“全合一”肠外营养液的配方设计

“全合一”肠外营养液的配方设计医院临床营养科

1主要内容肠外营养的临床应用PN制剂的组成“全合一”配方的计算注意事项2营养治疗的方式与选择（＜4周）（>4周）3肠外营养完全肠外营养（TotalparenteralNutrition,TPN）全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入部分添加肠外营养

（SupplementaryparenteralNutrition,PN）

病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供4肠外营养的适应症胃肠道梗阻胃肠吸收功能障碍大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人重症胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍高分解代谢状态5输注途径的选择CPN、PICC、PPN6PN制剂——氨基酸制剂氨基酸平衡氨基酸疾病专用肝病专用肾病专用创伤型婴幼儿用7PN制剂——脂肪乳剂20%、30%脂肪乳——60%为必须脂肪酸中长链脂肪乳——适用肝功能不全病人鱼油(尤文)——ω-3脂肪酸，具有调节免疫功能，减轻炎症反应和血小板聚集等功能。8PN制剂——碳水化合物葡萄糖制剂

常用制剂浓度为50%、25%、10%和5%9PN制剂——微营养素水溶性维生素——水乐维他

含9种水溶性维生素：B1、B2、烟酸、B6、B12、泛酸、生物素、VitC脂溶性维生素——维他利匹特

含4种脂溶性维生素：VitA、D、E、K多种微量元素——安达美

含9种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、氟、碘10PN制剂——矿物质钙——10%葡萄糖酸钙磷——格利福斯（甘油磷酸钠）镁——25%硫酸镁钠——0.9%氯化钠、10%氯化钠钾——10%氯化钾

11PN：单输还是全合一？单独输注氨基酸供给能量不足，输入的外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖作为能量消耗，起不到促进蛋白合成的作用。输注速度过快或过量将对脑、肝脏功能造成损害加重肝肾代谢负担，易出现一过性转氨酶升高、皮肤黄染，血清尿素氮升高等。12PN：单独输注还是全合一？单瓶输注脂肪乳脂肪过快进入血管造成脂肪栓塞短时间内大量脂肪氧化：患者发热没有足够的糖存在时，输注的脂肪不能有效利用禁食状态下单输脂肪乳，酮体生成增加，产生代谢酮症单输脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积，血脂升高单输最恶劣的后果是产生脂肪超载综合征，可导致患者死亡。13单独输注葡萄糖高血糖，脂肪肝、免疫功能受损血糖升高，感染风险大损伤血管内皮二氧化碳过多，呼吸应激反应增强PN：单独输注还是全合一？14规范的肠外营养治疗拒绝单输15“全合一”的优点全部营养素混合后同时均匀输入，有利于更好的代谢和利用高渗葡萄糖和脂肪乳在全合一营养液中被稀释，减少甚至避免单独输注时可能发生的不良反应。全封闭输液系统，减少被污染和气栓的发生率。“1天1袋式”的输液方法，无需更换输液瓶和反复插入进气针，减轻护士工作量。16现代营养治疗理念：全合一Allinone“全合一”是肠外营养的首选

2009年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）肠外营养指南建议：肠外营养应该以”全合一“混合液的方式输注

“全合一”的优势在于：操作简便、避免污染代谢性并发症更少营养素得到最高利用安全性更好节省医疗花费17肠外营养的应用应用理念一:双能源理念

糖脂比概念

正常状态，脂肪占30%，碳水化合物占70%。

肠外营养中，推荐比例：脂肪占30-50%，碳水化合物占50-70%

糖脂比:7:36:45:5脂肪乳葡萄糖18肠外营养的应用应用理念二:氮平衡理念热氮比概念

通常比例为：150Kcal热量比1g氮

当代谢率升高时，可降低至100:1

反之，可提高至200:1氮19肠外营养的应用应用理念三:全合一理念

渗透压概念

外周静脉输注：900毫渗以下20“全合一”配方的计算一、确定液体的需要量

理论推算公式：每20kg体重需要液体量1500ml，在此基础上每增加1kg体重，液体量增加20ml。

例如：60kg体重病人的液体需要量：1500ml+20ml×（60kg-20kg）=2300ml

临床可根据实际情况在此基础上增加或减少。21“全合一”配方的计算二、热量的计算

1、根据体重直接推算基础需要：25kcal/kg/d手术前后、肿瘤、炎性肠道疾病中度需要：30-35kcal/kg/d感染、创伤、术后并发症高度需要：＞40kcal/kg/d腹膜炎、败血症、严重烧伤2、确定糖脂比3、选择不同的脂肪乳剂、葡萄糖浓度。22关于热能的相关数据药物种类体积（ml）热卡（kcal）5%葡萄糖50010010%葡萄糖25010025%葡萄糖10010050%葡萄糖5010020%脂肪乳25045030%脂肪乳25067523“全合一”配方的计算三、确定氮的需要量患者状态氮量

(g/kg/d)基本需要0.15～0.2g/kg/d中度应激0.25～0.3g/kg/d重度应激0.35～0.4g/kg/d1、患者体重×氮量标准=所需氮量（克）2、根据热氮比，进行再评估，

确定最佳供给量3、选择适当的氨基酸浓度和剂量24氮量的相关数据药物种类体积（ml）含氮量（g）热卡（kcal）5%乐凡命5003.951058.5%乐凡命2503.587.511.4%乐凡命2504.5115复方氨基酸（9AA）2502.255复方氨基酸（3AA）2501.640谷氨酰胺(10g/支)501.954925“全合一”配方的计算四、维生素、微量元素和矿物质的需要量水溶性维生素：1-6支/d脂溶性维生素：10ml/支/d微量元素：10ml/支/d有机磷制剂：10ml/支/d10%葡萄糖酸钙：10-30ml25%硫酸镁：2-8ml钾和钠根据生化检查由临床需要来定26“全合一”配方的设计顺序确定液体需要量确定热能需要量和糖脂比根据热氮比和疾病情况确定氮量根据氮量确定氨基酸的种类、浓度和体积确定维生素、微量元素和矿物质的需要量调整电解质根据液体量确定葡萄糖的浓度及体积确定胰岛素的量27合理的配置操作流程为：

