2022年医学专题-急性肺血栓栓塞的防治进展

急性肺血栓栓塞症的防治(fángzhì)进展中国医学科学院北京协和医院呼吸科陆慰萱第一页，共八十九页。急性肺血栓栓塞(shuānsè)（PTE）治疗方法抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则－高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能(gōngnéng)状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。第二页，共八十九页。PTE防治(fángzhì)须遵循下列概念深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程(guòchéng)中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。第三页，共八十九页。DVT、PTE演变(yǎnbiàn)过程（1）DVT深静脉(jìngmài)栓塞后综合征复发性DVTPTE肺梗死(ɡěnɡsǐ)肺动脉高压死亡血栓再溶解第四页，共八十九页。DVT、PTE演变(yǎnbiàn)过程（2）PTE来自(láizì)下肢的DVT栓子占75－90％；来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％；肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。第五页，共八十九页。国内外PTE的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数(rénshù)的5％；病死率25－30％，及时治疗降至5－8％，术后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及时治疗可改善预后。第六页，共八十九页。PTE治疗的病理(bìnglǐ)和病理(bìnglǐ)生理基础根据血栓面积大小，对呼吸(hūxī)、心血管功能不同PTE临床分为3种类型1非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。第七页，共八十九页。3大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压(xuèyā)可下降（SP＜90mmHg或在15分钟以上时间血压下降＞10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。第八页，共八十九页。正确(zhèngquè)的临床判断临床分型危险(wēixiǎn)分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。第九页，共八十九页。抗凝概况(gàikuàng)1961年临床试验确定PTE肝素(ɡānsù)抗凝治疗地位；1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；第十页，共八十九页。1999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5％；大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗(zhìliáo)无效,治疗(zhìliáo)的大面积或次大面积PTE溶栓治疗(zhìliáo)后须建立肝素抗凝；LMWH更适用于出血等危险者。第十一页，共八十九页。普通肝素或低分子(fēnzǐ)肝素的作用机制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制(yìzhì)凝血酶生成及血小板促凝活性。第十二页，共八十九页。

抗凝治疗(zhìliáo)的意义降低急性PTE病死率减少严重(yánzhòng)出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低第十三页，共八十九页。

临床(línchuánɡ)常用抗凝药普通(pǔtōng)肝素

低分子肝素

华法令第十四页，共八十九页。抗凝治疗(zhìliáo)适应证不伴血流动力学障碍的急性(jíxìng)PTE非近端肢体DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治疗第十五页，共八十九页。抗凝治疗(zhìliáo)禁忌证活动性内脏出血(chūxiě)凝血机制障碍血小板减少证严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史第十六页，共八十九页。

肺栓塞抗凝治疗(zhìliáo)方案开始时静脉泵入普通肝素(ɡānsù)，然后过渡为口服华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。第十七页，共八十九页。

普通肝素使用(shǐyòng)方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或5000~10000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入；间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般(yībān)先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射第十八页，共八十九页。aPTT的调节(tiáojié)

aPTT时间剂量调整其他措施(cuòshī)aPTT间隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N) +4加冲击量80u/kg6 35~45(1.2~1.5倍N)+2加冲击量40u/kg6 46~70(<1.5~2.3倍N)00 6 71~90(2.3~3.0倍N)-20 6 <90(<3倍N) -3 停药1小时6 注：N代表正常值第十九页，共八十九页。

普通肝素用药(yònɡyào)原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h使最初(zuìchū)24h内的aPTT延长至正常值的1.5~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长第二十页，共八十九页。LMWH特点(tèdiǎn)是SH的短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子(yīnzǐ)的作用强于抗IIa因子(yīnzǐ)2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。第二十一页，共八十九页。

各种(ɡèzhǒnɡ)LMWH的推荐用法那屈肝素(ɡānsù)钙（Nadroparin,速避凝）<50kg,0.4ml50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml2次/日*5天诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）100IU/kgQ12h*10天 达肝素钠（Dalteparin,法安明）100IU/kgQ12h*5天 瑞肝素钠（Reviparin） 35~45kg,3500IU 45~60kg,4200IU>60kg,6300IU2次/日*5亭扎肝素钠（Tinzaparin） 175IU/kg1次/日*5天 第二十二页，共八十九页。

维生素K拮抗剂用SH/LMWH3~7天后或达到治疗(zhìliáo)性aPTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗(zhìliáo)。因维生素K拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期。第二十三页，共八十九页。常用(chánɡyònɡ)维生素K拮抗剂使用方案华法令(fǎlìng)：首剂3~7.5mg口服，次日3~5mg、维持量2.5~5mg/日.新抗凝片：第一天2~4mg,维持量1~2mg/日.双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天100mg，维持量25~75mg/日第二十四页，共八十九页。

