抗抑郁药的过度使用

抗抑郁药的过度使用的现状【摘要】抗抑郁药使用量在全球范围内日益加速增加。如此迅猛地扩张，原因是抗抑郁药是有效的；被用于治疗的疾病是也很常见的疾病；新的抗抑郁药是非常安全的药物。但抗抑郁药仍存在过度使用的问题，形成原因可能有：经济原因、医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因、法律法规制度的原因、医生的道德水平的原因、医患关系紧张、个别病人的不合理要求、医药企业的不当营销等。这为精神科医生提出新的挑战和责任，即教育、指导公众和医务工作者正确识别能从药物获益的临床情况，以及鉴别无需药物治疗、可自行缓解的自限性应激状况。在解决这个问题挑战，我们必须认识到，过度使用的抗抑郁药与使用不足同时存在，应当把这些问题纳入一个更为平衡的视角。【关键词】抗抑郁药；过度医疗抗抑郁药使用量在全球范围内日益加速增加。根据美国医疗保健研究和质量署的数据，美国在1996-2006年抑郁症等精神疾病的治疗费用从3500万美元增至5800万美元，涨幅接近2/3，精神疾病在所有疾病医疗支出排名第五【1】。英国医生在2006年开出的抗抑郁药处方超过3100万张，比2005年增加6%，调查显示有超过一半的英国成年妇女服用抗抑郁药，氟西汀等新型抗抑郁药用量在这一年内增长了10%。生育子女、照顾双亲、离婚等压力都成为触发女性抑郁症的因素。在西班牙，女性公民中服用抗抑郁药的比例高达24%。。为了克服考试等原因引发的焦虑，越来越多的青少年也开始服用抗抑郁药。有调查显示在2003年英国就有14万张抗抑郁药处方开给了16-18岁的学生。英国国民健康保险体系在2006年仅抗抑郁药一项就支出2.915亿英镑2006年。我国抗抑郁药物的市场规模已达12.58亿元，我国专家测算显示由抑郁症导致的直接经济负担约为141亿人民币，总经济负担高达622亿人民币。抗抑郁药的使用如此迅猛地扩张，原因是什么呢？第一个是，抗抑郁药是有效的，它们被用于治疗的疾病是也很常见的疾病。如抑郁症，预计到2020年，它将成为世界第一的致残原因，现在在许多西方国家它已经超过头号心血管疾病。在最坏的情况，可能会导致抑郁症自杀，悲剧性的死亡伴随的损失每年约850万人的生命。此外，焦虑症也为致残残疾的十大原因之一。而它们使用抗抑郁药治疗效果良好，并有良好的预防复发的作用。许多国家希望减少的苯二氮卓类药物的处方导致切换到新的抗抑郁药，尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。虽然SSRIs类药物需要几个星期才开始发挥疗效，可以在开始治疗后数周甚至恶化焦虑。抗抑郁药仍成为非常有效的的抗焦虑治疗，其疗效超过的苯二氮卓类药物。SSRIs类药物同时也有使用其他适应症，如疼痛，有的睡眠障碍和性问题（特别是SSRIs类药物对早泄）⑵。在使用抗抑郁药增长的其他因素中其中最重要的是，新的抗抑郁药是非常安全的药物。在他们的发明之前，最常用的抗抑郁剂是那些三环类药物如阿米替林和丙咪嗪。然而，它们都过量毒性很大，在其使用的高峰期，它们在英国最常见的死亡原因是过量，现今仍然每年杀死数百人。抑郁症患者自杀的危险性非常高，在发明前的SSRIs类药物前，抑郁症患者多用他们的抗抑郁药杀自己。新一代的抗抑郁药物以SSRIs为代表，但也包括文拉法辛，米氮平，度洛西汀和阿戈美拉汀等，比三环类药物过量更安全，精神科医生更喜欢新型抗抑郁药也出于这个原因，它们的使用已普遍地使自杀率减少。有一些符合抑郁症标准的患者没有得到治疗（美国估计有1/3的抑郁症患者不寻求治疗，而只有十分之一得到恰当的治疗。），中国的统计数据显示，我国抑郁症发病率为3%-5%，目前约有3000万人患病，每年带给中国的经济负担达621.91亿元。北京的调查数据显示，北京社区15岁以上人群，抑郁症的终身患病率为6.87%，调查时点患病率为3.31%，以此推算，北京地区抑郁症的现患人数约达30万。然而，市民对抑郁症的知晓率较低，60%的患者不知道自己患病，仅不足10%的患者接受相关药物治疗。因此抗抑郁药处方量增加是个好消息。但抗抑郁药仍存在过度使用的问题【3】。过度使用（Overuse）一般是指临床上多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程⑷。