2022年医学专题-呼吸监护(08-10)

机械通气患者的监护解放军总医院南楼(nánlóu)呼吸科

俞森洋第一页，共一百零四页。监护(jiānhù)项目患者的床旁检测和临床评价胸部X线检查(jiǎnchá)动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测呼吸机上的其他监测指标PEEPiP-V曲线波形和环的监测第二页，共一百零四页。机械(jīxiè)通气时呼吸监护的目的（1）初始监测:可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用(yìngyòng)呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标；第三页，共一百零四页。

（2）机械通气过程中的监测:检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止(zhōngzhǐ)治疗计划；（3）撤机时的监测:预测撤机成功的可能性。机械通气(tōngqì)时呼吸监护的目的第四页，共一百零四页。呼吸监护(jiānhù)项目第五页，共一百零四页。动脉血气分析(fēnxī)脉搏血氧饱和度连续监测经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测

通常情况(qíngkuàng)下的呼吸功能监测临床观察胸部X线检查血气监测第六页，共一百零四页。机械通气(tōngqì)时的呼吸功能监测呼出气量、终末潮气CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量；通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量（QS/QT）吸入氧浓度、气道温度和湿度(shīdù)、肺泡氧分压（PAO2）第七页，共一百零四页。撤机时的呼吸(hūxī)功能监测

呼吸肌功能：最大吸气压力(yālì)通气需要：自主呼吸频率、每分通气量（VE）、VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量

氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流

第八页，共一百零四页。床旁检测和临床(línchuánɡ)评价

呼吸频率；呼吸方式；有无呼吸窘迫；气道是否通畅；能否有力咳痰；有无紫绀(zǐɡàn)、神志意识的改变等。观察(guānchá)项目第九页，共一百零四页。可引起心动过速的情况可引起心动过缓的情况低氧血症低血容量疼痛焦虑和紧张发热药物影响（如肾上腺素，阿托品等）心肌缺血或心肌梗死气管吸引导致缺氧冠脉血流减少房室传导阻滞窦房结功能异常低体温药物反应（如吗啡等）影响心率的临床(línchuánɡ)情况生命(shēngmìng)体征-心率第十页，共一百零四页。可引起高血压的情况可引起低血压的情况液体过度负荷紧张焦虑疼痛充血性心力衰竭心脏血管疾病红细胞增多症（血液粘滞度增加）过大潮气量或过高气道压过高的PEEP（内源性或外源性）绝对低血容量（如失血、脱水等）相对低血容量（如感染性休克）泵衰竭影响血压的临床(línchuánɡ)情况生命(shēngmìng)体征–血压第十一页，共一百零四页。正常(zhèngcháng)频率：10~16次/分；呼吸频率增加（呼吸急促）：低通气或低氧血症；频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等；呼吸频率>30次/分，通常表明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。生命体征–呼吸(hūxī)频率第十二页，共一百零四页。

危重患者的体温(tǐwēn)可用体温(tǐwēn)表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温(tǐwēn)。生命(shēngmìng)体征–体温第十三页，共一百零四页。可引起高体温的情况可引起低体温的情况感染组织坏死白血病代谢率增加中枢神经系统问题代谢功能紊乱药物和毒素作用冠脉搭桥术后颅脑损伤影响体温(tǐwēn)的临床情况生命(shēngmìng)体征–体温第十四页，共一百零四页。胸部(xiōnɡbù)的物理检查——胸部呼吸动度观察每次吸气(xīqì)时胸部扩张的幅度（动度），两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律；呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸；若胸腹运动不同步（矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基础病理改变。

第十五页，共一百零四页。医生在评价患者/呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音；若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为(rènwéi)是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。胸部(xiōnɡbù)的物理检查——听诊第十六页，共一百零四页。呼吸音相关情况呼吸音减低或消失喘鸣音吸气性湿啰音粗大水泡音

气道阻塞、肺不张、主支气管插管、胸腔积液、气胸气道狭窄肺实变、心力衰竭分泌物过多、肺水肿异常(yìcháng)呼吸音及其相关情况第十七页，共一百零四页。胸部(xiōnɡbù)X线检查可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；肺部病变迅速发展(fāzhǎn)变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。第十八页，共一百零四页。各种(ɡèzhǒnɡ)置入导管的评估

气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4cm处。中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方(shànɡfānɡ)位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；肺动脉（Swan-Ganz）导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；第十九页，共一百零四页。胸部引流导管：以排出(páichū)胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：各种(ɡèzhǒnɡ)置入导管的评估

