脱机医生护士的共同努力

关于脱机医生护士的共同努力第1页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六概念脱机——

是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。第2页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六意义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，并增加了并发症的风险。

——大约40-50%的机械通气时间被用于脱机过程。

——大约6%的病人机械通气时间明显延长。

——机械通气期间，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第3页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六方法经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气。

计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略中的筛查标准进行每日筛查试验（dailyscreeningtest），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（SBT）时，即认为脱机开始。第4页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治疗ARF

开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管第5页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六成功/失败脱机成功

——拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。脱机失败

——SBT失败；

——拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病人死亡。脱机进程中

——拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第6页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六脱机过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治疗ARF

开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）第7页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六脱机步骤HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245脱机准备（参数筛查）StepOneSBT（开始脱机试验）StepTwo第8页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流动力学稳定（HR≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定第9页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六3min试验筛查试验评价通过者进行同SBT试验方式主要监测指标：RR<35次/分、VT≥5ml/Kg3min试验通过者即可进行SBT第10页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六SBT—自主呼吸试验T-管试验

——间断SBT，逐渐延长。低水平PSV——克服人工气道阻力。低水平CPAP

——小气道开放，维持功能残气量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第11页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变人工气道增加气道阻力，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力较强试验成功者重插率较低第12页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六低水平PSV通气模式：PSV压力支持水平：5-8cmH2O——决定于人工气道管径、及长度FiO2、PEEP维持不变第13页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六低水平CPAP通气模式：CPAP气道内正压：5cmH2OFiO2维持不变第14页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六T-管VS.PSV

总人数通过人数重插人数T-管24619236PSV23820538P值

---SBT48小时拔管失败率成功率

22%63%14%70%0.0010.14

远期效果对比

PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU时间（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院时间（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespirCritCareMed.1997Aug;156:459-65.Fariasetal.Intensivecaremed.2001,27,1649-1654.第15页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六SBT的时间30min2hour？更长时间？Esteban,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518

无明显差异第16页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六SBT失败的判断标准

主诉呼吸困难临床主诉症状兴奋、焦虑、精神障碍辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动

PaO2≤50-60mmHg，FiO2≥0.5或者SaO2<90%PaCO2>50mmHg或较试验前增加>8mmHgpH<7.32较试验前增加≥0.07客观测量指标

f/Vt>105bpm/Lf>35次或较试验前增加≥50%HR>140次或较试验前增加≥20%SBP>180mmHg或较试验前增加≥20%SBP<90mmHg

心律失常BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第17页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六分类简单脱机

——病人从开始尝试脱机到成功拔管没有困难。困难脱机

——病人开始的脱机尝试就失败，或者需要至少3次SBT，或者成功脱机距首次SBT需要7天。延迟脱机

——至少有3次SBT失败，或者成功脱机距首次SBT超过7天。第18页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六困难脱机的原因Airway/lung——阻力、顺应性、气体交换Brain——谵妄、其他认知功能障碍Cardiac——心肌缺血、心力衰竭、肺水肿Diaphragm——神经传导、肌肉力量Endocrine——激素水平和电解质、血气、能量代谢HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245第19页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六SBT结果处理SBT成功

——立即撤机、拔管SBT失败

——充分的呼吸支持，缓解呼吸肌疲劳，避免短时间（24h）频繁的SBT——积极寻找失败原因

——纠正失败原因后再次SBT，直至成功第20页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六拔管失败的判断标准RR>25次/分，持续2个小时HR>140次/分，持续的升高或降低>20%有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现SaO2<90%；FiO2≥0.50时，PaO2<80mmHg明确的CO2潴留（PaCO2>45mmHg或较拔管前增加≥20%），pH<7.33HR,cardiacfrequency;SaO2,arterialoxygensaturation;PaO2,arterialoxygentension;FiO2,inspiratoryoxygenfraction;PaCO2,arterialcarbondioxidetension.第21页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六拔管失败的原因上呼吸道梗阻

——最常见，拔管前难以判断气道保护能力差

——咳嗽力量弱、气道分泌物清除能力不足拔管后，机械通气导致的胸腔内正压去除

——左室后负荷升高，左心衰第22页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六拔管后的气道梗阻定义

——拔管后出现高调的吸气相哮鸣音，需要机械通气纠正，通常伴有呼吸窘迫特点

——发生率：12%(13/112)——发生时间中位数：3.2±3.3小时气囊漏气试验

——临界值：130ml或12%——敏感性85%(65–99%)，特异性95%(91–99%)，阳性预测值69%，阴性预测值98%JaberS,ChanquesG,MateckiS,etal.Post-extubationstridorinintensivecareunitpatients:riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff-leaktest.IntensiveCareMed2003;29:69-74第23页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六拔管失败的后果ThilleAW,HarroisA,SchortgenF,etal.Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients.CritCareMed2011第24页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六第25页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六1850s，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。

1923年Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，逐步建立起创伤单位。1942年开辟烧伤病房。1943年建立休克病房。1945年建立产后恢复室。南丁格尔与ICU第26页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六

1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行第27页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六一、严格掌握撤机的条件和标准——在医生指导下1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流动力学稳定（HR≤140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.较强的咳嗽能力5.无高热（T<38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定脱机护理对策第28页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六二、呼吸肌的锻炼

长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。应加强呼吸肌功能的锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸方法（无创）和膈式或腹式呼吸。第29页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六1.缩唇呼吸：

方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气４-６秒钟，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇１５-２０cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。患者在运动时或运动后，导致呼吸困难和呼吸急促时均应该缩唇呼吸。第30页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六第31页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六2.膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹壁的起伏，故称。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。因此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。第32页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六每天训练3-4次，每次重复8-10次，但是需每次患者病情平稳愿意配合时进行。清醒患者可做上肢和下肢的运动，患者无力时，护士应协助，3-4次/min，每次3min。昏迷患者应注意翻身、拍背、及时湿化，吸痰。第33页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六三、气道湿化与排痰

脱机时，适当增加温、湿化吸痰，也可应用雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。翻身拍背每小时或2小时一次，以保持呼吸道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。第34页，共41页，2022年，5月20日，2点19分，星期六四、掌握正确的撤机方式

一般脱机在