血液透析室护理风险管理

血液透析室护理风险管理血液透析室存在的特有风险包括护理操作中的风险、透析过程中发生并发症的风险。透析机操作不当或者运转不良的风险以及透析后期发生感染等并发症的风险。一、护理操作风险（一）深静脉或者动静脉穿刺失败.风险原因（1）患者血管条件差。（2）执行穿刺操作的护士经验不足、操作技术不熟练。.风险的表现多次穿刺失败，血管刺破，在穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者或其家属的不满。.处理措施（1）安抚患者及其家属，做好解释工作。（2）更换经验丰富的护士。（3）局部处理：24小时内冷敷，可用冰盐袋或硫酸镁，24小时后热敷。.防范措施（1）严格执行《无菌中心静脉穿刺操作规程》。（2）操作前应与患者及其家属沟通，讲清该项操作的难度、风险，并签署风险告知书。（2）夹闭动脉管路打开补液口输入生理盐水。（3）提升静脉壶液面至空气探测器以上。（4）静脉壶内泡沫较多时，给予75%乙醇0.1-0.2mL,可有效降低泡沫表面张力使其消散。（5）空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路,提升血流速度恢复透析。4.防范措施（1）体外循环各接头要衔接紧密，由两人核对。（2）输液或输血应从动脉端给，并留人值守。（3）提升静脉壶液面使其高于空气探测器。（三）透析时电源中断.风险原因突然停电、透析机短路、电线老化、电路接触不良等。.风险表现停电报警、血泵停止。.处理措施（1）在透析过程中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。（2）要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。（3）如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20〜30分钟。.防范措施(1)血透室应双路供电。(2)定时对透析机进行检修维护。(四)进新时水源中断.风险原因驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。.风险表现透析机低水压报警。.处理措施(1)立刻将透析改为旁路或进行单超程序。(2)寻找故障原因，如在1〜2小时内不能排除故障,应中止透析。.防范措施(1)血透室应双路供水或备有蓄水罐。(2)定期维修驱水泵、输水管。(3)定期对水处理机进行维护。(五)管路破裂.风险原因(1)管路质量不合格。(2)血泵的机械性破坏。(3)各接头衔接不紧密。(4)止血钳造成的破损。.风险表现破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血。.处理措施（1）出现渗血时应立即回血，将管路的血回干净。（2）将新管路用生理盐水预冲后更换。（3）各衔接部位要紧密。（4）如果失血量较大应立即输新鲜血或血浆蛋白。（5）当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。（6）密切观察生命征，采取相应的措施。.防范措施（1）上机前严格检查管路的质量。（2）密切观察机器及管路的运转情况，发现渗血及时处理。（3）定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师。（六）水质异常.风险原因（1）反渗机出现故障。（2）预处理系统没定时反冲。（3）没按规定及时消毒及维护。.风险表现患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐，远期甚至致癌等。.处理措施(1)患者出现异常时，应立即抽血化验寻找原因。(2)由水质异常造成的，立即停止透析。(3)及时更换水处理系统。(4)明确原因后尽快恢复透析。.防范措施(1)水处理系统每半年维护1次，每3个月消毒1次。(2)每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准。(3)每年检测内毒素1〜2次。(4)每天按规定监测水质。(5)发现异常立即处理。(七)透析管路接口、透析器膜漏血.风险原因(1)透析管路连接不牢固。(2)透析器破膜。.风险表现在透析管路接口、透析器膜等处有漏血现象。.处理措施(1)对漏血处透析管路的连接进行检查，加固连接。(2)发生透析器破膜漏血现象时应及时更换透析器。.防范措施(1)保证所使用的透析产品的质量。(2)透析产品使用前要检查血液通路各个连接处的连接是否紧密。三、透析过程中发生并发症(一)透析中发生休克.风险原因严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。.风险表现患者面色苍白或发给、出冷汗、呼吸困难、血压下降(80/50mmHg)、心率增快、脉率＞120次/分钟、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。.