第二十页，共一百零四页。气管插管位置过深，已达气管隆突水平(shuǐpíng)，部分阻塞左主支气管

第二十一页，共一百零四页。

上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示(tíshì)右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张第二十二页，共一百零四页。同一患者(huànzhě)，抽胸水数次，11天后经胃管注入泛影葡胺床边胸片示造影剂进入胸腔，部分包裹。右上肺膨胀不全并实变，右上少量气胸。尸检证实食道穿孔第二十三页，共一百零四页。急性(jíxìng)左心功能衰竭，肺水肿。胸部床边后前位片示双肺大片肺泡实变影，以肺门为中心向周边肺野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清第二十四页，共一百零四页。急性左心功能衰竭，肺水肿（单侧为主）胸部床边后前位片示右肺以肺门为中心肺泡实变影，其内可见(kějiàn)支气管充气征，左肺则表现为肺门模糊，支气管壁增厚，克氏B线，为间质性肺水肿表现第二十五页，共一百零四页。

急性(jíxìng)成人呼吸窘迫综合征床边前后位胸片示双肺广泛分布的的小斑片影，斑片影有融合第二十六页，共一百零四页。

急性呼吸(hūxī)窘迫综合征，发病第四天。胸部CT扫描示双侧肺泡实变主要分布于肺的下垂区域，即两肺野的后部。第二十七页，共一百零四页。男，85岁，因糖尿病，冠心病入院。住院期间发生两肺感染，痰培养有绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)生长。床边胸片示双侧中下肺野大片实变影伴有纤维条索样和网状间质性病变，两心缘清楚，提示病变位于下叶第二十八页，共一百零四页。手术麻醉后，呕吐物误吸致吸入性肺炎。胸部床边前后(qiánhòu)位片示双肺门周围片状实变影，以右肺为重。第二十九页，共一百零四页。左图拍摄15天后(tiānhòu)，两个圆形病灶内出现新月状空洞——空气半月征。多次痰培养曲霉菌为阳性。第三十页，共一百零四页。左上肺癌左上肺叶切除术后，左下肺不张，前后位床边胸片示左肺野密度增高，胃肠气体影上提，提示横膈明显(míngxiǎn)抬高第三十一页，共一百零四页。胃急诊手术(shǒushù)后，右上肺不张，右水平叶裂上移，右上肺体积缩小，密度增高第三十二页，共一百零四页。

肺栓塞（Hampton块影）。患者，女，56岁。患有深静脉血栓A.胸部正位片示右下肺胸膜(xiōngmó)下楔形块状阴影，伴有空洞。第三十三页，共一百零四页。

胸部CT示以胸膜为基底右下肺肿块，边缘清楚，伴有空洞，由中叶肺动脉供血（白箭头(jiàntóu)），同侧可见胸腔积液（黑箭头(jiàntóu)）第三十四页，共一百零四页。气体交换和呼吸气量(qìliàng)的监测

第三十五页，共一百零四页。动脉血气分析(fēnxī)

对于了解危重患者的氧合和通气状况，有无酸碱失衡，指导治疗具有重要价值。新式的血气测定仪均可自动校正和具有良好的内部质控，操作简便，测定结果准确，有的还能同时测出血钾、钠、氯等，为临床抢救提供很大方便，是ICU十分常用(chánɡyònɡ)的检测指标。

第三十六页，共一百零四页。局部的皮肤色素、角质层厚度、胆红质增高(zēnggāo)可影响测定结果，血流灌注不良时测定值偏低；血中碳氧血红蛋白增高时（见于一氧化碳中毒），SpO2测出值比SaO2偏高；血中存在正铁血红蛋白时，SpO2读数比SaO2或高或低不定。PaO2对SpO2也有轻微影响。校正公式：

PaO2在60~80mmHg时：SpO2＝101.9%×SaO2PaO2<60mmHg时：SpO2＝103.3%×SaO2PaO2>80mmHg时：SpO2＝100.8%×SaO2脉搏(màibó)血氧饱和度连续监测第三十七页，共一百零四页。脉氧计的评价

