妇产科腹腔镜下广泛全子宫切除术护理技术要点解答

妇产科腹腔镜下广泛全子宫切除术护理技术要点解

答一、手术适应证与禁忌证(一)手术适应证手术适应证包括所患疾病是否有手术指征、患者是否具备适合于该手术的生理状态，以及术者有没有腹腔镜下子宫广泛切除术的能力。(l)Ia2期：子宫颈鳞状上皮癌伴脉管浸润、癌灶融合、多发或细胞分化不良者。年轻患者可保留单侧或双侧卵巢功能。(2)lb〜Ha期：年轻患者可保留单侧或双侧卵巢功能。(3)11b期：自愿要求手术者，宜在术前行辅助化疗或放疗后手术。假如放疗有利于患者，应说服患者选择放疗。(4)患者无严重的内、外科合并症，需根据全身情况能否耐受手术而定，肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。(5)术者具有腹腔镜下子宫广泛切除的技巧经验。(二)手术禁忌证手术禁忌证是指所患疾病已失去手术时机或手术指征，以及患者不具备适合于该种手术的生理状态。因此并非所有的1b〜Ha子宫颈癌患者都适宜做腹腔镜下广泛全子宫切除术。）腹腔镜下探查穿刺成功后，分别插入操作钳。通过摆动子宫体，腹腔镜下详细检查盆、腹腔，明确子宫、双侧附件的情况，子宫撕骨韧带有无缩短、盆腔有无充血、粘连，再探查横膈、肝、胃、肠管、大网膜等，如有粘连应先分离，如有可疑转移之处，镜下活检送冷冻切片检查。（五）处理附件.保留附件子宫颈鳞状上皮癌患者年龄＜45岁、I期和高分化的IB1期可以保留单侧或双侧卵巢。过去保留附件时，基本都把输卵管切除，只留卵巢。其实，子宫动脉分出的输卵管支和卵巢支，与卵巢动脉分支相互吻合。卵巢的血供可分为两部分,一部分来源于卵巢动脉，另一部分来源于子宫动脉的分支一卵巢支，两部分动脉在输卵管下方的阔韧带两层间构成吻合弓，从血管弓发出许多小支分布于卵巢、输卵管及子宫壁。因此，如果保留卵巢，最好同时保留输卵管，利于卵巢血液供应。子宫颈癌都需要进行盆腔淋巴结清除，为了保证术后卵巢的正常功能，不要同时剪开阔韧带前、后叶，避免术中对卵巢血管的损伤，减少术后由于组织粘连影响卵巢血液供应。最好采用只剪开阔韧带前叶，保留阔韧带后叶完整的方法。操作时，通过举宫杯将子宫摆向盆腔左前方，左手钳夹右侧卵巢门组织并向左上方牵拉，伸展右侧骨盆漏斗韧带，助手钳夹并提起右侧腰大肌前腹膜，用超声刀剪开右侧阔韧带前叶，延长腹膜切口至腹主动脉前，显露右侧输尿管。剪开侧腹膜至右侧圆韧带下方，暴露右侧腹股沟下方脂肪组织。靠近骨盆钳夹、提起右侧圆韧带，沿着右侧圆韧带的下方剪开输卵管系膜层，直到靠近宫角。切断输卵管峡部及卵巢固有韧带可以在盆腔淋巴结清扫结束前，也可以在盆腔淋巴结清扫后。.切除附件年龄三45岁、低分化或子宫颈腺癌，建议同时双侧附件切除（术前必须要患者及家属同时签名“要求切除附件。一般都是高位切断骨盆漏斗韧带。按前述方法剪开阔韧带前、后叶，内则至子宫能骨韧带外侧缘，剪开后腹膜至骼总动脉水平上30mm,充分游离卵巢血管。过去，切断漏斗韧带采用镜下结扎血管、或用钛夹钳夹血管后再用超声刀、PK刀或剪刀切断，采用镜下结扎血管费时，钛夹钳夹后留下遗物反应，这两种方法都不太理想，建议采用双极钳电凝后切断。