肺栓塞完整版定稿1课件

肺栓塞急诊抢救室王芳王珍珍李笑笑主要内容定义流行病学特征病因与发病机制临床表现辅助检查鉴别诊断急救与护理个案追溯定义肺栓塞（PulmonaryembolismPE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症（PulmonarythromboembolismPTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。流行病学特征高发病率（常见病，多发病）高病死率（如未及时诊治）高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）高漏诊率、高误诊率病因与发病机制为什么会形成血栓血流停滞血管壁损伤血液高凝病因与发病机制肺栓塞的危险因素年龄与性别心肺疾病肿瘤血栓性静脉炎、静脉曲张创伤手术制动妊娠和避孕药病因与发病机制

（一）血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。病因与发病机制（三）肿瘤在我国为第二位原因，远较国外高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。（四）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。（五）其他少见的病因有长骨骨折所致的脂肪栓塞，意外事故、空气栓塞、寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，基本有四个临床症候群：

急性肺心病、肺梗死、不能解释的呼吸困难、慢性反复性肺血栓栓塞①急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。②肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。肺栓塞的常见症状（3）咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。（4）惊恐：患者忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。（5）咳嗽：多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。（6）晕厥：较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。（8）发热：多为低热，少数患者为38度以上的发热，多由继发肺部感染所致。辅助检查一、体格检查(1)一般检查：常有低热，可持续一周左右，也可发生高热达38.5℃以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的可能。肺栓塞患者呼吸频率增快，≥20次/min即有诊断意义，最高可达40～50次/min。患者可出现发绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。(2)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上抬。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿啰音。也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增强，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查。辅助检查（3）心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如期前收缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动。当存在三尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随吸气增强，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆。也可听到右心性房性奔马律(2和室性奔马律，分别反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞十分重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝脏增大，肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少～中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。辅助检查二、实验室检查1、血气分析肺栓塞时因V/Q比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行进一步的肺栓塞检查。当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比。2、血浆D-二聚体测定D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持较高的敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响。多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的诊断，但≥500μg/L，仅高度提示有血管栓塞的可能，还不足以确诊肺栓塞。辅助检查3、心电图肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。大块肺栓塞和次大块肺栓塞可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。因此需对肺栓塞者进行动态心电图观察。最常见的改变是V1～V2导联的T波倒置和ST段压低。比较有意义的改变是I导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死。5、螺旋CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是肺栓塞确诊的手段之一。辅助检查辅助检查6、磁共振成像(MRI):对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，且患者更易接受，适用于对碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。7、肺动脉造影：为PE诊断的参比方法。其敏感性和特异性均高，为有创性检查，应严格掌握其适应证。治疗肺栓塞的治疗方法支持治疗溶栓血栓切除术抗凝下腔静脉滤器分级弹力袜间断气压装置治疗支持治疗1、一般处理对高度疑诊或确诊肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。对大面积肺栓塞的患者可收入重症监护室，为防止栓子再次脱落，要绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。治疗3、循环支持治疗对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。治疗抗凝治疗抗凝治疗使用的药物为肝素、低分子肝素、法华林等急性肺栓塞时，如无禁忌症，应在进行诊断检查时，即开始抗凝治疗。法华林最好在初始抗凝的当天开始使用。溶栓治疗适应症：为大块肺栓塞和血流动力学损害。溶栓药物：链激酶、尿激rt-PA急救与护理1、休息与活动绝对卧床休息PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗7~10d，以防止发生血栓脱落,引起危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。急救与护理

4、镇静止痛

肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士

应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗

啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作

用。5、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血6、心里护理

给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦

虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗

和护理。急救与护理肺栓塞的预防1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。7另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。个案追溯彭世花女58岁既往史既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认高血压糖尿病、糖尿病等家族遗传史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。现病史患者因胸闷气喘7小时余由120送入我院抢救室，患者7天前有右下肢骨折史，入院时患者神志清楚,大汗、气促13:47患者入抢救室，神志清，瞳孔左=右=3.5mm，光感敏，BP125/90mmHgHR115次/分R19次/分SPO298%。立即予吸氧，监护,保持输液通畅，予半卧位，遵医嘱急查血常规、心肌酶、肌钙蛋白、血凝、血气分析，心电图。14：15BP116/81mmHgHR113次/分R28次/分