广泛用于危重病监护和麻醉科；可较准确和敏感(mǐngǎn)反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数，可作24h连续监测；脉氧计显示心率和氧饱和度；脉氧计经验性校正曲线示：在饱和度大于70%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%~5%；SpO2低于70%，脉氧计的准确性是差的；第三十八页，共一百零四页。当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系，脉氧计并不能很好地发现低氧血症；脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正(jiàozhèng)；理想的，SpO2应该定期地与用CO-血氧定量计（动脉血气）同时测定的SaO2进行比较。脉氧计的评价

第三十九页，共一百零四页。第四十页，共一百零四页。

在末梢循环(xúnhuán)良好情况下，PtcO2和PtcCO2可分别反映PaO2和PaCO2的动态变化，两者的相关性较好。相关关系为：

PaO2（mmHg）＝PtcO2/0.9PaCO2（mmHg）＝PtcCO2/1.55经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测(jiāncè)第四十一页，共一百零四页。

由于测定结果受多种因素影响，测定值不够稳定，测定时需预热，校正的时间较长，电极在某个部位留置过长（>4h）时，局部皮肤(pífū)易灼伤等，故目前尚不将此项方法作为ICU的常规检测指标。

经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测(jiāncè)第四十二页，共一百零四页。

正常值>300，若PaO2/FiO2<300表明可能存在肺损伤(sǔnshāng)或肺氧合障碍。但在FiO2很高时，该指标不准确。PaO2/FiO2肺动脉楔压（PAWP）

正常值5~14mmHg，为反映左室舒张期终末压的指标，是了解左心室功能的确切指标。PAWP>18mmHg，说明左心功能不全。PAWP<18mmHg是诊断急性肺损伤(sǔnshāng)和ARDS的重要条件。第四十三页，共一百零四页。机械(jīxiè)通气时的呼吸功能监测呼出气量、潮气末CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量（QS/QT）吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（PAO2）

第四十四页，共一百零四页。机械(jīxiè)通气时的呼吸功能监测吸入氧浓度监测吸入气的温度和湿度监测目的是检查通气机是否按预置吸氧浓度准确给予，以避免实际吸入氧浓度过低而发生严重低氧血症，或实际吸入氧浓度过高而发生氧中毒。气体加温到32~38℃和饱和湿度；若湿化器内的水耗干，气道温度可升高，湿度下降，故应监测吸入气的温度和湿度，并设报警限，以防气道烧伤。第四十五页，共一百零四页。

CO2浓度测定仪安置于通气机呼气管道内，通过发出的红外光穿透呼出气体达光敏传感器，传感器将感知的红外光强度信息输入电子计算器，计算器按预置(yùzhì)程序和公式迅速算出各项指标并显示于屏幕或绘出CO2波形。机械通气时的呼吸功能监测—呼出气(chūqì)CO2浓度监测测定(cèdìng)原理传感器需清洗校正安置正确，不能进水预热3~4min注意第四十六页，共一百零四页。PETCO2＝大气压×CETCO2%，大气压约750mmHg，故7.5mmHgPETCO2=1%CETCO2正常人PaCO2－PETCO2＝1~3mmHg若（PaCO2－PETCO2）增大，反映(fǎnyìng)通气血流比值失常。机械(jīxiè)通气时的呼吸功能监测—呼出气CO2浓度监测潮气末CO2浓度（endtidalCO2conc,CETCO2）或潮气末CO2分压（endtidalCO2press，PETCO2）第四十七页，共一百零四页。