操作时，把卵巢血管完全游离，看清输尿管解剖位置，把输尿管从血管旁分离，用无损伤钳（或弯分离钳）靠近骼总血管水平钳夹卵巢血管（防止电凝时热传导损伤输尿管），在钳的上方双极钳电凝后切断，也可以用闭合器直接离断卵巢血管。（六）剪开膀胱腹膜反折可以在盆腔淋巴结清除结束前或结束后进行。如果术者站在患者左侧，则先从切断左侧圆韧带开始。助手通过举宫杯将子宫体往前上推并摆向右侧，显露左侧圆韧带，靠近左侧盆壁用超声刀或血管闭合器将其切断，并沿着左侧圆韧带断端边缘，向前逐步剪开膀胱腹膜反折。而助手则通过举宫杯将子宫体慢慢摆向左侧，术者用分离钳钳夹并提起腹膜反折，靠近膀胱剪开腹膜反折直至对侧圆韧带边缘，同时靠近右侧盆壁切断右侧圆韧带。如果患者年轻，需要同时进行阴道延长者，最好靠近腹膜与子宫体连接处剪开腹膜反折，圆韧带也不能切除过多，利于施行阴道延长术。（七）分离膀胱宫颈间隙目的是推开膀胱，暴露膀胱宫颈韧带。正常情况下，膀胱宫颈间隙比较疏松，容易分离。助手用分离钳钳夹并提起已分离的膀胱腹膜反折，术者一手握双极电凝钳，一手握超声刀或吸管，钝、锐性分离膀胱与宫颈间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下40nmi,完全显露膀胱宫颈间隙及膀胱阴道间隙。再向两侧阴道旁分离时就进入阴道旁间隙，此处分布着阴道旁静脉丛，但必须分离阴道旁间隙，才能切除阴道旁组织。分离阴道旁间隙时极容易损伤该处静脉丛引起出血,而静脉丛的下方就是输尿管，止血时如果操作不当，就会导致输尿管热损伤。操作时，当遇到阴道旁静脉丛损伤出血时,切不可用止血钳盲目用力压迫出血点电凝止血，因为这种止血方法极容易引起输尿管热损伤。如果是左侧阴道旁间隙出血，建议助手向上推子宫体并摆向右侧，术者可以用左手握吸引管吸出血液，看清出血点，右手用双极钳定点、快速电凝止血。同样，如果是右侧阴道旁间隙出血，建议助手向上推子宫体并摆向左侧，再按上述方法止血。此种操作方法,当可避免输尿管热损伤。（八）离断子宫血管目的是游离宫旁段输尿管。这是子宫广泛切除术重要的步骤之一，也是最容易损伤输尿管的部位。子宫动脉由骼内动脉发出，有不同的类型，大多数子宫动脉发出后与骼内动脉伴行约20〜30mll1,然后沿盆底侧壁向内下方行走，进入阔韧带，跨过输尿管的前方，接近子宫颈处发出阴道支至阴道,其本干沿子宫侧缘上行至子宫底，与卵巢动脉吻合。子宫静脉是骼内静脉的脏支，其位置稍低于子宫动脉，变异较多，大多并非与子宫动脉伴行，有时与子宫动脉紧贴在一起，有时跨过输尿管，有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合，组成子宫阴道静脉丛，与直肠丛、阴道丛、膀胱丛等互相联络，是比较容易出血的地方。腹腔镜下离断子宫动脉时，如果静脉伴行，离断时一并结扎，几乎无出血，如相距较远，极易损伤静脉，引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时，容易损伤该静脉，在利用电凝

