齐鲁医学泌尿外科病例讨论02

泌尿外科病例讨论建德一院泌尿外科泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第1页!病史患者，女，71岁，因”右侧腰腹部疼痛1天“于2013-06-0710：50来我院急诊。1天前突感右侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，向右下腹放射，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐，期间有一过性胸闷不适，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肛门停止排便排气。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第2页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第3页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第4页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第5页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第6页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第7页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第8页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第9页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第10页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第11页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第12页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第13页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第14页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第15页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第16页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第17页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第18页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第19页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第20页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第21页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第22页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第23页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第24页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第25页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第26页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第27页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第28页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第29页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第30页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第31页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第32页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第33页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第34页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第35页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第36页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第37页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第38页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第39页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第40页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第41页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第42页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第43页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第44页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第45页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第46页!查体T37.5°CP90次/分R18次/分BP136/90mmHg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律绝对不齐，第二心音强弱不等，脉搏短促，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，脐周轻压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，右肾区压痛阳性，右侧肋脊点叩击痛阳性。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第47页!初步诊断诊断考虑？急诊应该做哪些合理检查？泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第48页!尿常规镜下红细胞10/hpf白细胞1-2/hpf泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第49页!凝血功能凝血酶原时间12.2（10.5-13.0）秒凝血酶原活动度88.8↓国际标准化比值INR0.98（0.80-1.505）活化部分凝血酶时间23.9（23.5-34.5）秒凝血酶时间20.9（14.0-21.0）秒纤维蛋白原168.7↓（200.0-400.0）mg/dlPT正常人血浆对照11.9秒泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第50页!急诊室心电图心电图提示：心房颤动，心肌梗死？

（无报告及图片）泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第51页!急诊处理急诊予解痉（654-210mg静滴一次）等治疗后疼痛缓解不明显，收住院治疗。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第52页!鉴别诊断：急性阑尾炎胆囊结石肠系膜血管栓塞肠梗阻胰腺炎肾盂肾炎心肌梗死泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第53页!辅检急查心肌酶谱，BNP，CTNT，心电图及常规生化、肿瘤指标等检查泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第54页!12：30危急值报告BNP2764pg/ml肌钙蛋白T小于50ng/l心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)78↑（0-50）U/L，乳酸脱氢酶1017↑（313-618）U/L，肌酸激酶(CK)101（25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)32↑（0-22）U/L泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第55页!15：30心内科再次会诊意见

患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左束支传导阻滞。本次起病患者无明显胸闷、胸痛，感右下腹胀痛不适伴右侧腰部疼痛。入院后心肌酶TNT3次化验均正常。故目前不支持急性心肌梗死。建议继续在原科室检查治疗，由于患者腹痛病因不明确，建议暂缓强化抗血小板及抗凝治疗。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第56页!腹部ct（肝脏、肾脏、输尿管、膀胱）腹部CT平扫未见明显异常改变，必要时请增强扫描。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第57页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第58页!复查超声（肝胆胰，子宫附件）子宫萎缩宫腔少量积液胆囊壁毛糙泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第59页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第60页!双肾ct平扫及增强泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第61页!发病率急性肾梗塞是一种少见病，发病率位0.8-1.4%，在动脉粥样硬化、主动脉和肾动脉疾病、心血管疾病（如房颤）以及血栓栓塞性疾病病人中的发病率较高，好发于50~70岁，男性较多见。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第62页!临床表现急性肾梗塞症状缺乏特异性，腰痛最常见，其次是腹痛、发热和恶心呕吐。92%的患者有肾区叩击痛，67%有腹部压痛，少数病人没有疼痛。发病后一周内血压升高是其特点，高血压常持续2~3周，肾素释放增加在血压升高中起重要作用，肾素-血管紧张素系统抑制剂常有效。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第63页!辅助检查上尿路结石常有急性腰腹部疼痛，一般没有血清LDH升高。如果有持续性腰腹部疼痛但缺乏上尿路结石证据，应进行血清LDH检查，以除外急性肾梗塞。但血清LDH升高也见于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、肿瘤和缺血性肠病，需要加以鉴别。急性肾梗塞病人血清ALT、AST以及ALP也可以升高，这有助于诊断。

泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第64页!辅助检查（肾梗死CT表现）肾脏增强CT和CTA是首选的诊断方法。典型表现是肾实质外周区中存在楔形密度减低区，无增强效应。其次为皮质边缘征、肾脏周围组织变形伴肾周筋膜增厚以及尿液中没有造影剂排泄。皮质边缘征是由皮质侧支血管供血的有功能的肾单位显影并包围无功能的肾组织而形成的影像。还有梗塞区延迟增强现象，是增强剂从缺血破坏的肾小球外渗造成的。

泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第65页!治疗及预后一般情况下，由于诊断延迟，常用抗凝治疗。早期抗凝治疗对肾功能恢复有利，可以应用肝素、华法令和阿司匹林。血肌酐和肾脏核素扫描可以判断急性肾梗塞的严重程度、治疗效果和预后。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第66页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第67页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第68页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第69页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第70页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第71页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第72页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第73页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第74页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第75页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第76页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第77页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第78页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第79页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第80页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第81页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第82页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第83页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第84页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第85页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第86页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第87页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第88页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第89页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第90页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第91页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第92页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第93页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第94页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第95页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第96页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第97页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第98页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第99页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第100页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第101页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第102页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第103页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第104页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第105页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第106页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第107页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第108页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第109页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第110页!既往史及月经婚育史

既往有“心房颤动、高血压”病史4-5年，平时服药治疗（具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。否认手术外伤史月经婚育史：绝经多年，丧偶，1子体健家族史：父母自然死亡，具体不详，1兄3妹体健泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第111页!初步印象：？泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第112页!B超急诊B超（214391）提示左输尿管结石，（疼痛位于右侧）泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第113页!血常规白细胞计数5.7*10^9/L中性粒细胞(%)86.0↑

红细胞计数3.75*10^12/L，血红蛋白122g/L血小板计数100*10^9/L

C反应蛋白1mg/L泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第114页!急诊生化葡萄糖5.6（3.6-5.8）mmol/L，总胆红素(TB)27↑（5.1-24.0）umol/L，结合胆红素0（0.0-5.0）μmol/L，非结合胆红素28↑（0.0-19.0）μmol/L，总蛋白(TP)73（55.0-80.0）g/L，白蛋白(Alb)41（35.0-55.0）g/L，球蛋白(Glb)32（15.0-35.0）g/L，白球蛋白比例(A/G)1.28（1.1-2.9），谷丙转氨酶(ALT)33（0-50）U/L，谷草转氨酶(AST)46（0-50）U/L，谷草谷丙比值（s/l）1.4（1.0-3.0），胆碱酯酶(CHE)5645（4000-13000)U/L，乳酸脱氢酶620↑(313-618)U/L，肌酸激酶(CK)100(25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)22（0-22）U/L，钾(K)4.0（3.50-5.50）mmol/L，钠(Na)135↓（136.0-145.0）mmol/L，氯(Cl)101（96.0-108.0）mmol/L序号检验项目检验结果参考范围单位，钙(Ca)2.23（2.00-2.75）mmol/L，尿素氮(BUN)4.8（1.69-8.34）mmol/L，肌酐(Cr)68（45.0-84.0）umol/L22谷氨酰转酞酶(r-GT)15（0-50）U/L，淀粉酶111（0-180）U/L，肌钙蛋白T<50（0-50）ng/L泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第115页!急诊诊断腹痛待查：泌尿系结石？心梗？泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第116页!入院初步诊断：腹痛：右输尿管结石可能左输尿管结石

心房颤动

高血压病

心肌梗死？泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第117页!检查B超KUBCT平扫静脉肾盂造影MRU诊断泌尿系结石首选检查、最可靠检查？泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第118页!治疗消炎止痛：消炎痛栓1枚肛塞一次护胃：泮托拉唑针40mg静滴一次活血：舒血宁针20ml静滴一次利尿排石：金钱草、复方石淋通心内科会诊泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第119页!12：30心内科会诊意见患者心电图示完全性左束支传导阻滞，心肌酶谱示：CK-MB、LDH、AST均较急诊室升高，结合患者既往有高血压病史，反复活动后胸闷、胸痛病史，需要考虑急性冠脉综合征可能，不能排除心衰所致CK-MB升高。建议：1.阿司匹林肠溶片300mg嚼服一次，氯吡格雷片300mg口服一次，阿司匹林肠溶片100mg1/日氯吡格雷片75mg1/日。低分子肝素针0.3ml皮下注射1/12小时。贝那普利片10mg

1/日。美托洛尔片25mg

2/日。注射用水30ml+单硝酸异山梨酯针20mg泵注1/日。阿托伐他汀片

20mg1/晚。2.继续复查心电图、复查心肌酶、TNT、心功能3合1。3.予以床边心电、血压、血氧监护，严格卧床休息，告病危，我科随诊泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第120页!CT平扫泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第121页!16：00普外科会诊意见患者神志清，腹平软，肝脾肋下未及，脐周部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。患者腹痛待查，建议行肝胆胰脾、泌尿系、子宫附件B超，目前我科暂无特殊处理，有情况再联系泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第122页!胸片及腹部立位片：两肺纹理增多，心影稍大，请结合临床。腹部平片未见明显阳性结石影，肠腔积气。泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第123页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第124页!泌尿外科病例讨论02共132页，您现在浏览的是第125页!最后诊断右肾梗死泌尿外科病例讨论02共132页，