2022年医学专题-急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)

急性肺栓塞诊治难点(nádiǎn)及对策

acutepulmonaryembollsin广西医科大学一附院西院急诊科张剑锋第一页，共四十七页。基本(jīběn)情况肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。[1-2]在美国，每年发病(fābìng)人数60万人次[3]，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。AmJCardiol2004;93:1197-1199.AmJCardiol2005;95:1525-1526.ProgCardiovascDis1975;17:259-270.第二页，共四十七页。为什么容易(róngyì)漏诊、误诊?症状体征无特异性[4]；临床医生意识(yìshí)性不强；检查手段不简便。JClinPathol1989;42:135-139.第三页，共四十七页。解决方案规范(guīfàn)诊疗：2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。提高临床意识；熟悉诊断与治疗程序。第四页，共四十七页。依据(yījù)标准2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南；2001年中华医学会呼吸分会(fēnhuì)急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。第五页，共四十七页。2008ESC指南(zhǐnán)新变化(1)PE发病率较高，死亡率可达7-11%；疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段(shǒuduàn)包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等；对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。第六页，共四十七页。2008ESC指南(zhǐnán)新变化(2)D-二聚体阴性基本可排除(páichú)PE，但阳性则不能肯定为PE;多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；第七页，共四十七页。2008ESC指南(zhǐnán)新变化(3)对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危(ɡāowēi)，死亡率>15%；右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。第八页，共四十七页。主要(zhǔyào)内容定义流行病学危险因素(yīnsù)危险分层临床表现辅助检查概述(ɡàishù)诊断疑诊确诊求诊治疗一般治疗

抗凝溶栓手术

第九页，共四十七页。定义(dìngyì)肺栓塞（Pulmonaryembollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为(chēnɡwéi)肺梗死。(pulmonaryinfarction)。第十页，共四十七页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)：我国PE发病情况(1)北京协和医院1950-1982年：100例，平均(píngjūn)3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。第十一页，共四十七页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)：我国PE发病情况(2)广西医科大学一附院2003-2010年367例；2003-2004年40例2005-2006年76例；2007-2008年108例；2009-2010年9月143例。第十二页，共四十七页。危险(wēixiǎn)因素原发性：抗凝血酶缺乏;先天性异常(yìcháng)纤维蛋白原血症;纤维酶原缺乏;纤溶酶原不良血症继发性：创伤/骨折;手术;肿瘤(zhǒngliú);妊娠和分娩;肥胖;真性红细胞增多症第十三页，共四十七页。危险(wēixiǎn)分层血流动力学休克(xiūkè)、低血压右心功能不全超声心动图检查示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋(luóxuán)CT检查示右室扩大；BNP或NT-proBNP升高；心导管术示右室压力增大。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性急性肺栓塞危险分层的主要指标EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315第十四页，共四十七页。根据急性肺栓塞早期死亡(sǐwáng)风险的危险分层注：当出现(chūxiàn)低血压或休克时，一律为高危，不需评估右心功能及心脏损伤标志物第十五页，共四十七页。临床表现：症状(zhèngzhuàng)、体征、检查症状：可从无症状到血流动力学不稳定(wěndìng)乃至猝死。三联征：胸痛呼吸困难咯血第十六页，共四十七页。胸痛(xiōnɡtònɡ)胸痛(xiōnɡtònɡ)出现于90%PE病人；心绞痛性，胸膜性痛。AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.第十七页，共四十七页。呼吸困难(hūxīkùnnán)最常见的症状，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率(pínlǜ)40-50次/分，可伴紫绀AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.

第十八页，共四十七页。咯血(kǎxiě)咯血(kǎxiě)发生率3%；多为小咯血，偶尔为大咯血。Chest1997;112:974-979.第十九页，共四十七页。其他(qítā)症状咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示(yùshì)血流动力学极不稳定。烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。第二十页，共四十七页。体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、哮鸣音、细湿啰音。循环系统体征：心动过速、血压变化、颈静脉充盈(chōngyíng)，P2亢进或分裂、心脏杂音。其他:发热、出汗第二十一页，共四十七页。症状(zhèngzhuàng)呼吸困难(hūxīkùnnán)胸痛(xiōnɡtònɡ)咳嗽晕厥体征气促心动过速第二十二页，共四十七页。辅助(fǔzhù)检查心电图：缺乏特异性；胸片：可能发现异常；D-二聚体：阴性时基本排除PE,但阳性时不能肯定(kěndìng)为PE.增强CT扫描：确诊最常用手段；肺动脉造影：金标准；下肢血管超声多普勒？肺核素灌注扫描？第二十三页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)阶段(jiēduàn)1阶段(jiēduàn)2阶段3疑诊确诊求因第二十四页，共四十七页。EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