止血时就容易导致输尿管热损伤。腹腔镜下处理子宫血管时可以从子宫动脉的起始部用超声刀剥离其周围的结缔组织,游离子宫动脉，用电凝、切断的方法离断子宫动脉，再分离宫旁的结缔组织,宫旁的结缔组织,宫旁的结缔组织,暴露并结扎子宫静脉,如此,出血极少,宫旁的结缔组织,暴露并结扎子宫静脉,如此,出血极少,视野清晰，就可以避免损伤输尿管。以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。其实，在腹腔镜下子宫广泛切除时，没有必要进行打血管隧道，而是直接从子宫动脉的起始部离断，子宫动脉离断后，钳起断端，分离输尿管上方结缔组织,暴露膀胱宫颈韧带输尿管入口（输尿管韧带隧道），这种处理方法快捷、简单，对减少出血、预防输尿管损伤更为安全。离输尿管上方结缔组织,暴露膀胱宫颈韧带输尿管入口（输.处理左侧子宫血管提起左侧骼内动脉末端，寻找左侧输尿管与子宫动脉的解剖关系，清除血管周围的组织，拨开子宫动脉下方输尿管,显露并提起左侧子宫动脉，双极钳电凝后切断。提起左侧子宫动脉断端，分离左侧输尿管旁组织，切断左侧输尿管上方及旁侧的组织，将左侧输尿管从子宫动脉上分离，显露左侧输尿管“隧道”入口。.处理右侧子宫血管提起右侧骼内动脉末端，分离、清除右侧宫旁组织，显露右侧子宫血管，钳夹、提起右侧子宫动脉，靠近骼内动脉电凝后切断。提起血管断端并拉向宫体方向，显露并游离右侧子宫动脉旁、输尿管上方的分支，电凝后切断，并将右侧输尿管从子宫动脉上分离，显露右侧输尿管“隧道”入口。（九）分离膀胱宫颈韧带前叶目的是游离壁段输尿管。这是腹腔镜下子宫广泛切除术的关键步骤，也是最容易损伤输尿管部位。壁段输尿管长15〜20mm,是输尿管进入膀胱前的最末一段，周围有一层比较厚的纤维组织包绕，是从盆筋膜腱弓前伸向膀胱后外侧壁的结缔组织束，有固定膀胱基底部的作用，其实就是膀胱宫颈韧带，该段输尿管就包埋于宫颈膀胱韧带浅（前）层和深（后）层组织内的间隙，其前、后壁均有阴道静脉丛穿行。输尿管在越过骼血管后贴附盆侧壁下行，经子宫能骨韧带外、后侧缘，距子宫颈15〜20mm进入几乎全由大部分静脉丛围成的血管“隧道”内。其上方有子宫动脉和静脉掩盖，前方紧贴膀胱，形成隧道，下方有子宫深静脉和阴道静脉，外侧是子宫浅静脉的吻合支，内侧为子宫阴道静脉丛，内侧构成膀胱阴道间隙的侧界，韧带、血管与输尿管外鞘面也隔以疏松结缔组织，输尿管穿过静脉隧道后，随即进入膀胱宫颈韧带，即韧带"隧道”，是输尿管进入膀胱前的最后一段。输尿管的血供来自肾动脉、卵巢血管、腹主动脉、骼总动脉、骼内动脉、子宫动脉、膀胱上动脉与膀胱下动脉等动脉的多条分支。进入输尿管的分支主要是从其内侧与外侧进入，前、后方进入少。这些小分支血管到达输尿管后有长支与短支两种，分支再分为上行支与下行支，并与近端、远端输尿管动脉分支相吻合呈数条管状纵行或蔓状、丛状分布于输尿管鞘膜中。手术损伤其任何部位的鞘膜，都有可能破坏纵行血供，而发生局部缺血、坏死致输尿管瘦。故分离输尿管时，应特别注意保护输尿管鞘膜上的血管。