麻醉前访视与准备课件

术前访视与麻醉前准备

郑州大学第五附属医院麻醉科杨涛主要内容术前访视与评估麻醉前准备气道评估快速序贯诱导临床麻醉＝安全+无痛苦ASA麻醉前准备基本原则1.复习病历；2.访视并检查患者：a.了解病史、既往麻醉史、药物治疗史；b.评估哪些会影响围术期危险性和管理的身体条件因素；3.获取和/或复习必要的化验检查结果和会诊记录以指导麻醉实践；4.确定合理的术前麻醉药物。责任麻醉医生应确定已经执行上述标准并记录在案。术前探视的基本内容1、复习病历2、探视病人 自我介绍；询问病史；体检； 介绍麻醉；邀请提问3、医护团队内的交流 其他麻醉医师；外科医师； 手术室护士；麻醉护士4、最终决定最终决定1、手术和麻醉时机 按预期进行；延迟进行；取消手术2、麻醉方案 全麻；神经阻滞和区域麻醉；MAC；联合麻醉3、监测 基本常规监测；特殊监测4、其他特殊准备 呼吸道等等病史采集collectionof

patient'shistory总则了解病人日常活动能力：包括每日最大活动量，可以预测围术期预后。对于病人现患疾病和并存病可以从复习病历和与病人交谈中获得。会面时了解病史可减轻病人的焦虑。当没有以往的病历时可询问病人并与内外科医师直接讨论得到补充。

-------《美国麻省手册》病史采集collectionof

patient'shistory三、治疗现患疾病所用的药物，一定要明确其剂量和运用方案。四、变态反应和药物反应史：

1.真正的变态反应：任何药物（通过直接观察、病历记载或病人描述）产生皮肤征象（荨麻疹、发红引起瘙痒）、面部或口腔肿胀、呼吸短促、窒息、喘鸣及血管虚脱考虑为变态反应。（抗生素、鳞鱼及海产品—鱼精蛋白、氟类吸入麻醉药物---恶性高热、局部麻醉药物）病史采集collectionof

patient'shistoryc.开放静脉通路和有创监测的类型及难易。d.麻醉期间的并发症如药物不良反应，血流动力学的不稳定，术后发生心梗、心衰，苏醒和插管时间延长。2.询问以前用麻醉药物的情况，包括：A.常见的主诉：术后恶心呕吐、声音嘶哑等B.从以前的麻醉医生了解麻醉问题得到启发。八、复习各系统检查。急慢性肺疾病、缺血性心脏病、高血压、食管反流性疾病都是可增加麻醉期间并发症发生率和死亡率的常见并存病的例子。简单地复习各系统检查：1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小儿，易使发生肺部并发症；诱导和插管后可出现严重的支气管痉挛；哮喘可能同时伴有气道黏液堵塞、气胸和术后肺炎易感性增加。2.患有不稳定性心绞痛者在麻醉和手术的应激下加重心肌缺血、心室功能障碍和心梗。病史采集collectionof

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patient'shistory3.糖尿病：尤其是自主神经功能紊乱的病人易出现无痛性缺血，自主神经功能的改变会导致胃轻瘫或主动反流或二者兼有。此外，有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成颞颌关节和颈椎关节炎而导致气管插管困难。4.未经治疗的高血压病人麻醉中常常血压不稳，伴有左心室肥大的高血压会导致术后并发症的高发（中风和心梗）。用利尿药物常导致低血容量和电解质失衡，尤其是老年人更易发生。5.有反流症状的食管裂孔疝增加了误吸风险，应采用清醒或RSI快速诱导插管。体格检查physicalexamination总则