1.将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。

2.将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中，钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中进行稀释，以免发生磷酸钙沉淀。

3.将水溶性维生素加入到脂溶性维生素溶解后，加入脂肪乳剂中。

4.将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入三升袋内混合。“全合一”营养液配置操作流程285.肉眼检查三升袋中有无沉淀生成，如确认没有沉淀再将脂肪乳、维生素混合物转移到袋中。

6、排气，轻轻摇动三升袋中的混合物，使其混合均匀，用手用力压输液袋以检查有无漏液，如有漏液立即弃去。

7.配好的药袋上应注明床号、姓名、营养成分及配制时间。

在操作中应严格按照配置流程加药，不可随意改变加药顺序，以确保全合一肠外营养液安全有效。“全合一”营养液配置操作流程29监测内容出入水量是否平衡输注过程中的不良反应化验指标:电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能等，及时调整营养液配方。30举例一67岁男性，身高175cm，体重60Kg，BMI：19.5kg/m2，近一周来进食后呕吐，一个月来体重下降约5kg，以胃癌，幽门梗阻为诊断入院，实验室检查：Na

128mmol/L,K3.0mmol/L,GLU6.7mmol/L,ALB28g/L，。暂禁食，择期手术。NRS2002营养风险筛查评分为4分SGA综合营养评价：中重度营养不良会诊意见：术前给予肠外营养，待患者营养状况改善后再行手术治疗。病人已进行锁骨下中心静脉置管，与医生沟通液体量。31液体量：2000mL热能：60Kg×25～30Kcal/kg=1500～1800Kcal,先从1500Kcal开始，逐渐增加。糖脂比6:4，葡萄糖900Kcal，30%脂肪乳200mL（600kcal）。热氮比100～150:1,氮量：10～15g11.4%乐凡命500mL，氮量为9g，丙胺酰谷氨酰胺20g，氮量3.9g，总氮量为12.9g。水溶性维生素、脂溶性维生素，安达美、格利福斯，10%葡萄糖酸钙各一支326调整电解质钠缺乏量(mmol/L)=[正常血清钠(138mmol/L)-测得值]×0.2×体重（kg）=（138-128）×0.2×60=120mmol/L换算成10%NaCl溶液：120÷17≈7g（70mL）钾缺乏量(mmol/L)=[正常血清钾(4.5mmol/L)-测得值]×0.4×体重（kg）=（4.5-3.0）×0.4×60=36mmol/L换算成10%KCl溶液：36÷13.4≈2.6g（30mL）337.已确定的液体量为930mL，糖的液体量为1070mL11.4%乐凡命500mL谷氨酰胺100mL30%脂肪乳200mL脂溶性维生素10mL安达美10mL格利福斯10mL10%葡萄糖酸钙10mL10%NaCl60mL10%KCl30mL25%硫酸镁4mL

1100mL900kcal1100mL900kcal50%GS250mL350mL25%GS100mL10%GS750mL250mL5%GS500mL348.确定胰岛素的量葡萄糖的总量900Kcal÷4=225g按10:1计算，胰岛素的用量为225÷10=22.5U根据血糖水平调整糖胰岛素的比值4～15:1总热能：1500Kcal总液体量：2030mL氮量：12.9g糖脂比：6:4热氮比：116:1糖胰岛素比：10:135举例二73岁女性，身高155cm，体重60Kg，BMI：24.9kg/m2，以反复咳嗽咳痰30年，加重伴发热胸闷两天为主诉入院，入院诊断：慢阻肺急性发作期，重症肺炎，2型糖尿病。入院后患者出现呼吸困难，转入呼吸监护室给予气管插管呼吸机辅助呼吸，留置鼻胃管，鼻饲匀浆饮食，患者胃肠动力差，存在严重的胃潴留，肠内营养每日摄入量600Kcal，一周后实验室检查：Na

133mmol/L,K3.1mmol/L,GLU13.5mmol/L,ALB30g/L，。营养风险筛查，NRS2002评分为6分SGA营养评价：中度营养不良，超重36该患者总的热能需要量为1300～1500kcal肠内营养每天600kcal，不足部分：700～900kcal外周静脉输注的肠外营养配方800kcal1.液体量：大约热能的一倍，即1600mL左右2.糖脂比：5:5

葡萄糖热能400kcal，20%脂肪乳400kcal（200mL）3.热氮比：100～150:1，总氮量为5～8g4.8.5%乐凡命500mL，总氮量7g5.水溶性维生素、脂溶性维生素，安达美、格利福斯，10%葡萄糖酸钙各一支。376.调整电解质：方法同前10%NaCl注射液：35mL10%KCl注射液：25mL7.8.5%乐凡命500mL20%脂肪乳200mL

脂溶性维生素10mL安达美10mL

格利福斯10mL10%NaCl35mL10%KCl25mL10%葡萄糖酸钙10mL25%硫酸镁3mL已确定液体量：800mL

总的液体量-800=葡萄糖的液体量38800mL400kcal800mL400kcal50%GS50mL25%GS300mL10%GS750mL5%GS500mL配置800mL，400kcal葡萄糖的调配剂量12最佳398.确定胰岛素的量葡萄糖的总量400Kcal÷4=100g糖胰岛素比：4:1胰岛素：25U总热能：800Kcal总液体量：1600mL氮量：8g糖脂比：5:5