腹腔镜下子宫广泛切除游离壁段输尿管时，首先要分离输尿管进入膀胱宫颈韧带前的结缔组织，暴露输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两侧的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通分离膀胱宫颈韧带，用双极电凝膀胱宫颈韧带前叶后再切断，游离壁段输尿管，将膀胱游离于宫颈外口240nini,才能暴露膀胱旁窝，显露膀胱侧韧带。尽管该部位操作技术比较高，也是最容易损伤输尿管的部位，但只要注重操作细节、尽量减少血管损伤、保护输尿管鞘膜的完整性，就完全可以避免损伤输尿管。.打开左侧膀胱宫颈韧带前叶助手通过举宫杯将子宫体举向右上侧，利用腹腔镜的放大作用，看清漏尿管穿过膀胱子宫颈韧带入口的解剖位置,用吸管清除入口周围的脂肪组织，完全显露左侧膀胱宫颈韧带输尿管入口，术者左手用分离钳钳夹、提起“隧道”入口靠近膀胱的组织，助手则钳夹、提起“隧道”入口靠近宫颈管的组织，术者右手用直角钳尖插入“隧道”入口，通过一张一合向内上方向逐步贯穿分离膀胱宫颈韧带前叶，再用分离钳钳夹已贯穿分离的、输尿管上方两侧的膀胱宫颈韧带前叶，退出直角钳，插入5mm的血管快速闭合器，电凝后切断。离断膀胱宫颈韧带前叶后，偶尔看见其下方有一条没破损的小静脉，这大概是打“隧道”时没有出血的原因。还是用吸管逐一清除小静脉下方、输尿管前方的组织，游离小静脉后用血管闭合器切断。分离膀胱宫颈韧带前叶后，完全游离左侧壁段输尿管。.打开右侧膀胱宫颈韧带前叶将子宫举向左上侧，暴露左侧膀胱宫颈韧带输尿管入口,按上述方法分离右侧膀胱宫颈韧带前叶，完全游离右侧壁段输尿管。目的是进一步游离膀胱、显露主韧带。膀胱侧韧带位于膀胱外侧腹膜下、膀胱侧窝内侧、膀胱旁窝外侧、输尿管下方，起源于膀胱侧顶部，由一束增厚的结缔组织组成，延伸到主韧带，称膀胱侧韧带，有固定膀胱正常解剖位置的作用，左、右各一。只有切断膀胱侧韧带，才能彻底推离膀胱，才能完全显露子宫主韧带。处理膀胱侧韧带都是在分离膀胱宫颈韧带后进行，将膀胱从阴道上段推开，于膀胱侧顶部、阴道旁有一疏松组织，用分离钳将该疏松组织分离，就能找到膀胱旁窝。处理膀胱侧韧带的过程中，只要解剖清晰，损伤输尿管及膀胱的几率非常少。(1)切断左侧膀胱侧韧带：将子宫摆向右侧，术者左手用弯分离钳钳夹脐侧韧带，助手钳夹圆韧带下方的浆肌层,最好用吸管钝性分离脐侧韧带外侧、膀胱内侧的疏松组织，充分显露左侧膀胱侧窝。分离膀胱左侧顶部、输尿管下方的疏松组织，把输尿管拨向内上方，暴露膀胱旁窝，在左侧膀胱侧窝内侧、膀胱旁窝外侧切断左侧膀胱侧韧带。由于膀胱侧韧带内含有血管，最好用双极钳电凝后再用超声刀切断，也可以直接用血管闭合器切断。(2)切断右侧膀胱侧韧带：将子宫摆向左侧，按上述方法分离右侧膀胱侧窝及膀胱旁窝，直接用血管闭合器在右侧膀胱侧窝内上方、膀胱旁窝外侧切断右侧膀胱侧韧带。(+)分离直肠阴道反折目的是把直肠推离阴道上段，利于切除30nlm的阴道上段。助手通过举宫杯把子宫体推向前上方，充分暴露子宫直肠反折腹膜。用5111nl弯头超声刀从左侧子宫舐骨韧带内则、直肠旁剪开腹膜，一直延伸到宫颈后下方，并沿着直肠阴道反折剪开腹膜，直到右侧子宫舐骨韧带内则、直肠旁腹膜。