处理措施(1)低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200〜300mL,停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%〜30%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。(2)危重患者当So02V90%,心率减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。.防范措施(1)根据血容量的监测确定干体重，超滤总量〈体重的6%〜7%。(2)做好宣传工作，透析期间体重增长控制在Vlkg/d。(3)透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量。(4)加强营养，改善贫血，必要时输血、清蛋白或血浆。(5)危重患者进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药等。(6)严格掌握透析适应证。(7)平时做好抢救设备的维护，使其处于可正常使用状态，备齐抢救车中急救、抢救药品并按时检查药品的保质期。(二)首次使用综合征首次使用综合征是由于使用新透析器产生的一组综合征，分为A型和B型。.风险原因透析器膜激活补体系统，可引起过量反应。另外透析器残留的环氧乙烷(ET)消毒剂也可引起过敏反应。.风险表现A型表现在透析开始发20〜30分钟内（多在5分钟内）出现呼吸困难、烧灼、发热、尊麻疹、灌鼻涕、流泪、腹部痉挛。B型表现：在透析开始1小时内出现胸痛、背痛。.处理措施A型处理原则：立即停止透析，弃去体外血，给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。B型处理原则：不用停止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血。.防范措施（1）用生理盐水1000mL循环冲洗透析器，消除过敏原。（2）选用生物相容性好的透析膜。（3）透析前使用抗组胺药物。（三）遗折中致热原反应.风险原因复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热原反应。.风险表现透析开始0.5〜1小时内出现畏寒、寒战，继而发热，体温达38。。上，持续2〜4小时，血常规检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（一）。.处理措施(1)患者寒战时给予地塞米松5〜10mg静脉注射，如是寒战不能控制给予盐替烷50mg肌内注射。(2)患者出现高热时给予对症处理，如肌注阿尼利定(安病定)或冰袋物理降温。(3)如果透析后2〜3天体温仍高应做血培养，不必等结果出来就应给予抗生素治疗。.防范措施(1)复用透析器时应用专用的复用机，有明确的容量、压力等监测指标，消毒液应用专用产品。(2)水处理系统及水管道至少每3个月消毒1次，防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。(3)复用的透析器要严格按照(复用透析器消毒操作规程)的要求进行消毒处理。(4)对于使用复用透析器的患者要履行知情同意手续,征得患者或(和)家属同意，签署《复用透析器知情同意书》。(5)透析时应严格执行无菌技术。.风险原因血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高面穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。.风险表现血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压，严重者昏迷。.处理措施（1）立即停止血泵，夹住血路管道。（2）溶解的血液中钾含量很高不能回输应丢弃。（3）对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。（4）给予氧气吸入。（5）贫血较重者给予输送新鲜血液。（6）明确溶血原因后尽快恢复透析。.防范措施（1）定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。（2）防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。（3）血管路与穿刺针应配套使用。（4）透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。（5）防止异型输血。（五）透析过程中静脉血肿.风险原因患者血管纤细、硬化、末梢循环较差，操作者技术欠佳等造成透析过程中，静脉血管穿破或渗漏引起皮下淤血、肿胀。.风险表现透析进行中随着血流的加快，患者穿刺局部出现肿胀、淤血、疼痛等表现。.处理措施(1)当透析过程中穿刺局部突然肿胀疼痛时，立即停止血泵，将动、静脉针上的卡子夹闭，同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳，开血泵流速降至100mL/min,关闭超滤(UF),将静脉查下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效地防止血液凝固。