其判定标准：第一、诊疗手段是否超出疾病诊疗的根本需要；第二、是否符合疾病诊疗的规律和特点；第三、是否超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平；第四、是否有利于病人的生理、心理的康复，而非损害。是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。药物的过度使用在医疗界是一个常见的现象【5-6】。在美国的抗抑郁药的过度使用估计为20%,其中多数集中在新一代的抗抑郁药的过度使用（74%）【7】。我国的政府、医疗界也需警惕抗抑郁药的过度使用现象。形成原因可能有以下原因：1、经济原因，如：改革开放以后，国家财政对医院由全额投入变成差额拨款，国家卫生事业费用占财政支出的比例由“八五”期间的2.37%下降到“十五”期间的1.66%。每年财政拨款仅占医院总收入的7%—8%.其余90%以上都要靠医院自己组织医疗服务获取。医院的发展和运转资金必须靠医疗服务收费和卖药收益，在医疗服务价格不能较大幅度提高的情况下，医院和医生物质方面的需求和压力都变大了，医院必然会将经济效益放在十分重要的位置上。但是医务人员的工资、福利同医疗收益挂钩，极易诱生过度医疗行为，以期获得较好收益。医生作为过度医疗的直接执行方固然有着不可推卸的责任，但是驱动此行为的利益机制是医疗服务利益链上各主体共同作用的结果。从利润分配的角度剖析医药服务利益链上各主体的利益关系，以及由利益关系促成的过度医疗利益驱动机制。改变激励机制，改变医院对于政府给予医保定额“不用作废”的观念，政府将结余的医保金额以一定的比例返予院方作为奖励，提高医疗服务的价格，使医生可以通过自己的知识劳动可以获得应得的报酬，可以有尊严的工作。这种方法可以在政府与医院间、医院与科室间、科室与医生间贯通使用。如此，医生就会力求以最高效、经济的方法诊治患者。2、医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因；抗抑郁药在不同的国家有列为管制药品、处方药和OTC药的不同。抗抑郁药处方量的增加步伐日益加快，并且呈全球蔓延趋势。美国抗抑郁药处方呈阶梯样增加，主要由精神科医生、全科医生、家庭医生和内科专科医生开具，在美国既往的抗抑郁药主要由精神科医师开具，而SSRI等新型抗抑郁药上市后开具的主体是全科医师。而他们有更少的相关训练的对诊断标准的了解。2003年美国的总统生物伦理委员会提出的谨慎乐观的方法是通过选修精神药理学提高医生的技能来达到减少抗抑郁药过度使用的问题【8】。政府应致力于提高临床试验结果的透明度，使临床医师和监管者都能对药物的不良安全性数据熟悉。3、法律法规制度的原因，如：医疗事故鉴定法法规定了医生在鉴定过程的举症倒置制度，可能导致医生对病人的过度用药；美国的一项调查显示，在300名全科医生中，有98%的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司。4、医生的道德水平的原因，比较少见。可以加强医德医风教育，加强行业自律。医者仁心，医生的工作应该是为病人提供精神上的支持，鼓励他们养成明智、健康的生活习惯，而不是鼓励他们用药和对他们多用药。世界上不缺药物，真正缺乏的是用药的思维和方法，以及对人的关怀。少用药、巧用药和最好别用药，应当是医生首要的治疗原则。5、医患关系紧张；个别病人的不合理要求，在“手头”越来越宽裕的情况下，人们对治病也越来越“大方”，特别是对于那些在当前医疗改革中依然享受着公费医疗或者参加了基本医疗保险的患者，由于看病不花自己的钱或者很少花自己的钱，所以在看病的过程中就容易滋生过度医疗消费的愿望与需求。美国的过度使用预计是20%，大多数的过度使用集中在更新一代的药物。新型的抗抑郁药物让人感觉更安全和有效，让它们对健康个体有吸引力。一些个体使用抗抑郁药来调解情绪，但抗抑郁药对健康个体的效果已有的多项研究，但结果是有争论的。澳大利亚在1990-2000年间抗抑郁药有3倍的增长。其中一种的解释是不必要的医疗的使用。英国的报道数千计的患者被不需要的开具了抗抑郁药。作为明确的精神疾病，临床重度抑郁症患者接受抗抑郁药治疗无可厚非，然而当人生遇到困难或挫折时出现情绪低落，或感到难过、茫然，也必须有赖药物治疗吗？