助手钳夹、提起剪开的直肠反折腹膜，术者最好用吸管钝性分离直肠阴道间隙，把直肠从阴道后壁推开，游离阴道后壁上段约40nmi,同时显露双侧直肠侧韧带的内侧缘。由于直肠阴道反折内有阴道直肠静脉丛，分离时容易出血，术者应该一手握吸引管、另一手握双极电凝钳，吸净创面出血，看清出血点，定点电凝止血，保持术野清晰。（十一）切断直肠侧韧带目的是进一步把直肠从盆侧壁分离。直肠侧韧带位于直肠阴道间隙外侧、直肠旁窝内上方，在直肠外则由一束增厚的结缔组织组成，延伸到子宫能骨韧带上方，有固定直肠作用，左、右各一。只有切断直肠侧韧带，才能推开直肠，完全显露子宫能骨韧带内侧面。.切断左侧直肠侧韧带分离直肠阴道间隙、推开直肠后，剪开左侧直肠外侧腹膜，分离子宫撕骨韧带内侧、直肠外侧旁的疏松组织，打开左侧直肠旁间隙，在直肠阴道间隙左下方侧与左侧直肠旁窝上方之间显露左侧直肠侧韧带，用超声刀靠近阴道左后侧壁切断左侧直肠侧韧带。.切断右侧直肠侧韧带按上述方法打开右侧直肠旁窝，显露右侧直肠侧韧带，用超声刀在直肠阴道间隙右下方与右侧直肠旁窝上方之间，靠近子宫能骨韧带内下方切断右侧直肠侧韧带。（十二）切断子宫麟骨韧带子宫能骨韧带起自子宫颈的后上方，经过直肠外侧到达第2、3撕椎前面的筋膜，固定于能骨前面，长40〜50mm,位于直肠侧窝与直肠旁窝之间，由一束致密的结缔组织组成,.手术主要禁忌证(1)子宫颈癌Hb期以上。(2)严重的心、肺系统疾病及其他内科疾病。(3)不能胜任麻醉者。(4)年龄＞75岁伴有体质虚弱者。(5)合并急性弥漫性腹膜炎。(6)术者无腹腔镜下广泛全子宫切除的经验。.手术相对禁忌证(1)既往腹部反复手术史或感染性肠道疾病或腹壁穿刺点部位有肠曲粘连，术时肠损伤的危险性增加。(2)过度肥胖或消瘦者，易发生穿刺性脏器损伤。(3)合并腹腔内巨大肿块。(4)器官移位或扩大。如肾脏、脾脏增大及胃下垂者，易发生穿刺性脏器损伤。二、术前准备腹腔镜下子宫广泛切除是比较大的手术，其切除范围广、涉及的器官多、手术时间长、并发症风险高。因此，无论患者、家属，或手术组，都必须做好术前的充分准备，保证手术成功、安全。(一)患者的准备1.患者及家属心理准备被后腹膜覆盖，左、右各一。子宫能骨韧带的内上侧有输尿管穿过，内下侧是直肠旁窝，外侧是直肠侧窝，两侧子宫撕骨韧带的后下方是直肠腹膜反折。腹腔镜下切除230mm的子宫能骨韧带时，必须先剪开阴道直肠腹膜反折，推开直肠，用弯分离钳插入直肠外侧，向内、外分离就直肠旁窝，同时分离直肠侧窝，靠近能骨就可以切除230mni的子宫就骨韧带。.切断左侧子宫撕骨韧带将子宫体上推并摆向右侧，用无损伤钳将直肠向内侧拨开，助手可将输尿管向外侧推开，充分显露左侧子宫撕骨韧带，用超声刀在能骨前方切断左侧子宫能骨韧带。.切断右侧子宫能骨韧带将子宫体上推并摆向左侧，用无损伤钳拨开直肠及将输尿管，充分显露右侧子宫能骨韧带，用超声刀在撕骨前方切断右侧子宫能骨韧带。