(2)此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后，用生理盐水50mL快速推入，患若无疼痛感，发展局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵，连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10分钟，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。.防范措施(1)对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。(3)内瘦穿刺术应由经验丰富的护土操作，最好固定护士操作，熟悉每个患者的内痿情况。(二)动静脉穿刺针孔渗血.风险原因粗大的穿刺针在患者的同一位置上反复穿刺(应为纽扣式穿刺)造成血管壁损伤，管壁弹性减低，针孔愈合欠佳,从而造成渗血。.风险表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。.处理措施(1)在渗血处用纱布卷压迫。(2)用冰块做局部冷敷。(3)在渗血处撒上云南白药或者其他止血药。(4)局部贴创可贴。(5)用4〜5条无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。.防范措施(1)采用绳梯式穿刺法，避免定点(纽扣式)穿刺。(2)穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。(3)根据患者情况来调整肝素剂量或者改为小分子肝素。(2)透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张,有利于穿刺。(3)透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。(六)透析中发生空气栓塞.风险原因多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。.风险表现患者突然惊叫，伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发给，严重者昏迷甚至死亡。.处理措施(1)立刻夹住静脉管道关闭血泵。(2)置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端,切忌按摩心脏。(3)当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。(4)给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。(5)静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酎改善微循环。.防范措施(1)透析管道连接方向正确。(2)预冲管道及透析器必须彻底，不能留有空气。(3)避免在血液回路上输血输液。(4)透析结束时，禁止使用空气回输血液的方法。(七)进析过程中出现凝血现象.风险原因(1)当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网下腔出血时，常采用无肝素透析。(2)抗凝剂剂量不足，或者抗凝剂使用方法不当。(3)由于血液流速减慢或回输生理盐水不及时等原因,常发生透析器及管路的凝血现象。.风险表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。.处理措施(1)当无肝素透析3〜4小时，静脉压逐渐升高达300〜400mmHg(39,9〜53,2kpa),在不停血泵的情况下(防止因停血泵而造成整个体外循环凝血)，立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水然后再将动脉管路夹住停止引血。(2)用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至lOOmL/min,当血液回输成功后停血泵。(3)打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可丢弃动脉管路上的少量血液。.防范措施(1)肝素盐水lOOmg/lOOOmL循环吸附，血泵速lOOmL/min,吸附30〜60分钟后排空肝素盐水。(2)再用生理盐水500mL重新预冲透析器及管路。(3)根据凝血情况每天30或60分钟一次阻断血流，用100〜200mL生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。U!(一)风险原因(1)输入的液体温度一般等于或低于室温，当输液量大，输液速度过快，易导致体温低。(2)危重患者代偿能力降低，大量输液可能加重患者的心脏负担。(二)风险表现(1)体温过低，从而影响血液循环，降低组织细胞的代谢能力，加重病情。(2)出现心力衰竭、肺水肿等相关症状。(三)处理措施(1)采用温毯机为患者复温。(2)减慢输液速度，遵医嘱合理使用脱水利尿药物。