10)安定10mg芬太尼0.2mg丙泊酚60mg顺阿曲库铵10mg全麻维持丙泊酚300mg/h瑞芬太尼0.6mg/h

顺阿曲库铵7.5mg/h术毕前30min哌替啶50mgim.手术时间9:30~10:50麻醉总用药顺阿曲17.5mg芬太尼0.2mg瑞芬太尼0.84mg安定10mg哌替啶50mg丙泊酚520mg第48页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五临床实例311:20患者自主呼吸恢复良好11:30对呼唤无反应，强烈疼痛刺激有皱眉等痛苦表情，不能睁眼11:40对呼唤无反应，强烈疼痛刺激能勉强睁眼，无肢体反应，瞬即又闭眼入睡第49页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五疑问1：

为什么术后患者自主呼吸恢复良好，还会有肌松药残留阻滞作用？第50页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五不同肌群对肌松药的敏感性膈肌VS拇内收肌：起效快：在手部肌肉完全阻滞前呼吸暂停的发生率---35%阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52%拇内收肌抑制90%；膈肌抑制53-56%恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50%第51页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)

咽肌(pharyngealmuscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇内收肌呼吸肌膈肌对肌松药敏感性阻滞深度肌松作用消退高低先后第52页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五不可靠的临床试验:睁眼

伸舌

举臂至对肩

正常潮气量

正常或接近正常肺活量

最大吸气压力（MIP）

-25cmH2O第53页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药残留阻滞作用的评估

头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-50cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

第54页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五疑问:2：

顺阿曲库铵不是没有蓄积作用吗，为什么还会导致苏醒延迟？第55页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五顺阿曲库铵的恢复

加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数第56页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五其它热点问题：1.肥胖患者肌松药用量如何计算？体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算，必要时