（十三）处理子宫主韧带子宫主韧带又称宫颈横韧带，位于膀胱侧窝与直肠侧窝之间，左、右各一，位于阔韧带深部，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，止于骨盆侧壁，由连接于盆筋膜腱弓、子宫颈与阴道上端之间的结缔组织构成，是防止子宫下垂的主要结构。子宫主韧带内有子宫动脉、阴道动脉、阴道静脉丛及其神经等组织，输尿管在其前方20mni通过。处理子宫主韧带，关键是分离膀胱侧窝及直肠侧窝。腹腔镜下分离膀胱侧窝时，从闭锁的骼内动脉（脐侧韧带）内侧，用弯分离钳向主韧带方向插入，即可进入膀胱侧窝。同时用弯分离钳插入子宫舐骨韧带外侧，向内、外分离就可以暴露直肠侧窝，把输尿管拨向内侧，靠近盆壁就可以切断230mni的子宫主韧带。.切断左侧子宫主韧带左侧子宫主韧带位于左侧膀胱侧窝内侧、直肠侧窝外侧O助手将子宫体上推并摆向右前方，拨开左侧输尿管，显露左侧主韧带，用超声刀贴近盆壁切断左侧主韧带。.切断右侧子宫主韧带右侧子宫主韧带位于右侧膀胱侧窝内侧、直肠侧窝外侧O助手将子宫体上推并摆向左前方，拨开右侧输尿管，显露右侧主韧带，用超声刀贴近盆壁切断右侧主韧带。（十四）处理阴道旁组织离断子宫主韧带、子宫能骨韧带后，阴道上1/3已完全游离，但阴道两旁仍有增厚的组织，必须离断这些增厚组织后再切断阴道上段，就能减少术中出血。.切断左侧阴道旁组织助手将子宫体上推并摆向右前方，用无损伤钳拨开左侧输尿管，完全显露左侧阴道旁组织，用超声刀紧靠阴道将子宫颈外口以下约35mm之左侧阴道旁组织切断。.切断右侧阴道旁组织助手将子宫体上推并摆向左前方，用无损伤钳拨开右侧输尿管，完全显露右侧阴道旁组织，用超声刀紧靠阴道将子宫颈外口以下约35nlm之右侧阴道旁组织切断。（十五）切除阴道上段及取出子宫离断子宫做骨韧带、子宫主韧带及阴道旁等组织后，阴道上段及子宫体已完全游离。腹腔镜下离断阴道上段非常容易，但我们不主张在腹腔镜下操作，因为子宫颈癌的手术指征大部分都是lb〜Ha,而且以外生型为主，如果在腹腔镜下离断阴道上段后再取出子宫体及附属物，有可能会将癌瘤组织遗留盆腔，建议从阴式离断阴道上段。操作时，排空腹腔内气体，退出举宫杯，扩开阴道，钳夹宫颈并将其拉出阴道外口，冲洗宫颈外口组织，用消毒的量尺测量阴道长度,以保证切除足够的阴道上段。离断前可以考虑用纱布包裹宫颈病灶，避免切除时污染创面。距离宫颈外口30则用柳叶刀环形切开阴道黏膜层，切断阴道，取出宫体及阴道上段。如果清除盆腔淋巴结后再广泛切除子宫，则用卵圆钳伸入盆腔，同时钳夹已清除的淋巴结并轻轻拉出。生理盐水彻底冲洗阴道创面后，残端用1号可吸收线连续锁扣式缝合，中间留lOmin的小孔，放入直径5mm引流胶管，外接负压引流管。腹腔内再充气，用大量生理盐水冲洗盆腔，将引流胶管分别置于盆腔两侧的闭孔窝，确信无渗、出血后，退镜并拔出套管针。剖开切除的子宫，肉眼判断病灶的范围及浸润的深度,并做好记录。五、术后护理.术后生命体征的监护用多功能监护仪连续监测患者的脉搏、血压、呼吸、氧饱和度、心电监护，直到手术后患者完全清醒，上述各项稳定。术后第二天复查血液生化、血液常规，如有异常及时纠正。.吸氧术后是否常规吸氧，意见不一。笔者曾对30例子宫颈癌患者术前、后进行血气分析，结果无明显差异。