(1)评估患者的年龄、病情等情况，合理调节输液速度。（2）密切观察生命体征，记录出入量作为调节输液速度的依据。五、输错血（一）风险原因（1）血型搞错。（2）没有严格执行输血查对制度。（二）风险表现发热，发冷，呼吸困难，血红素尿，休克。（三）处理措施（1）立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。（2）情况严重者通知医生立即停止手术，保留输血制品及有关设备，以待检验。（3）病情紧急的患者备好抢救药品及物品，配合麻醉医生进行紧急救治，给予氧气吸入。（4）按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。（5）溶血、输血严重反应时，抽取患者血样与血袋一起送输血科。（6）加强病情观察，做好抢救记录。（四）防范措施（1）严格执行输血查对制度。(2)输血前做到2人核对，核对患者和供血者的姓名、输血号、住院号、血型、交叉配血结果及采血日期等，无误后方可输血。六、用错药(一)风险原因(1)不按医嘱用药。(2)执行口头医嘱时用错药。(3)未严格执行查对制度。(二)风险表现轻者患者无任何表现，重者影响患者身体健康，甚至造成死亡。(三)处理措施(1)停止错误用药。(2)根据出现的临床症状，对症处理。(3)做好患者的解释和善后处理工作。(1)严格执行三查七对制度。(2)执行口头医嘱时必须重复一遍，无误后方可执行。(3)台上给药时，需同台上护士核对瓶签。(4)手术台上装麻药的量杯与其他物品同时存放时必须有标记。(5)手术未结束或患者抢救用药后空瓶不经许可不可拿出手术间。(6)护士交接班时要交代清楚药品名、剂量、浓度。(三)脱水量不准确.风险原因错误估计长期透析患者的体重，从而导致脱水量不准确。.风险表现常见问题是透析中低血压，与其过量脱水、血容量急剧下降有关。.处理措施一旦发生低血压，应将患者平卧减慢血流量、输液或输血浆、全血治疗。.防范措施根据患者情况，动态评估患者的体重。)中心静脉穿刺置管护理风险.静脉穿刺置管失败(1)风险原因：①患者血管条件差。②执行穿刺操作的护士经验不足，操作技术不熟练。(2)风险的表现：多次穿刺失败，穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者及家属不满。(3)处理措施①安抚患者及其家属，做好解释工作。②更换经验丰富的护士。③局部按压，创可贴固定。血肿严重者48小时后给予热敷。(4)防范措施①严格执行中心静脉穿刺操作程序、无菌操作原则。②操作前与患者及其家属沟通，讲清该操作的难度、风险，并签署患者知情同意书。③中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医生和护士操作。.并发症气胸、血胸、血肿等。(1)风险原因①术者穿刺技术不熟练。②患者躁动、不配合。(2)风险的表现：①并发气胸者，穿刺过程中突然出现术侧胸前区刺痛或撕裂样痛，并伴有胸闷、气促，严重者出现进行性呼吸困难与发给，不能平卧。②血气胸者，如失血量过多，可致血压下降，甚至发生失血性休克。③血肿者，患者主诉局部疼痛，血肿表浅可触及。(3)处理措施：①并发气胸、血胸者，应立即停止穿刺。②安慰患者，嘱患者卧床休息，吸氧，酌情给予镇静、镇痛药物。③气胸症状严重者给予紧急排气。④血胸者给予止血处理。(4)防范措施：①中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医生和护士操作。②操作前向患者说明术中屏气的重要性，并教会患者屏气的方法。③穿刺前应准确选择穿刺点，掌握好进针方向，避免反复穿刺，④躁动不安、呼吸急促及胸膜上升的肺气肿患者，不宜采取锁骨下静脉穿刺术。.空气栓塞(1)风险原因：在穿刺或输液过程中，由于人为因素使空气进入静脉，如输液时空气未排尽，输液管连接处连接不紧密，加压输液时无人看守等。(2)风险的表现：患者胸部突感不适，随即发生呼吸困难、发细，听诊心前区可闻及响亮的水泡音。(3)处理措施：①立即停止输液并置患者于左侧、头低足高卧位。②给予高流量氧气吸入。③当进入右心室空气量较多时，应立即行右心室穿刺抽气。(4)防范措施：①透析前应绝对排尽透析管路内空气。②透析管连接处衔接紧密。③透析过程中加强巡视，发现可疑问题及时处理。④透析结束及时拔管或封管。⑤拔除较粗的进胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。.静脉管堵塞(1)风险原因：①输液完毕后未用肝素盐水封管，或封管不及时。②从中心静脉导管处输血或抽血。(2)风险表现:①透析前常规试验导管不通畅。②肉眼可见导管内为血凝块堵塞。(3)处理措施：①用注射器抽出血凝块，切忌将血凝块推入血管。②若血凝块无法抽出，则需拔管，必要时更换部位重新置管。(4)防范措施：①置管时射管水枪及硅胶管需先注入枸檬酸钠液。②透析结束后及时用肝素盐水封管。③切忌从中心静脉导管处抽血或输血。.非计划性脱管(1)风险原因：①导管固定不牢靠。②输液导管过短。③患者不配合。(2)风险的表现：导管部分或全部自中心静脉内脱出。(3)处理措施：将脱出导管拔除，切忌重新置入，必要时在无菌操作下再次置管。