特点口服2~3天后效果最明显，最初3~5天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后(shāohòu)（第3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始。第二十五页，共八十九页。在妊娠头三个月、产前6周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子(fēnzǐ)肝素，不用华法令。第二十六页，共八十九页。

口服(kǒufú)抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上(yǐshàng)；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。第二十七页，共八十九页。

口服(kǒufú)抗凝药的监测凝血酶原时间（PT）：是外源性凝血功能的综合检查，正常11~13秒，超过正常对照(duìzhào)值3秒为延长。当患者PT/正常参比PT（PTR）达到2.0~3.0时，为如华法令治疗的理想比值第二十八页，共八十九页。许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变(gǎibiàn)，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能第二十九页，共八十九页。

影响(yǐngxiǎng)华发令作用的药物

起加强作用的起抑制作用的

乙胺碘呋酮奎尼丁

巴比妥类利福平

广谱抗生素苯妥英

口服(kǒufú)避孕药曲唑酮

洛法他汀水杨酸

萘夫西林消胆胺

流感疫苗保泰松硫糖铝利眠宁

别嘌呤醇氯贝特

肾上腺皮质激素

水合氯醛甲硝唑

奥美拉唑甲状腺药扑热息痛西咪替丁

第三十页，共八十九页。影响(yǐngxiǎng)华发令作用的疾病起加强作用的疾病(jíbìng)

起抑制作用的疾病甲状腺功能亢进老年食中维生素K摄入过多充血性心力衰竭肝病遗传性华发令耐药维生素K缺乏发热甲状腺功能减低胆道疾病吸收不良肾病综合征恶性肿瘤营养不良第三十一页，共八十九页。

抗凝治疗(zhìliáo)并发症出血(chūxiě)发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松第三十二页，共八十九页。抗凝治疗期间(qījiān)手术或介入治疗一般性皮下组织手术和介入性治疗可继续抗凝治疗，出血性危险较大时，可暂时(zànshí)INR调节在1.5~2.0需行经皮放置下腔静脉滤器者，也可将INR调整在1.5左右（或PA活动度40%）涉及深部组织而又不易局部止血的手术，可考虑暂缓手术（一般12小时）第三十三页，共八十九页。需急诊手术者可尽快用维生素K中和抗凝剂，只有当INR低于1.5时才考虑手术要立即重建正常止血效果(xiàoguǒ)，可输入凝血酶原复合物500~1500u为防止手术后血栓栓塞的危险性，可术后用肝素预防性处理5000u/8~12小时，使PTR在1.5，组织完全愈合后继续口服抗凝治疗。第三十四页，共八十九页。

抗凝治疗成本(chéngběn)一效益比对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方案中华法令（INR2.0-3.0）的成本-疗效比是最佳的。孕妇、华法令过敏的病人的以及没有实验室条件进行(jìnxíng)华法令监测时，可选择皮下注射肝素或低分子肝素长期治疗。第三十五页，共八十九页。溶栓治疗(zhìliáo)概况1964，1969溶栓治疗PTE有散在报道；1977，1978美国FDA批准(pīzhǔn)SK、UK用于PTE治疗；1997－1999国内程显声等进行SK和栓复欣多中心临床试验。第三十六页，共八十九页。70S′溶栓治疗(zhìliáo)的随机对照试验三大缺点：1、溶栓药输注时间长12－24小时（以为血栓较大）、效不佳，大出血多；2、实验室多采血量大次数多（每4－6小时）；3、系列肺动脉造影评定治疗(zhìliáo)效果方法复杂，创伤、穿刺部位易出血，费用昂贵。●UPET（1973），USPET（1974）的投药方案后被废弃，不再应用临床。第三十七页，共八十九页。90S′溶栓治疗(zhìliáo)有效性与安全

性的临床试验大剂量高浓度溶栓药在短时间内输入，以取得最大溶栓效果并减少出血并发症。PAIMS-2（1992）PETrial-4（1993）证实这种方案有效(yǒuxiào)可挽救生命。第三十八页，共八十九页。（1992年）r-TPA100mg+H(N18)H(N18)肺A造影血栓溶解无改变PA30－21mmHg血管阻塞(zǔsè)减少（2°）减少12％无改变（124°）35％5％第三十九页，共八十九页。（1993年）r-TPA100mg+H(N46)H(N55)（V/Q）改善(gǎishàn)（Q）14.6%1.5％P＜0.0001LV壁运动改善39％17％P＝0.005LV壁运动减弱2.4％17％P＝0.005LV舒张末期面积明显减少无P＝0.01复发PTE无5例P＝0.06

