肾内学习-一病人教育

维持性血液透析患者心脑血管并发症的防治浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心李一文内

容维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况维持性血透患者高血压的防治维持性血透患者低血压的防治维持性血透患者脑血管意外的防治维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况中国血透患者的主要死因6.40%9.40%29.40%32.20%22.80%Cardio-vasculardiseaseInfectionOthersCerebral-vascular

diseaseEnd

of

HDChinese

Dialysis

and

Transplantation

Registration

Report

in

2000流行病学市血透患者病死率与原因流行病学心血管疾病是导致终末期肾衰患者的主要

原因流行病学原因CVD是CKD患者的首要CVD

率占CKD患者总 率的40-50%在透析或肾移植CKD

1－4期：死于CVD的比例约为死于肾病的3倍，很多前即因CVDCKD

5期：率约为20-23%，其中心血管原因占到45％年透析：CVD率占总率的44.2％(地区)-51.0％（CulletonBF,

et

al.

Seminars lysis.

2003;16(2):95-100.Kundhal

K,

et

al.

Nephron

Clin

Pract

2005;101:c47–c52市肾脏病心血管并发症

协作组.中华肾脏病杂志,

2001;17(2):91–94流行病学脑血管病的·在发达国家，卒中是导致伤残，调整损失的第二位原因，也是全世界导致的第二位原因，仅次于缺血性心脏病。·随增长，脑卒中急速增长。·西方国家，动脉栓塞造成局灶性大脑缺血约占所致。不清楚，在RRT患者中卒中的80％，其余20％伟·透析患者脑卒中约20％死于脑卒中流行病学1064名维持性血液透析患者回顾性分析脑

:脑梗塞:蛛网膜下腔8.7/1000人年3.7/1000人年:0.8/1000人年。AmJ

Kidney

Dis1998,31:991-996流行病学CKD发生脑卒中的

性取决于CKD的持续时间和严重程度以ESRD脑血管病最为常见脑卒中住院率高于普通人群5-10倍率:慢性透析患者脑卒中:12.7％:

4.8％USRDS.

Am

J

Kidney

Dis1994,24:88-95流行病学HD与CAPD卒中比较:HD62±11岁12/1000人年CAPD

15.7/1000人年 52±12岁Cerebrov

Dis.

2004,17(2-3):98-105流行病学CKD并发心血管病的特点CKD并发CVD主要表现为两类:动脉血管疾病：动脉粥样硬化和小动脉硬化心肌疾病：

肥厚(LVH)和

扩张CKD并发的CVD以缺血性ST-T变化、心衰和心律失常最常见，心脏超声检测以左室功能异常为主(

地区)

CVD并发的CVD

原因以心衰、脑血管意外和心律失常最多见(

地区)市肾脏病心血管并发症协作组.中华肾脏病杂志,2001;17(2):91–94CKD高发CVD的传统/非传统传统非传统老年高血压血管疾病左室肥厚(LVH)脂代谢紊乱吸烟体力活动↓白蛋白尿贫血钙/磷代谢异常氧化应激炎症营养不良同型半胱氨酸脂蛋白容量负荷过度状态内皮功能交感神经活性胰岛素抵抗/代谢综合征GFR↓Menon

V,

et

al.

Kidney

International.

2005;68:1413–1418维持性血透患者高血压的防治一、对透析高血压的理解透析高血压是指在透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压（mean

aterial

pressure，MAP）超过106mmHg，即收缩压大于140mmHg，舒张压

大于90mmHg。透析高血压可分为透析间期高血压和透析中高血压。一、对透析高血压的理解透析中高血压(intradialytic

hypertension)：是指一部分

血液透析患者在透析过程中MAP较透析前非但不下降反而升高，且这一现象不能随着血液透析超滤的增加而有效改善。目前对于这一类型的高血压国际上尚无

的定义，最广泛接受的就是Amerling等

概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg。Amerling

RCG,

Dubrow

A,Levin

N,

et

al.

Complicationsduring

hemodialysis.

In:

Nissenson

A,

Gentile

D,

eds.Clinical

Dialysis[J].

Stamford,CT:

Appleton

&

Lange,1995:236-267.二、透析高血压的流行病学国外

在稳定透析患者中发生率为8%，初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%～30%Chen

J,

Gul

A,

Sarnak

MJ.

Management

of

intradialytic

hypertension:Theongoing

challenge[J].

Sem l,

2006,19(2):141-145二、透析高血压的流行病学国内有

16%的血液透析患者超滤后血压较透析前升高，约15%～20%血液透析患者在达到“干体重”时血压仍然维持较高水平，其中相当部分患者没有得到良好的控制。三、透析高血压的发病机制容量负荷增加心博出量增加肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃交感神经活性亢进血管内皮功能透析液成分对

电解质的影响促红细胞生成素(EPO)作用透析对降压药物的清除

氧化旁路及氧化应激甲状旁腺激素(PTH)

过多四、透析高血压的治疗策略一般治疗透析处方的调整抗高血压药物治疗重症高血压和高血压急症的处理双肾切除EPO用量的调整四、透析高血压的治疗策略一般治疗限钠

透析高血压患者

盐摄入应控制在在

3-5

g

之间。限水

对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体

量。生活方式的改变

包括戒烟，适当运动，维持正常体重等。四、透析高血压的治疗策略透析处方的调整改善心血管功能稳定性逐步降低透析液中钠离子浓度长时(8h)缓慢透析、短时(2h)夜间透析透析、四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的。四、透析高血压的治疗策略使用原则抗高血压药物治疗------①从低剂量开始以减少不良反应②联合应用③更换药物④选择长效制剂⑤尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗------血压控制目标老年人:160/90mmHg年轻人:140/85mmHgRAS阻断剂降血压(尤其是肾素依赖型）心、脑靶