抗抑郁药在健康群体中使用是全世界政策制定者面临的一个特殊和有挑战性性的问题。美国的总统生物伦理委员会采取特殊的药品管理政策，首选药物可以没有限制的获得，而其它药物仅能通过处方获取，目的是使患者与需要的药物匹配，而降低不需要的使用。换句话说，那些喜欢不恰当用药的人更可能的是买到不是那么强效的OTC药物。另一个方法是提高患者的花费分担。Mayo的临床研究表明提高花费分担可降低不需要的治疗，但药物成本分担的即使是温和的水平可能会降低为弱势群体和那些最贫穷人的健康。医疗保险的广泛覆盖使人们不必要付药物的全款也提高了人们获取其实并不必要药物的的“道德风险”药品的广告更可加重这种风险【9】。2011年美国的报道表明抗抑郁药的超适应症的使用十分普遍，而抗抑郁药在这些疾病中的使用其获益与风险却仍不明确，所以超适应症的使用也存在过度使用的情况【10-12】。6、医药企业的不当营销：2012年7月2日，美国司法部宣布了到迄今为止一项史上最大的医疗保健欺诈案，而相关的药物主要就是抗抑郁药。该欺诈案的被调查公司是大名鼎鼎的葛兰素史克公司，葛兰素史克公司对未经批准即销售和推广两种其公司所生产的抗抑郁药物帕罗西汀和丁氨苯丙酮认罪，并需向美国政府支持高达30亿美元的和解金。这两种抗抑郁药被认为未经美国食品药品监督管理局批准的情况下便在市场推广超批准的适应症的行为即是所谓的“标示外推广”。因疗效接近，市场的争夺只能依靠给医生回扣的方式进行。这种行为其实并非葛兰素史克公司一家公司的个别行为，而在众多医药公司中是相当普遍的，因此美国政府自从2009年以来已经从此类案件中对各个医药企业进行了高达110亿美元的罚款。但仍有专家质疑仅仅进行罚款和依靠医药企业主动的建立诚信协议能否真正阻止企业的不法行为？这是因为2012年对葛兰素史克公司的罚款虽然看似巨大但相比这家公司盈利却是很微小的比重，仅相当于他们全球收益的九牛一毛而已。美国的制药公司仅数十家，其中大部分为跨国公司，除制药外，尚从事严谨细致的医药开发研制工作。那么这样微不足道的罚款对促使他们对自己的不当行为进行改变。对医药行业颇为了解的律师RobertM.Thomas认为：“葛兰素史克公司是惯犯。为什么一家公司的犯罪金额足有10亿美元而没有一个人为此负责呢？”。由于来自政府和公众的压力，葛兰素史克公司提出了新的企业诚信协议，其中包含许多目的为改变该公司文化的条款。例如修改其奖励机制以“确保财政激励不会不适当地刺激销售渠道”，这些改变对药物标示外推广的奖励机制进行了限制。葛兰素史克公司出台了一项措施，旨在改变对销售代表“单一目标销售业绩”的激励措施，而形形色色的“药代”是加剧过度医疗的呻坚力量”，这将有助于改变医药销售代表贿赂医师以获取奖金的现象。该诚信协议也规定享受分红或奖励的葛兰素史克公司高级主管和其他雇员，如果被发现存在违反公司诚信协议的欺诈行为，则分红或奖励将被全额剥夺。从政府制定政策的角度看，如果存在对企业罚款过轻的现象，则应修改相关法律提高罚款金额在因欺诈行为而获利中的比例。同时政府应当有相应的措施保护和鼓励举报者以避免他们免遭报复和支持举报行为。这是因为大多数情况下这些发生在医药企业的欺诈行为，只能从企业内部举报者中得到相关的文件。由于药物利润巨大，我国大小制药企业成千上万，又都以仿制成熟药物为生，进而造成了我国药物品牌纷繁复杂却种类单一的现象。其中抗生素的情况最为严重，而抗抑郁药被有的专家认为有可能是第二个被过度使用最严重的药物。对此新医改中推行的基本药物制度即旨在实现这一改变。该制度是国家针对主要影响人群健康的疾病问题，在所有上市的同类药品中，由专家利用科学方法优化选择出的、最具安全有效性、成本效益最佳的药品。政府可对进入医保同一类型的药品须统一招标，以高效低价者为先。同时对回扣现象予以严查、重罚。若此，大部分不合格的医药企业都将被市场淘汰。过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又是非常难以界定的。因为，临床医学非常复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种病也有不同的表现，同一种病的不同时期治疗方法也不同。