可指导通气量的调整，避免通气过度或不足VD/VT＝（PaCO2－PETCO2）/PaCO2正常人VD/VT在0.13~0.35间，肺内病变(bìngbiàn)使肺泡通气量减少或使血流灌注受阻等因素，可引起VD/VT值升高一般认为（PaCO2－PETCO2）最小时的PEEP为最佳PEEPPETCO2反映循环功能的改变：在休克，心衰或肺栓塞时，PETCO2急剧下降，PaCO2可升高，而致（PaCO2－PETCO2）增大机械通气时的呼吸功能监测(jiāncè)—呼出气CO2浓度监测临床(línchuánɡ)应用第四十八页，共一百零四页。机械通气(tōngqì)时的呼吸功能监测—呼出气CO2浓度监测CO2每分钟产量（CO2minprod）指患者每分钟呼出CO2量，为全身代谢指标，在寒战、发热、疼痛、紧张、手术前后等代谢增加时，数分钟内即可见CO2产量增加；麻醉时CO2产量降低无效潮气量（ineffecttidalvolume）又称为死腔通气量。正常值：100~160ml，数值低可能为管道漏气有效潮气量（effecttidalvolume）参与肺内气体交换的气量。无效潮气量＋有效潮气量＝潮气量。根据有效潮气量来调整通气机比根据潮气量更有意义第四十九页，共一百零四页。机械通气(tōngqì)时的呼吸功能监测—呼出气CO2浓度监测有效通气量（effectivevolume）又称肺泡通气量有效通气量=有效潮气量×呼吸频率潮气CO2产量（CO2tidalproduction）为每次呼气所呼出的CO2量，是呼出气量和呼出气CO2浓度的乘积。当改变通气方式、吸气时间、暂停时间时，根据潮气CO2产量和有效潮气量的数个呼吸的平均数改变来比较通气的有效性第五十页，共一百零四页。机械通气时的呼吸功能监测(jiāncè)—机械力学监测峰压力（peakpressure）正常值9~16cmH2O。机械通气过程中应努力保持峰压<40cmH2O，若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。测定时手按吸气末屏气（inspiratoryhold）钮，才能使测出值准确。平台压（pausepressure）正常值5~13cmH2O。机械通气期间应努力保持平台压<35cmH2O，若高于此值，气压伤的发生率显著增高。第五十一页，共一百零四页。气道峰压：阻力(zǔlì)、顺应性、潮气量、吸气流量、PEEP和PEEPi平台压：顺应性、潮气量、PEEP和PEEPi影响(yǐngxiǎng)峰压、平台压和PEEPi的因素第五十二页，共一百零四页。平均(píngjūn)气道压

平均气道压是扩张肺泡和胸壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张，以及和平均胸内压相关联。平均肺泡压也是用于驱动呼气流的平均压。在肺水肿和肺损伤(sǔnshāng)情况下，平均气道（平均肺泡）压直接与动脉血氧合相关。在接受被动通气的患者，当有理想的回路和恒定流量时，平均气道压大致等于：Paw＝平均吸气Paw（TI/TTOT）＋PEEP（TE/TTOT）。第五十三页，共一百零四页。方法机制增加潮气量增加吸气频率降低吸气流速加用吸气末暂停时间应用减速流量波形加用PEEP由于增加潮气弹性压由于TE减少，产生动态过度充气和auto-PEEP由于增加Ti和减少TE，导致动态过度充气原因同上由于在吸气早期输送较大比例的平均流量由于增加呼气时的气道压增加平均(píngjūn)气道压的方法第五十四页，共一百零四页。正压通气时影响平均(píngjūn)气道压的因素

1.吸气峰压2.总PEEP水平(设置PEEP＋auto-PEEP)3.I/E比值(Ti/TTOT)4.呼吸频率(pínlǜ)5.吸气流量波形第五十五页，共一百零四页。机械通气时的呼吸(hūxī)功能监测—机械力学监测吸气阻力（inspiratoryresistance）表示吸气末肺和气道对吸入气流的阻力。吸气阻力的计算为：（峰压－平台压）/吸气末流量正常值为5~15cmH2O/L/s。呼气阻力（expiratoryresistance）表示呼气时肺和气道的阻力呼气阻力的计算：（平台压－早期呼气压）/早期呼气流量。正常值为：3~12cmH2O/L/s第五十六页，共一百零四页。通气机自动显示的一般(yībān)为肺和胸的静态总顺应性（Cst）

△V潮气量（ml）呼气潮气量Cst＝＝＝△P压力改变（cmH2O）平台压－呼气末肺内压正常值为50~100ml/cmH2OARDS、肺水肿等Cst显著降低。肺气肿则Cst增高。当Cst<25ml/cmH2O时撤机困难。顺应性很低，以后恢复到35~50ml/cmH2O，说明病情好转。机械(jīxiè)通气时的呼吸功能监测—机械力学监测顺应性（compliance）第五十七页，共一百零四页。呼吸肌功能：最大吸气压力通气需要：自主呼吸频率、每分通气量(VE)、VD/VT、气道闭合(bìhé)压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流撤机时的呼吸(hūxī)功能监测第五十八页，共一百零四页。呼吸机上的其他监测(jiāncè)指标Pmini（最低气道压）：一次呼吸周期内最小气道压力。它与PEEP的最大差反映病人(bìngrén)的最大吸气触发能力；VTe（呼出潮气量）：是在呼气相从近端流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人实际吸入的气量；ExpMinVol（呼出分钟通气量）：8次呼吸的平均呼出分钟通气量之值；