的保护控制微炎症残留肾功能保护?降蛋白尿(DN?)透析患者常用抗高血压药物透析患者常用抗高血压药物常用药物ARB

::

100mg~200mg,

Qd~Bid安博维:150mg~300mg,Qd~Bid代 文: 80mg~160mg,

Qd~BidACEI

:洛丁新: 10mg~20mg,

Qd~Bid蒙 诺: 10mg~20mg,

Qd~Bid透析患者常用抗高血压药物。钙通道阻断剂（CCB）降压迅速、有效联合降压治疗的理想配伍用药耐受性好不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢长期作用减少血管Ca沉积无心动过缓常用药物透析患者常用抗高血压药物波依定: 5mg~10mg,

Qd~Bid乐息平：Qd~Bid络活喜:10mg,拜新同:30mg,Qd~BidQd~Bid四、透析高血压的治疗策略重症高血压和高血压急症的处理重症高血压选短效类降压药，并用长效药物维持若血压纠正，辅以β受体阻滞剂或AECI类联合应用口服无效者改静脉短期应用四、透析高血压的治疗策略双肾切除对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以考虑。双肾切除使机体1.25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。四、透析高血压的治疗策略EPO用量的调整对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少EPO的用量，避免血液粘稠度和外周血管阻力增加达到血红蛋白靶目标的患者改为维持剂量皮下注射透析高血压治疗策略临床评估容量状态限盐饮食（3－5g/d)理想的干体重评估血压修改透析模式，选择合适的降压药物五、血液透析患者血压不能有效控制的因素可能与下列因素有关：对降压药物不能耐受

患者对医嘱依从性不佳内科医生的用药维持性血透患者低血压的防治透析低血压（intradialytichypotension,IDH）是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20％－30％。IDH常导致患者难以达到干体重，并可引起透析充分性降低和众多心血管事件，增加患者的病死率病因和发病机理与有效血容量过度减少有关超虑速度过快目标干体重设置太低透析液钠浓度过低病因和发病机理有关与血管收缩能力醋酸透析液透析液过热透析中进食组织缺血低血压→缺血→腺苷→去甲肾上腺素受损→血管扩张→低血压自主神经病变病因和发病机理与心脏因素有关舒张功能

和左室流出道梗阻心率和心脏收缩力其他原因的心输出量的减少，高血压，动脉粥样硬化，心肌钙化，瓣膜病变，淀粉样变病因和发病机理防治措施有效血容量不足的处理使用超滤控制避免患者在透析间期体重增加过快或透析治疗时间过短避免过度超滤，低于患者干体重避免透析液钠浓度过低防治措施血管收缩低温透析（34－36度）的处理增强心肌收缩力，增加去甲肾上腺素含量，减少一氧化氮避免透析过程中进食透析过程中应减少组织缺血的发生腺苷受体拮抗剂对难治性低血压可用ａ受体拮抗剂甲氧胺

（管通）改低钙透析液为高钙透析液

1.25mml/L→1.75mml/L防治措施其他还可考虑改为血液滤过，透析滤过及连续性血液净化。透析前不用降血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正贫血。防治措施透析低血压紧急处理输注生理盐水减慢超滤速度仔细观察患者高张氯化钠液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。防治措施维持性血透患者脑血管意外的防治CKD相关的脑血管病性CKD本身的脑血管受累CKD继发的脑血管损害继发性CKD的

病脑血管损害尿毒症及其并发症引起的脑血管对于CKD患者，肾脏替代治疗前的病理和病理生理改变较尿毒症本身而言，与脑卒中的发作关系更为密切Am

J

Kidney

Dis

31:991-996,1998发病机制与发病机制与·老年·透析龄长·DM·血压控制不良·有动脉粥样硬化史·高脂血症·吸烟·应用抗凝剂不当·有房颤史·有心瓣膜病史·有缺血性心脏病史·有TIA史·有脑卒中

史1、高血压CKD高血压特殊性：脑血流动力学及其调节异常脑血管结构异常血压控制不良对降压药物反应的差异AmJ

Kidney

Dis

31:991-996,1998发病机制与2、动脉粥样硬化动脉粥样硬化促使脑缺血发生，增加缺血性脑卒中发生的

性ESRD动脉粥样硬化患者颈动脉粥样硬化更加严重，与是否进行透析治疗无关CKD通过诱导动脉粥样硬化和左室肥厚，增加了卒中的

性Kidney

Int

61:2187-2192,2002发病机制与3、血液因素（1）贫血CKD同时合并有贫血者发生中风的性增加贫血是CKD促使卒中发作的病理生理效应的一个标志CKD和贫血分别是卒中的这两种因素共同存在时发生卒中的

性增高Kidney

Int.64(2):610-615,2003机制：肾脏生成促红细胞生成素功能受损降低促红细胞生成素对神经元的保护作用CRF伴贫血患者存在脑血管舒张能力下降发病机制与4、代谢异常（1）高脂血症（2）胰岛素抵抗高Hcy血症发病机制与5、与炎症状态·

是缺血性卒中的重要·CK