很多病症相似，医生需要数据来确诊，有时医生采取全面检查的手段，其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，都是由医生根据自己的经验和水平而定的，一个抗抑郁药使用的现实例子就是在双相抑郁中的使用，在不同的专家、不同的时期、不同的认识阶段抗抑郁药是否是过度使用的判断是不同的【13】。因此，对过度医疗的判断也就没有一个具体的量化指标。此外，在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不同【14】。这为精神科医生提出新的挑战和责任，即教育、指导公众和医务工作者正确识别能从药物获益的临床情况，以及鉴别无需药物治疗、可自行缓解的自限性应激状况。因此，医务界应以完善公众对抗精神病药物正确使用为己任，积极开展多种形式且更具针对性的公众运动【15】。在解决这个问题挑战，我们必须认识到，过度使用的抗抑郁药与使用不足同时存在，应当把这些问题纳入一个更为平衡的视角参考文献HanlonJT,HandlerSM,CastleNG.AntidepressantprescribinginUSnursinghomesbetween1996and2006anditsrelationshiptostaffingpatternsanduseofotherpsychotropicmedications[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssociation,2010,11(5):320-324.NuttD.Massiveoveruseorappropriatemedicalintervention?Themodern-dayuseofantidepressants[J].CurrentOpinioninPharmacology,2012,12(1):109.JureidiniJ,TonkinA.Overuseofantidepressantdrugsforthetreatmentofdepression[J].CNSdrugs,2006,20(8):623-632.毕玉田，蔺武军，程晓斌，等.过度医疗的成因，危害及对策探讨[J].中国卫生质量管理,2012,19(2):32-34.PolinskiJM,DonohueJM,KilabukE,etal.MedicarePartD'sEffectontheUnder-andOveruseofMedications:ASystematicReview[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,2011,59(10):1922-1933.ZhangT.PossibleoveruseofpsychoanalepticsinchildreninBC[J].PharmacoEconomics&OutcomesNews,2012,659:4.ContiR,BuschAB,CutlerDM.Overuseofantidepressantsinanationallyrepresentativeadultpatientpopulationin2005[J].PsychiatricServices,2011,62(7):720-726.NasserA,YurkR.GlobalPsychopharmacologyOveruse[J]IntHealthCertInternational.2Overuse[J]IntHealthCertInternational.22(3):7-10.KravitzRL,EpsteinRM,FeldmanMD,etal.Influenceofpatients5requestsfordirect-to-consumeradvertisedantidepressants[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2005,293(16):1995-2002.JosephT.HanlonPharmD,XiaoqiangWang,NicholasG.Castle,etal.PotentialUnderuse,Overuse,andInappropriateU