Vleak（漏气量）：经过近端流量传感器吸入潮气量和呼出潮气量之差，也是8次呼吸的平均值；第五十九页，共一百零四页。InspFlow（吸气峰流速L/mim）：在压力控制模式中,InspFlow是根据设定压力的大小、Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性、阻力等因素(yīnsù)决定；在容量控制模式中，InspFlow由设定的流速波形、潮气量VT、呼吸频率f决定；呼吸机上的其他(qítā)监测指标第六十页，共一百零四页。ExpFlow（呼气峰流速）：流速降低反映气道阻力(zǔlì)升高，及/或Vi与Vexp对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高）；哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）；比较应用支扩药的疗效，可观察Vin、Vexp的改变及ExpFlow参数有否升高来评估。呼吸机上的其他(qítā)监测指标第六十一页，共一百零四页。Ti（吸气时间）：在每个呼吸周期中由吸气开始到切换(qiēhuàn)呼气所经过的时间。Texp（呼气时间）：在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起到下一呼吸周期的吸气开始之间。I：E（吸呼比）：正常人为1：2～1：1.5之间。有肺疾患者，可根据FRC、C、R等参数设置适当的I：E比。一般情况下，COPD病人设置较低的I：E，ARDS病人用较高的I：E。呼吸机上的其他(qítā)监测指标第六十二页，共一百零四页。总呼吸频率（ftotal）：包括(bāokuò)机控指令频率和自主呼吸频率之和。

自主呼吸频率（fspont）：每分钟自主呼吸次数的平均值。在SIMV模式通气时，随着fspont↑应适当降低f机控数。维持ftotal不致过高而造成MV偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸机依赖。

呼吸机上的其他监测(jiāncè)指标第六十三页，共一百零四页。RCinsp（吸气顺应性阻力常数，又称吸气时间常数）：反映肺泡(fèipào)被充满气体所需的时间。如果吸气时间小于2倍RCinsp，则呼吸机提供的压力和肺泡(fèipào)压力之间不平衡，未能达到肺泡(fèipào)的充分充盈。呼吸机上的其他(qítā)监测指标第六十四页，共一百零四页。RCexp（呼气顺应性阻力常数，又称呼气时间常数(shíjiānchánɡshù)）：

RCexp的值决定呼气排空肺内气体所需的时间。有以下准则：

呼气时间(shíjiān)肺内气体排空率1RCexp

75～78％

2RCexp

88～92％

3RCexp

95～97％

4RCexp

99％

5RCexp

99.99％

呼吸机上的其他监测(jiāncè)指标第六十五页，共一百零四页。

在机械通气中，可应用RCinsp、RCexp两个监测参数去设置呼吸机的时间参数和了解病人的肺功能(gōngnéng)。ARDS病人以RCinsp确定吸气时间为先决；COPD病人以RCexp确定呼气时间为先决。

呼吸机上的其他监测(jiāncè)指标第六十六页，共一百零四页。一般情况下，I：E、f（呼吸频率(pínlǜ)）、T（呼吸周期）可遵循以下规则：I：E→1.8RCinsp～2.5RCinsp：3～5RCexp（或更大均可）T=ti＋te（ti=吸气时间，te=呼气时间），f＝60TARDS病人的吸气时间甚至可>>2RCinsp，视需要决定。呼吸机上的其他(qítā)监测指标第六十七页，共一百零四页。RSB（浅快呼吸(hūxī)指数RapidShallowBrathing）

RSB=f/VT(1/ml)为频率与潮气量之间的关系：若<100，说明病人的f↓，及每次呼吸所得到的VT↑，预示可成功撤机；若>105，说明病人为浅快、死腔通气，指示撤机可能失败(shībài)！注：婴幼儿病人不按此规则第六十八页，共一百零四页。P0.1（自主吸气经过0.1秒时病人(bìngrén)的口腔闭合压（cmH20）

病人在吸气刚开始的0.1秒瞬间(shùnjiān)，在口腔中测到的闭合压力，是反映神经中枢对呼吸运动输出能力的反应指标；正常应在3cmH20～4.5cmH20之间；若<3，说明病人还没有达到可以完全自主呼吸的能力；若>5，说明中枢神经可能处于高应激状态，导致呼吸机疲劳，也说明撤机还未到时候。

