系统解剖实验课件lab

实验27脊神经【实验目标】通过学习本教学单元的内容，学习者应当可以达到下列教学目标：1．掌握脊神经的数目、组成及纤维成分，臂丛、腰丛、骶丛的组成和位置，膈神经、尺神经、正中神经、桡神经、腋神经、肌皮神经、股神经、坐骨神经、腓总神经、腓浅神经、腓深神经和胫神经的走行位置和主要分布。2．熟悉颈丛的组成和位置，胸背神经、肋间神经、阴部神经和隐神经等的走行位置和主要分布。3．了解颈丛皮支、脊神经后支、闭孔神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、臀上、下神经等的分布。【实验资源】1．脊神经标本，示颈丛、臂丛，腰丛、骶丛。2．膈神经、肋间神经标本。3．头颈胸上肢、下肢游离标本。【实验提示】1．首先在连接有脊神经的脊髓标本和模型上仔细观察脊神经的前根和后根以及脊髓节段与脊神经的关系。2．为掌握神经的行程和主要毗邻关系，在观察神经主干行程时，必须把附近结构放回原来解剖位置。3．在观察脊神经的分布时，必须结合相应部位的骨骼肌进行学习。4．脊神经在感觉纤维的分布，仍然显示节段性，尤其是在躯干皮肤的分布。记住它们的节段性分布十分重要，由于我们能够通过该阶段皮肤所分布的脊神经，该脊神经所连接的脊髓节段，该脊髓节段所对应的椎骨了解病变部位。【实验内容】脊神经指的是与脊髓相连周围神经，共有31对，分颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对。脊神经出椎间孔后分为前，后两支。通常后支较小，分布于躯体后部分中轴及其附近，包括枕、项、背、腰和骶臀部的深层肌(骶臀部肌除外)和皮肤。前支粗大，除大部分胸神经前支外，其余各支分别交织形成神经丛，即颈丛、臂丛、腰丛、骶尾丛。在实习此部分内容时，要求利用头颈、上肢、下肢或完整尸体标本以及结合特制的神经丛的模型进行观察。要求把重点放在神经丛的位置和构成、神经丛的主要分支和分布，以及一些较大神经损伤之后的临床表现。1．颈丛翻开胸锁乳突肌，可见颈神经第1～4前支组成的颈丛以及它的主要分支，根据其分布分为皮支和肌支。(1)皮支有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。它们均经胸锁乳突肌后缘中点浅出，因此将此区域称为颈皮神经点，颈部手术通常在此点注射麻醉剂。上述皮神经由此点进入浅筋膜内，然后向前、下、上、后方向呈放射状分布于颈前、颈下、肩部、枕部和耳部的皮肤。(2)肌支其中重要的有膈神经。膈神经是颈丛中最长的一支，由第3～5颈神经前支组成，其位于胸锁乳突肌的深面，沿前斜角肌表面下行，经颈根进入胸腔(由锁骨下动、静脉之间通过)，沿心包两侧肺根前方下行至膈，支配膈的运动和管理沿途胸膜等的感觉。右侧膈神经的感觉纤维还分布到肝和胆囊等。2．臂丛臂丛由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支大部分组成，行于锁骨下动脉的后上方，经锁骨之后进入腋窝，在腋窝内围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束。由各束发出数条长的神经、主要分布到肩、臂、前臂和手的肌及皮肤。(1)尺神经由内侧束发出，伴肱动脉下行，向下经肘关节后方紧贴尺神经沟下行，渐至前臂前部分，伴尺动脉走行，达腕部经掌腱膜的深面入手掌。尺神经在前臂发支支配前臂前群小部分肌，入手掌后发支支配小鱼际肌，第3、4蚓状肌、骨间肌和拇收肌等。皮支分布手掌尺侧1／3区及尺侧一个半手指掌面的皮肤，手背面尺侧1／2及尺侧两个半指背面的皮肤(第3、4指的毗邻侧只分布于近节)。根据上述尺神经的走行和分布，尺神经容易损伤的部位是肱骨内上髁的后方。损伤之后的主要表现为；曲腕力量减弱、小指和环指的远节关节不能屈曲、拇指不能内收和各指不能靠拢从而形成特殊的“爪形手”，手掌尺侧1／3区和尺侧一个半手指掌面的皮肤以及手背面尺侧1／2和尺侧两个半指背面的皮肤感觉障碍。(2)正中神经由外侧束和内侧束各发出一个根会合而成，可在腋动脉前方寻找，向远端追索，可见该神经伴肱动脉下行至肘窝，并穿过旋前圆肌向下经指浅、深屈肌之间，经腕部达手掌。该神经在臂部无分支，在前臂部发出分支，支配前臂大部分屈肌和旋前圆肌等。正中神经在掌部的终支支配鱼际肌群大部和第1、2蚓状肌。皮支分布于手掌桡侧2／3区及桡侧3个半指掌面的皮肤。根据上述正中神经的走行和分布，正中神经容易损伤的部位是前臂和腕部。损伤之后的主要表现为；曲腕力量减弱、第1-3指不能屈曲、拇指运动障碍、鱼际肌萎缩从而形成特殊的“猿掌”，手掌桡侧2／3区和桡侧三个半手指掌面皮肤的皮肤感觉障碍。(3)肌皮神经由外侧束发出，其分支支配臂部前群肌及前臂外侧皮肤。