体格检查应当全面而有重点，特别注意气道、心、肺和神经系统检查。实施区域麻醉时，应当仔细检查四肢和背部情况。体格检查physicalexamination体格检查应至少包括以下几项：1.生命体征：BP、P、R、T、Paina.身高和体重：是估计药量和确定输液量以及围手术期适当尿量的有用指标。b.应记录双上肢血压，注意其差别（明显差异表明胸主动脉或其重要分支病变）。对怀疑低血容量的病人，应检查体位性体征。体格检查physicalexaminationc.应注意休息时脉率、节律、饱满度。d.观察病人呼吸频率、深度和方式。2.头颈部：术前检查应包括a.注意张口程度，用指宽测量，能否显示咽后壁结构。b.测量甲颏距离c.记录松动牙或残牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意颈椎屈曲、后伸和旋转活动。e.注意气管偏移、颈部包块。化验检查血常规、凝血功能检查、传染病检查肝功、肾功检查、电解质ECG、X-ray超声学检查ECG检查--------心律失常病例患者，女性，74岁，因左髋关节骨折需行切开复位内固定术。现病史：几天前曾两次感到头晕，今天摔到。患者只记得站在盥洗室刷牙以及醒来后躺在地上感到髋部疼痛。术前ECG显示：窦性心律，PR间期延长及右束支传导阻值（RBBB）。1.此患者病情有何特点？2.如何评价此患者手术风险？3.如何进行下一步处理？是否可以安排近日内手术？缓慢性心律失常-----如何处理A.病窦：病因可能是窦房结的特发性纤维化、缺血性心脏病、心肌病或心肌炎。特征性的表现：窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏，但也可表现阵发性心房纤颤、房扑或折返性快速心律失常。但心电图也可正常，最好的诊断方法是动态心电图。处理：建议心内科会诊安置起搏器。B.房室传导阻滞：II度AVB莫氏II型、III度AVB需要安置起搏器。C.束支阻滞：慢性束支传导阻滞的患者如无症状，无须接受治疗，双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性AVB,不必常规施行预防性起勃治疗。植入起搏器指征完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期≥3.0秒或基本节律＜40bmpⅡ度AVB有症状，心动过缓双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞双束支传导阻滞，有症状伴间隙Ⅱ型Ⅱ度AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性Ⅱ度AVB或完全性传导阻滞（二）房颤1.病因：绝大多数发生在器质性心脏病患者，尤其以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴有左房扩大者为常见，其次冠心病、高血压心脏病、心包炎、洋地黄中毒病人。2.危害：导致心衰、栓塞、昏厥。病人可有劳累性呼吸困难或心绞痛病史。3.建议进行心脏超声评价左心室功能、测量左房大小、二尖瓣及血栓情况；控制心室率60-90次/分。（三）室性早搏1.是一种常见并随年龄增长而增多的现象，一般都是良性的。但也可以与基础性心脏疾病有关。如果室早数>5次/分称为频发室早，应特别注意排除和控制心脏疾病。2.如果出现室早，应首先查找是否有基础性心脏疾病，引起任何风险增加的原因是基础性心脏病而不是室早。试图减少室早可能会增加死亡率。治疗应针对基础性心脏病。3.室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂的病人。（四）预激综合征预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。当病人出现预激心电图表现、临床上有心动过速发作时，可称之为WPW综合征。预激本身不会引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速发生率为1.8%，并随年龄的增长而增加。其中80%为房室折返性心动过速，15-30%为房颤，5%为房扑。频率过于快速的心动过速（特别是房颤持续发作），可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。

预激综合征病人从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。麻醉前准备---手术当天准备充分和正确的麻醉前准备=成功的麻醉已获得一半在任何时刻请记住：麻醉医生应该做防火队员，防范于未然而不要当消防队员！麻醉前准备---手术当天准备1、确认病人；2、禁食禁饮；3、急性感染；3、呼吸道；4、其他麻醉前最后确认麻醉前准备---术日准备（所有麻醉必须遵循的原则）麻醉设备麻醉机（检查：运行正常，钠石灰有效）监护仪：设置报警，调制声音等插管设备：喉镜、牙垫、胶布、导丝、导管、面罩、口咽通气道\听诊器等吸引器连接吸引器及管路功能正常备用药品急救药品：阿托品、麻黄素、肾上腺素必须常规准备。麻醉药品：全麻四要素：镇静、镇痛、肌松、应激局部麻醉药品等等麻醉机检查程序（checklist)----所有麻醉必须遵循的原则

实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda210-7900麻醉呼吸机为例：1）设定潮气量（如10－15ml/kg），如使用限压通气，压力限制一般先设定为15-20cmH2O，一般不应超过40cmH2O。2）设定呼吸频率（6-12次/分）。3）设定吸:呼比（1：2-2.5）。4）选定通气模式（容量控制或压力控制）。5）检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。

麻醉机检查程序（checklist)----所有麻醉必须遵循的原则6）根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限（一般为预定目标值的±30%，如设计潮气量为500ml，呼吸频率为10次时，潮气量报警下限定为350ml，上限为650ml，呼吸分钟通气量报警下限3.5L，上限为6.5L）。7）打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。8）检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O流量应>150L/min。

麻醉机检查程序（checklist)----所有麻醉必须遵循的原则9）检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.4或更高。10）检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效（变为紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。11）连接螺纹管和呼吸囊。12）手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。

13）放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。14）手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。15）选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。16）对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。

麻醉机检查程序（checklist)----所有麻醉必须遵循的原则监护仪的准备---ASA标准

麻醉监护是麻醉管理的重要组成部分，本标准系列只提及最基本的监护内容。标准I：在所有全身麻醉、局部麻醉及监护麻醉治疗过程中，必须始终有取得资质的麻醉人员在场。记住：任何先进的监护仪器代替不了高素质的麻醉人员。

--------因为在麻醉过程中患者情况变化很快，有资质的麻醉人员应当对患者持续监护并处理，病人安全交给麻醉医生。监护仪的准备---ASA标准标准II：任何麻醉方式下，都要对患者的氧合、通气、循环及体温情况进行连续评估。氧合

目的：在任何麻醉方式下都要保证吸入气和血液中适当的氧浓度。方法：a.吸入气：在每一例全麻中都要氧浓度分析仪测量麻醉机呼吸环路患者端的氧浓度；b.血液氧合：SPO2和适当照明和暴露对评估患者的皮肤颜色是必要的。监护仪的准备---ASA标准通气

目的：在任何麻醉方式下都要确保患者适当的通气量。方法：ETCO2、胸廓起伏、听诊呼吸音。循环目的：在任何麻醉状态下都要维持适当的循环功能。方法：连续监测ECG；至少5min测定一次动脉血压和心率等。体温

目的：在所有麻醉方式下都要维持合适的体温。监护仪的准备---ASA标