第四十页，共八十九页。1995年90S′随机(suíjī)临床试验显示溶栓可降低PTE病死率大面积PE：肝素组（4例）全部(quánbù)死亡SK＋H组（4例）全部存活第四十一页，共八十九页。(2001年)APE国内多种心研究(yánjiū)UK溶栓组(101例)抗凝组(26例)总有效率86.1%61.5%病程(bìngchéng)<1周(55例)1-2周(29例)>2周(11例)总有效率92.7%79.3%81.8%第四十二页，共八十九页。溶栓治疗(zhìliáo)大面积PTE的探索1974年UK治疗伴休克的PTE，溶栓后2h、72hPA分别下降30％、40％，CI增加(zēngjiā)15％和40％；1997年719例右室功能不全但血压正常PTE者抗凝治疗550例，复发率18.7％，病死率10.5%；溶栓联合抗栓治疗169例复发率7.7％;病死率4.1%。第四十三页，共八十九页。出血(chūxiě)并发症(一)国际PTE调查(2000年)7个国家，52家医院，2454例PTE患者(huànzhě),溶栓者304名大出血者22％颅内出血者3％★溶栓前须认真筛选病人。第四十四页，共八十九页。(二)Goldhaber的五次PTE溶栓临床试验结果(jiēguǒ)（n=312）颅内出血(chūxiě)者占1.9%；年龄平均63岁，至56岁起每增加1岁危险性增加4％；舒张血压DP90.3Vs77.6mmHgP=0.04。第四十五页，共八十九页。适应证大面积PTE（超过两个肺叶血管）；伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病(jíbìng)的次大面积PTE引起循环衰竭者；右心功能障碍的次大面积PTE；有症状的PTE（看法不一）。第四十六页，共八十九页。禁忌证绝对禁忌证：（1）近期(jìnqī)活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。相对禁忌证：（1）未控制的重症高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；（2）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（3）近期（10天内）外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；（4）两个月内的缺血性脑猝中；（5）10天内的胃肠道出血；（6）15天内的严重创伤；第四十七页，共八十九页。（7）一个月内的神经外科或眼科手术(shǒushù)；（8）近期心肺复苏；（9）感染性心内膜炎；（10）妊娠；（11）出血性视网膜病；（12）动脉瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并发咯血；（16）高龄＞70岁；（17）血小板计数小于100G/L，或凝血酶原时间大于对照值的50％；（18）潜在的出血性疾病。第四十八页，共八十九页。投药(tóuyào)方案国外现行方案：大剂量(jìliàng)、高浓度、短时间内输入r-TPA100mg2hUK100万u10分钟内注入继之300万u2h内输入SK150万u2h内输入2000年第6届ACCP会议：UK负荷量4400u/Kg，继之2200u/Kg×12hSK负荷量250000u，继之100000u／h×24hr-TPA100mg/2h。第四十九页，共八十九页。投药(tóuyào)方案：(国内方案)UK负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h×12h或2万u/Kg/2h；SK负荷量25万u30分钟静注，随后10万u/h×24h；r-TPA50-100mg2h静注（2001年呼吸分会(fēnhuì)）；UK2万u/Kg/2h静脉滴注（1997－1999）。第五十页，共八十九页。溶栓最佳(zuìjiā)时间窗是溶解血栓，不完全是为保护(bǎohù)肺组织；发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86％，6－14天69％；每延迟一天，疗效评分下降0.8%；时间窗为14天；症状2w以上溶栓也有一定效果。第五十一页，共八十九页。