肱骨骨折和肩关节脱位时常伴有肌皮神经损伤，主要表现为屈肘无力和前臂外侧皮肤的皮肤感觉障碍。(4)桡神经此神经较粗大，由后束发出，在肱骨后面，贴肱骨后面的桡神经沟走向外下达肱骨外上髁前方，分深、浅两支。深支穿旋后肌至前臂的背面，支配前臂后肌群，浅支伴桡动脉下行，达前臂远端背面，分布于手背桡侧1／2区和桡侧两个半指背面近侧节的皮肤。桡神经在臂部发出分支支配肱三头肌。根据上述桡神经的走行和分布，肱骨中段骨折最容易损伤桡神经。损伤之后的主要上肢的伸肌群瘫痪，表现为不能伸肘、伸腕和伸指，而呈现为“屈肘和垂腕”状，上肢背面的皮肤、手背桡侧1／2区和桡侧两个半手指掌面皮肤的皮肤感觉障碍。(5)腋神经起自后束，在腋窝后壁处，可见腋神经向后穿四边孔，绕肱骨外科颈达三角肌的深方，主要分支支配三角肌和肩区皮肤。肱骨外科颈骨折和使用拐杖不当是导致腋神经损伤的主要原因，腋神经损伤主要导致三角肌瘫痪，表现为上肢不能外展、三角肌萎缩呈现“方肩”状，以及肩区皮肤的感觉障碍。(6)胸背神经起自后束，沿肩胛下肌腋窝缘下降，至背阔肌。（7）胸长神经起自于颈5-7（C5-7）神经的前支，在臂丛的后方下行至腋窝内侧壁前锯肌表面并发支支配前锯肌以及分布到乳房外侧部分的皮肤，损伤时主要导致前锯肌瘫痪，形成特有的“翼状肩”。（8）肩胛背神经和肩胛上神经分别起自于颈4，5（C4，5）神经和颈5，6（C5，6）神经的前支，分布到菱形肌、肩胛提肌、冈上肌、冈下肌和肩关节。损伤后除了表现为相应的肌肉无力之外，还伴随肩关节疼痛等症状。3．胸神经前支可在胸后壁或离体肋间神经标本上寻找。胸神经前支共12对。第1～11对各自位于相应的肋间隙内，称为肋间神经，第12对胸神经前支位于第12肋下方，故名肋下神经。上6对肋间神经分布于相应的肋间肌，胸壁皮肤及壁胸膜，下5对肋间神经和肋下神经除分布相应的肋间肌、胸壁皮肤、壁胸膜外，因其向前下斜行进入腹壁，走在腹内斜肌与腹横肌之间，支配腹前外侧壁的肌和皮肤以及壁腹膜。胸神经前支在胸壁和腹壁皮肤的分布仍然显示明显的节段性，请借助表面标志定位其节段性关系；例如锁骨平面的皮肤为第2胸神经前支分布，乳头平面为第2胸神经前支，剑突平面为第6胸神经前支，肋弓平面为第8胸神经前支，肚脐平面为第10胸神经前支，脐与耻骨联合之间的平面为第12胸神经前支。另外，相邻的节段有一半的重叠区。因此，某一条胸神经前支受损，难以发现相应皮肤节段的感觉障碍。4．腰丛在暴露腹后壁的标本上观察。翻开腰大肌，于腰椎横突前方可见腰丛。它由第12胸神经前支的一部分及第1～4腰神经前支组成。主要分支有：股神经是腰丛的最大分支。此神经沿腰大肌的外侧缘下降，经腹股沟韧带的深面和股动脉的外侧入股前部，分支支配大腿前面的肌和皮肤。股神经皮支中的最长的一支称为隐神经，其与大隐静脉伴行，向下分布于小腿内侧面及足内侧缘皮肤。腰丛的其他分支还有：髂腹下神经，髂腹股沟神经(示教)。此二神经自腰大肌外侧缘走出，髂腹下神经于腹股沟管浅环的上方浅出，髂腹股沟神经则自浅环穿出，两者均分布于腹股沟区的肌和皮肤。另有闭孔神经，由腰丛分出后通过闭孔分布欲于大腿内侧肌群和大腿内侧的皮肤，因此，闭孔神经损伤之后主要表现为髋关节内收无力或不能。5．骶丛可在盆部矢状切面并带有骶丛的标本和特制的模型上观察。骶丛由第4～5腰神经前支和全部骶神经前支以及尾神经的前支组成，位于小骨盆腔内紧贴梨状肌的前面。由骶丛发出的主要神经有：(1)坐骨神经从梨状肌下孔出骨盆，至臀大肌深面，在坐骨结节和大转子之间下行至大腿后部，然后下行至国窝，坐骨神经一般在国窝上角分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在大腿后部沿途发出分支至大腿后肌群。1)胫神经沿胭窝中线向下，在小腿后面的浅、深层肌群之间伴随胫后动脉下行，通过内踝后方至足底分成足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经沿途发出分支分布于小腿后群肌、足底肌和小腿后面及足底的皮肤。2)腓总神经沿国窝外侧向外下行，绕腓骨颈的外侧，达小腿前面，分为腓深神经和腓浅神经。腓深神经伴随胫前动脉下降，发出分支分布于小腿前群肌及足背肌等。腓浅神经行于小腿外侧肌群内，并支配该肌群。其主干向下，于小腿下部穿出深筋膜，分布于小腿外侧，足背及趾背的皮肤。坐骨神经在臀部主要位于内下1/4象限，过去常常因为臀部肌肉注射而伤及坐骨神经，导致大腿后肌群和小腿肌群的瘫痪，现在对此已经受到高度重视，从而杜绝了此事故的发生。其次是腓总神经与腓骨颈的解剖关系，因此，腓骨颈骨折通常累及腓总神经，导致小腿外侧肌群和前肌群的瘫痪，表现为足底外翻无力或不能。(2)阴部神经也是经梨状肌下孔出骨盆，之后再经坐骨小孔至坐骨肛门窝，沿窝的外侧壁向前走行，