第六十九页，共一百零四页。附加呼吸(hūxī)做功（WOBimp，WorkofBreathingimpusedJ/L）

WOBimp指病人在自主呼吸时，克服呼吸机送气阀、呼吸回路、湿化器、气管插管等阻力附加所做的功；伽利略呼吸机WOBimp的正常值约在0.4～0.7J/L；若>0.75J/L则说明呼吸肌疲劳，做功过(ɡōnɡɡuò)大，此时可调节增加Ps；若﹤0.3J/L则说明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸机附加的阻力，此时观察一下触发灵敏度是否处于较灵敏水平。

第七十页，共一百零四页。

内生呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure，PEEPi）是指在没有用通气机预设PEEP的情况下，肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压。无论什么时候，只要呼气时间短于肺内气体(qìtǐ)排空（则恢复到正常的功能残气位）实际所需时间时就会产生PEEPi。PEEPi第七十一页，共一百零四页。

动态肺过度(guòdù)充气（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，使增加的FRC高于整个呼吸系统的弹力平衡容量，则EELV>Vr。

PEEPi是DPH的必然结果，反映了呼气末弹性回缩压的存在。PEEPi的存在并不必然意味着DPH或气体陷闭。PEEPi第七十二页，共一百零四页。临床上产生(chǎnshēng)DPH的原因气流阻力增加（和呼气流速受限）呼气时间(shíjiān)缩短吸气后吸气肌的兴奋性增高第七十三页，共一百零四页。PEEPi伴有DPH但没有(méiyǒu)气流限制+PEEPi种类(zhǒnglèi)PEEPi伴有DPH和气流(qìliú)受限PEEPi不伴有DPH151515++第七十四页，共一百零四页。PEEPi发生的机制不同，外加低水平PEEP引起(yǐnqǐ)不同后果PEEPi和DPH由呼气流量限制引起PEEPi和DPH由绝对的(即狭窄的气管插管)或相对的(即高每分通气量)呼气时间不足引起,增加呼气阻抗PEEPi不伴有DPH,由腹肌的呼气时收缩引起外加PEEP<PEEPi，可减轻呼吸肌负荷而不会加重DPH外加PEEP<PEEPi,可减轻呼吸肌负荷但会加重DPH外加PEEP<PEEPi,可减轻呼吸肌负荷但会加重DPH第七十五页，共一百零四页。

产生(chǎnshēng)DPH和PEEPi的因素注：Ti/TTOT吸气时间(shíjiān)与呼吸周期总时间(shíjiān)之比内部因素外部因素呼吸力学气流阻力呼气流受限呼吸系统的顺应性呼吸方式呼吸频率Ti/TTOT潮气量添加气流阻力小管径的气管插管通气机的管道和装置通气机设置的条件频率吸呼气时比通气量吸气末暂停时间第七十六页，共一百零四页。PEEPi的临床意义控制通气时PEEPi的影响辅助通气和撤机时PEEPi的影响影响回心血量和心脏的充盈，心输出量减少呼吸功消耗增加肺泡压增高，气压伤的危险性增加容量预置型通气时,PEEPi的存在使气道峰压和平台压增高,但潮气量不变导致肺顺应性计算的错误压力预置型通气时维持峰压不变，但减少潮气量第七十七页，共一百零四页。PEEPi的测定(cèdìng)以下症状和体征提示PEEPi的存在：(1)胸围增大(2)通气效果下降(xiàjiàng)(3)休克，心血管功能恶化，肺动脉楔压增高而难以用循环系统功能解释(4)容量预置型通气时气道峰压突然升高(5)压力预置型通气时潮气量突然下降(6)不能用顺应性下降解释的平台压升高第七十八页，共一百零四页。临床上测定(cèdìng)PEEPi的方法：呼气末气道闭合(EEO)阻断器技术描记静态压力(yālì)-容量曲线法连续描记气道开口处压力和流量曲线法(即吸气初压力抵消法或称零流量技术)PEEPi的测定(cèdìng)第七十九页，共一百零四页。EEO法和阻断器技术往往不能成功，食管气囊法能测定胸内压（Ppl）的改变，是自主呼吸患者(huànzhě)唯一可用的方法EEO法测出的PEEPi显著(xiǎnzhù)高于Vi和Pao的同步记录法。评价(píngjià)方法EEO法阻断器技术食管气囊法呼气末气道闭合法（EEO）或气道开口处压力（Pao）和流速（Vi）同步记录法。也可应用阻断器技术或描记静态压力-容量曲线法辅助通气和撤机时控制通气时PEEPi的测定第八十页，共一百零四页。1.呼气(hūqì)末气道闭合法(EEO)