新旧溶栓方案(fāngàn)比较项目过去方案现在方案时间窗≤5天≤14天诊断肺动脉造影肺v/Q,UCG或CTPA溶栓制剂SK或UKr-TPA或UK、SK给药时间较长较短途径经肺动脉导管经周围静脉实验室检查APTT每4-6h无需监测病房(bìngfáng)ICU普通病房(bìngfáng)并发症多少第五十二页，共八十九页。深静脉血栓(xuèshuān)形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）与PTE用法相同，但给药时间可能(kěnéng)需适当延长。继以肝素和华法令抗凝治疗，通常3－6个月。预防可置入可回收的下腔静脉滤器，10－14天取出。第五十三页，共八十九页。肺栓塞二次溶栓问题(wèntí)1新出现较大面积肺栓塞，发病时间较短，溶栓效果不满意，无介入治疗条件。2无出血(chūxiě)并发症时，剂量小于首次用量，可与首次同药，但如第一次用SK，第二次不能继续使用。第五十四页，共八十九页。咯血(kǎxiě)患者的溶栓治疗大块PTE原有心肺疾病的次大面积PTE无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者需验血型，准备新鲜冷冻(lěngdòng)血浆。第五十五页，共八十九页。溶栓疗效(liáoxiào)的评价溶栓疗法受多种因素的影响：（1）发病时间越早，疗效(liáoxiào)越好；（2）新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好；（3）炎症性栓子较差，因高凝状态或制动引起的效果较好；（4）一侧肺动脉完全堵塞，效果可能较差。第五十六页，共八十九页。溶栓治疗有效的主要(zhǔyào)指标症状减少(jiǎnshǎo)、动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT及肺动脉造影。第五十七页，共八十九页。心肌钙蛋白Ⅰ心肌钙蛋白增高可提示心肌细胞发生损害；PTE可以影响冠状动脉血流，低氧血症以及急性右室负荷过高导致心肌损害；伴有右室功能障碍者，多数升高；心肌钙蛋白阳性患者，PTE病死率为44％，阴性者为3％；溶栓治疗(zhìliáo)提供更为可行的客观依据。第五十八页，共八十九页。PTE介入治疗(zhìliáo)的适应证肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓，即刻减少(jiǎnshǎo)栓子的负荷，改善肺循环血流动力学，较快恢复肺的循环灌注和气体交换，第五十九页，共八十九页。适应(shìyìng)于：严重危及生命，须立即抢救(qiǎngjiù)的急性大面积PTE。溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效的病例开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例高龄既往有心肺疾病的病例。无条件开展开胸手术的单位。第六十页，共八十九页。介入(jièrù)治疗并发症手术中死亡、室性心律失常、穿破肺动脉、致命性的血管内膜出血及“肺再灌注(guànzhù)损伤”等。第六十一页，共八十九页。方法剥脱法取栓术流解取栓术真空吸引取栓术使用上述机械性破碎血栓方法之后，应联合局部(júbù)溶栓。参照下列溶栓药物及剂量，选择其一：SK10万IU；UK20万IU；rt-PA20mg；加入30－50ml生理水中，经导管30分钟注入患侧肺动脉内。第六十二页，共八十九页。减少致命性PTE的发生，预防静脉内大块栓子脱落。适应证：抗凝治疗禁忌(jìnjì)或有出血并发症高危的下肢近端静脉血栓及急性大面积PTE虽经充分抗凝而反复发生的急性PTE下肢近端静脉大块血栓的溶栓治疗前静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。腔静脉(jìngmài)滤器的应用第六十三页，共八十九页。★注意事项于双侧肾静脉水平(shuǐpíng)之下宜长期口服华法林抗凝。第六十四页，共八十九页。深静脉血栓形成(xíngchéng)的预防

第六十五页，共八十九页。预防(yùfáng)的必要性

住院病人VTE发生率高不被及时发现和治疗的DVT可发展为致命性PE，日后导致静脉炎综合征，也可使病人将来容易再患VTE90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静脉(jìngmài)，预防DVT是防止PE发生的关键。第六十六页，共八十九页。第六十七页，共八十九页。预防(yùfáng)与未预防(yùfáng)VTE的结果对比未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔(pénqiāng)癌症手术200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年龄≥40岁5〈0.5〈1〈0.1

第六十八页，共八十九页。临床对DVT预防(yùfáng)不足其主要原因(yuányīn)①DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意②许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。第六十九页，共八十九页。DVT的预防措施

从干预三大危险因素入手，主要包括：1、一般措施2、机械(jīxiè)方法3、药物预防：第七十页，共八十九页。一般(yībān)措施：手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻(jiǎnqīng)下肢血液淤滞，促进回流。第七十一页，共八十九页。机械(jīxiè)方法医用分级长筒弹力袜(elasticstockingES)活动跖趾关节、踝关节及刺激(cìjī)腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittentpneumaticcompressionIPC）第七十二页，共八十九页。药物(yàowù)预防小剂量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）调节剂量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子(fēnzǐ)肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)华法令右旋糖酐第七十三页，共八十九页。小剂量肝素(ɡānsù)（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始(kāishǐ)给药，用至病人能下床活动。适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%-70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效。无须实验室监测，廉价安全。第七十四页，共八十九页。调节(tiáojié)剂量肝素(ADH)术前2小时3500IU皮下注射，随后剂量(jìliàng)根据APTT进行调节，一般给500IU-1000IU，q8h，6小时测APTT，使APTT在正常范围上限。对极高危的病人效果好，而出血危险性不增加；需要监测，使用不便第七十五页，共八十九页。

低分子(fēnzǐ)肝素(LMWH)

有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用较强半衰期长，生物(shēngwù)利用度高，使用方便，深部皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。第七十六页，共八十九页。华法令(fǎlìng)

用药后12-18h开始起效，36-48h作用达高峰，用法：①术前用药：于术前10~14天从小剂量开始，使手术时INR在1.3~1.5，逐步增加(zēngjiā)剂量，使术后3~4天