但是腹腔镜子宫广泛切除术由于手术时间相对较长，C02在腹腔内停留时间久，容易弥散进体内造成高碳酸血症，诱发心律失常。因此，建议术后应吸氧至少2小时，最好能用氧饱和度监测仪监护，密切注意氧饱和度变化。.观察尿量及尿管的管理术后留置导尿管，每日消毒导尿管与尿道口接触部2次,每日或隔日更换持续导尿接管及引流袋，7天后改为4小时开放一次，10〜14天后可拔除导尿管，如残余尿＞100mL,应再留置导尿管。拔除导尿管前常规做尿常规检查。.盆腔引流管的管理及注意阴道出血保持引流管通畅。经阴道放置腹膜外引流者，应注意引流液体的数量及颜色，术后24小时将引流管拔出约20〜30mm,如果引流液明显减少，术后第48小时拔除。拔除盆腔引流管后千万要密切注意阴道引流液的量，尽早发现膀胱痿或输尿管痿。.应用抗生素预防感染腹腔镜子宫广泛切除术范围大、而且有阴道操作，因此，术后应该使用抗生素预防感染，密切观察术后感染的发生，除注意体温变化外，观测腹部伤口及阴道残端情况，以及防止肺部感染等并发症。.鼓励早下床活动及随访术后24〜48小时可带尿管下床活动，减少或避免术后下肢静脉炎（栓塞）发生。如果术后2周内拔除尿管能恢复排尿功能，可以出院。出院后定期回院复查，一般半年内每月复查一次，3年内每3个月到半年复查一次，以后每年复查一次。目前依然是谈癌色变，患者及家属都觉得只要能手术,生命就有希望。由于期望值非常高，除了把腹腔镜手术的优点告知外，更重要的是把临床诊断、手术方式、手术范围、估计出现的并发症及手术预后都必须详细告知患者及家属,特别要说明术中损伤输尿管、大血管、神经等重要脏器的可能性，让患者及家属充分了解，并做好记录，同时让家属在手术志愿书上签上“我已清楚医生告知并熟读上述事项，明白手术风险，同意进行腹腔镜下子宫广泛切除术”。如果患者及家属对手术犹豫，应该再次详细解析清楚，直到明白，如果再次解析依然犹豫不决，千万不要急于手术。.患者身体的准备应该严格进行全身体格检查、妇科检查及实验室各种常规检查，凡有异常都必须先处理或请相关科室会诊，绝不应该等到术后才处理。哪怕有轻微的肝肾功能异常、贫血、阴道感染等，都必须先治疗，再安排手术，并向患者及家属汇报，同时详细写好病情记录。如果患者及家属不愿意做术前处理，坚决要求手术，必须签上“拒绝术前治疗，坚决要求手术，愿意承担术中及术后的一切风险”。如此做不是医生推卸责任，而是避免医疗纠纷。.病情估计可以考虑MRI或CT扫描，有条件者建议做Pe-CT检查，以了解宫颈病灶的大小、浸润深度、盆腹腔淋巴结有否增大等，利于术前综合分析、判断。（二）术前准备.备皮常规对腹部、外阴皮肤备皮，特别注意脐部的消毒。由于需要阴道内操作，因此术前要对阴道3天消毒。术前一天禁饮食并常规清洁灌肠。.治疗合并症合并贫血者，先纠正贫血，最好能使血红蛋白》100g/L再考虑手术。有炎症者应治愈后再手术。一般术前不常规采用预防性抗生素，但对有潜在感染危险者应于术前静脉应用抗生素。.口服安眠药一般患者术前都较为紧张，为了保证其休息，睡前可以口服适量安眠药，促进睡眠。（三）手术组准备.术者与患者及家属沟通术者应该亲自向患者及家属交代病情，说明目前诊断的依据、手术的必要性，以及手术可能会出现的并发症。也明确告知目前应用腹腔镜手术的安全性，医生会认真、小心做