在呼气相最后0.5秒时用手工闭合通气机呼气管，也可在气道口迅速关闭呼气阀来代替。气道闭合1～5秒钟，即可观察到气道压平台。有些通气机不仅能直接从屏幕(píngmù)上显示肺泡压读数（PEEPi值），还可以描绘压力曲线并自动记录，气道压力曲线记录于纸或显示在屏幕(píngmù)上，所测出的PEEPi则为呼气末气道闭合时的平台压和大气压力之差。PEEPi的测定(cèdìng)第八十一页，共一百零四页。通气孔开放(kāifàng)到大气EEO法测定PEEPi的示意图正常通气机压力计无气流严重阻塞，呼气孔闭合严重阻塞，呼气孔开放无气流15151515第八十二页，共一百零四页。EEO法测出的PEEPi=5cmH2O51520135第八十三页，共一百零四页。对PEEPi的处理(chǔlǐ)

低水平的PEEPi(1～3cmH2O)不必给予特殊(tèshū)处理必须给予及时治疗在COPD急性加重或哮喘患者，可以发生严重DPH和高水平PEEPi，因而损害心功能，增加气压伤危险，降低吸气肌收缩效率和异常增加无效呼吸功耗第八十四页，共一百零四页。对PEEPi的处理(chǔlǐ)一、改变通气机参数或装置增加呼气时间减少通气频率减少潮气量二、降低患者的通气需要减少碳水化合物的摄取减小通气死腔治疗焦虑、寒战、疼痛、发热等三、减低呼气阻力用大口径的气管插管或气管内导管经常吸痰，避免气道分泌物潴留应用支气管舒张剂四、加用适当的外源性PEEP（一般少于PEEPi水平）第八十五页，共一百零四页。较常采用的简单方法，是从低水平PEEP（如2~3cmH2O）开始，逐步增加PEEP水平如峰压或平台压（或PEEPi）的增加幅度>所加PEEP数,那么可认为所加PEEP已超过临界压(Pcrit),势必加重肺动态过度充气若气道峰压或平台压（或PEEPi）没有增加或增加幅度低于所加PEEP数，那么可以认为，所加PEEP水平是安全的，不会增加呼气末肺容量对PEEPi的处理(chǔlǐ)第八十六页，共一百零四页。P-V曲线(qūxiàn)第八十七页，共一百零四页。P-V曲线(qūxiàn)的生理学意义P-V曲线的初始段顺应性较低，是因为有一定数量(shùliàng)的肺泡处于萎陷状态，随着跨肺压的增加，肺容量逐渐增加，萎陷肺泡逐渐复张以供通气。

P-V曲线的中间段顺应性最好，在此容量范围内时，所有肺泡均是开放的。曲线的高段，顺应性又趋下降，系呼吸系统过度扩张所致，初始段与中间段，中间段与高段的交点分别称为低拐点（LIP）和高拐点（UIP）。第八十八页，共一百零四页。

吸气P-V曲线与呼气P-V曲线比较有明显差别(chābié)，吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。吸气和呼气曲线间这种滞后现象（hysteresis）和未恢复容量最可能是由于膺象（artifacts），随着测定过程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容量降低更趋明显。一般认为：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法测定P-V曲线过程常约为35秒，较为理想。P-V曲线(qūxiàn)的生理学意义第八十九页，共一百零四页。PcmH2OVVPP-V曲线(qūxiàn)的描记方法—大注射器法第九十页，共一百零四页。PcmH2OVVP缺点测定(cèdìng)时需将患者断离通气机，故有发生低氧血症的危险P-V曲线(qūxiàn)的描记方法—大注射器法第九十一页，共一百零四页。VPdeltaPVT0P1P2P3PF呼气(hūqì)闭合吸气(xīqì)闭合PplPEEPiVT=驱动(qūdònɡ)压力(deltaP)tP-V曲线的描记方法—闭合压力法第九十二页，共一百零四页。VPPpl-PEEPiVT0P1P2P3PF呼气闭合吸气闭合PplPEEPiVT缺点(quēdiǎn)绘出所有点需15minP-V曲线的描记方法—闭合(bìhé)压力法第九十三页，共一百零四页。通气机记录的PV环(恒定(héngdìng)流量<10L/min