第二十五页，共四十七页。第二十六页，共四十七页。EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

第二十七页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。疑诊（1）发现(fāxiàn)可疑病人（疑诊）：1）有引起肺栓塞的病因存在;2）临床上出现：①不明原因的呼吸困难;②不明原因的心动过速;③不能解释的休克;

④突然出现呼吸困难、胸痛、咯血;第二十九页，共四十七页。疑诊⑤原有心肺疾病突然恶化而无其他原因可解释;

⑥原因不明的肺动脉高压和右室肥大;

⑦排除其他原因的胸腔积液尤其(yóuqí)是血性胸腔积液等。第三十页，共四十七页。疑诊辅助(fǔzhù)检查实验室检查:血常规、生化、血气分析、D-二聚体;心电图：无特异性，经典的SIQIIITIII波形，肺型P波。Chest1996;109:78-81.AmJCardiol2000;86:807-9,A10.EurRespirJ2005;25:843-848.第三十一页，共四十七页。疑诊X线胸片：肺动脉阻塞征：肺纹理改变、肺透亮度增加;肺动脉高压及右心扩大征;肺组织(zǔzhī)继发改变:片状影、肺不张、胸腔积液.第三十二页，共四十七页。疑诊超声心动图：可提示诊断和除外(chúwài)其他疾患.第三十三页，共四十七页。对疑诊病例(bìnglì)进一步检查（确诊）放射性核素肺通气/灌注扫描：典型(diǎnxíng)征象是肺段分布的肺灌注缺损。CT：是常用的确诊手段。MRI:诊断敏感性和特异性较高。肺动脉造影:金标准。第三十四页，共四十七页。鉴别(jiànbié)诊断冠心病:心电图、心肌酶谱、冠脉造影(zàoyǐng)可鉴别肺炎：发热、咳嗽、抗菌治疗有效。主动脉夹层：血压高、X线示纵隔增宽，心超和CT可明确。第三十五页，共四十七页。寻找成因和危险(wēixiǎn)因素（求因）：肿瘤(zhǒngliú)？羊水？深静脉血栓？第三十六页，共四十七页。治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)较不治疗(zhìliáo)病死率降低5-6倍；一旦确诊积极治疗。第三十七页，共四十七页。治疗(zhìliáo)：一般治疗(zhìliáo)吸氧;血流动力学：

合并休克(xiūkè)-肾上腺素；心脏指数-多巴胺；低血压-多巴酚丁胺。初始抗凝治疗：肝素、华法林。EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

第三十八页，共四十七页。治疗(zhìliáo)：抗凝肝素：①持续静滴：先3000-5000IU静注，后18IU/kg.h持续静滴。②皮下注射：静注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射Q12h华法林在肝素应用后1-3天加用；妊娠的前3个月和最后6周禁用(jìnyònɡ)；出血可用维生素K拮抗。第三十九页，共四十七页。溶栓治疗(zhìliáo)高危患者(huànzhě)：一线治疗方案；中危患者，如无禁忌症，可选择使用；低危患者，不推荐使用。适应症：EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

第四十页，共四十七页。溶栓禁忌症绝对(juéduì)禁忌症相对(xiāngduì)禁忌症第四十一页，共四十七页。溶栓常用(chánɡyònɡ)药物尿激酶Urokinase链激酶Streptokinase重组纤维蛋白(xiānwéidànbái)型溶酶原激活剂(rtPA)recombinanttissueplasminogenactivator第四十二页，共四十七页。链激酶尿激酶rtPAEuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

第四十三页，共四十七页。溶栓并发症溶栓并发症：出血(chūxiě)用药期间监测凝血酶时间：延长2-3倍严重出血：停药6-氨基己酸对抗补充纤维蛋白原新鲜血第四十四页，共四十七页。外科(wàikē)治疗⑴肺动脉取栓术；⑵经皮导管(dǎoguǎn)取栓术;⑶经皮导管碎栓术。EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315