好这次手术，使患者及家属既明白这次手术的风险性，更明白这次手术的安全性。.术前讨论腹腔镜下子宫广泛切除术是目前镜下操作难度最大的手术之一，由于手术范围广，并发症相对较多，手术组必须认真进行术前讨论，除了讨论该病的诊断期别，更重要的是制订出合适的手术方案、术中出现并发症的处理预案，以保证手术顺利进行。同时，把各级医师术前讨论的内容详细记录。.手术人员的准备腹腔镜下子宫广泛切除术一般由主刀、第一、第二助手及子宫操纵者组成。术者必须悉盆腔脏器的解剖、特别是宫颈周围的相关解剖，以及各种腹腔镜下操作器械的工作原理及操作方法。同时必须具有IV类腹腔镜手术的操作技巧及经验，最好具备腹式子宫广泛切除的经验。主刀、助手术前都必须重温手术的各个步骤。术组人员（包括器械护士、麻醉师）相对固定更好，因为配合默契，才能保证手术成功。Ui）手术室的准备.手术室基本配套Ui）手术室的准备腹腔镜下子宫广泛切除手术对设备要求相对比较高，最好配有电动调节的臀高、头低位及具有膀胱截石位功能的手术台，由于手术相对比较长，应该配有呼吸末C02监测的麻醉装置。.特殊器械准备腹腔镜下子宫广泛切除手术由于切除范围大、手术时间长，最好配备高清摄像头、自动气腹机、特别需要配备超声刀、双极钳。同时备用直角钳和举宫杯两种器械。直角钳用于打开输尿管隧道，举宫杯用于摆动宫体。直角钳有5mm和10mm两种，临床上主张使用5mm直角钳，因为在子宫颈癌根治性手术时进境孔采用10mm,其余的操作孔都是5mm,如果采用10mm直角钳，其中的一个操作孔将变为10mm,尽管也是很少，但毕竟增加了患者的创伤。三、腹腔镜下子宫广泛切除手术范围根治性（广泛）子宫切除是子宫颈癌手术治疗的主要步骤之一，所谓的子宫广泛切除其实就是切除＞30mm的子宫主韧带、子宫能骨韧带及阴道上段，关键是分离宫颈管周围组织。正常情况下，宫颈管长约40mm、宽约25〜30nra,在这狭小的组织里，埋藏了人体内最重要的器官，前面附有膀胱,后面粘有直肠，都与腹膜反折相连；宫颈管通过横韧带（子宫主韧带）将子宫固定于盆腔中央；宫颈管外20mm、横韧带的上方有输尿管穿过，输尿管上方有子宫血管经过，宫颈管外下方有阴道静脉。要想手术达到广泛切除范围，又不损伤上述脏器，就必须按步分离膀胱宫颈间隙及直肠阴道间隙、处理子宫血管、游离壁段输尿管；就必须显露膀胱侧窝、膀胱旁窝、直肠侧窝及直肠旁窝，才能使子宫主韧带、子宫能骨韧带及阴道上段充分游离，并根据病变范围切除＞30nim的子宫主韧带、子宫能骨韧带，阴道必须切除上1/3〜1/2（癌灶外30nlm）。腹腔镜下子宫广泛切除的手术范围已经定型,但操作顺序和技巧每位手术者都有自己的体会和感受。四、手术方法与步骤（一）麻醉与体位.麻醉选择由于手术范围广、时间长，建议气管插管全身麻醉。由于需要CO2做气腹，建议采用具有呼吸末C02检测功能的自动麻醉机，利于术中监测呼吸末C02,保证手术顺利。.体位选择腹腔镜下子宫广泛切除术需要通过阴道上举宫器，用于摆动子宫，原则上采