齐鲁医学妊娠期甲状腺功能亢进的诊治

下丘脑

TRH-

+↓

垂体

TSH-

+↓

甲状腺

T4

↙↘

rT3T3

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第1页!

甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)

经碘化

↙↘

T4T3

(大部份)(仅10-20%)

进入血循环

与蛋白结合

(99.95%及99.5%以上)

(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)

T4

↙↘

T3rT3

(80-90%)

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第2页!

定义临床综合征，病因多种

分类甲状腺性甲亢

垂体性甲亢

异源TSH综合征

卵巢甲状腺肿

仅有甲亢症状而甲状腺功能

高(甲状腺炎、药源性甲亢)

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实验室检查

一、血清甲状腺激素测定

1、FT3、FT4不受血中TBG的影响，直接反

映甲状腺功能(生物活性成份)

2、TT4受TBG的影响

3、TT3常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复

发早期、T3型甲亢、治程中观察较好

淡漠型和久病者可不高

TBG妊娠、雌激素、病毒性肝炎升高

雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素下降

4、rT3无生物活性，与T4及T3维持一定比例，

甲亢或复发早期仅有rT3升高

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二、甲状腺功能检查

1、甲状腺对放射性碘的摄取率

2uci3、24小时，符合率达90%，摄碘率

增高，高峰前移

(1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状

腺肿(T3抑制试验)

(2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、

溴剂、保泰松

亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿

样卵巢瘤

▲孕妇及哺乳期禁用

▲不能反映病情严重程度与治疗中病情变化

2、甲状腺显象妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第5页!

3、T3抑制试验：甲状腺素60mg,tid×8天

如吸碘率下降<50%→甲亢

意义：鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药

指征之一

禁忌：冠心病、甲亢心

4、甲状腺抗体测定

TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手术后易复发，但又易甲低，不考虑手术及同位素

TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判

断病情、复发、停药

病因诊断

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1、抗甲状腺药物治疗

最常用、基础治疗，但复发率高

常用药物：硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、

甲亢平)

作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成:抑制甲状腺过

氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。

▲显效需4～12周

▲禁补碘及含碘丰富食物

▲PTU半衰期2小时，他巴唑4～6小时

(2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象

(3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达

到，主张长疗程

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第7页!▲加用甲状腺素问题:阻断替代治疗

目的:提高长期缓解率?

方法:抗甲状腺药物用至维持量时加用

L-T4，50～100ug/d(抑制垂体)，

当抗甲状腺药物1年半后，单用L-T41年半。

机制:1)L-T4抑制TSH，使TRAb减少

2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb

3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质的产生(TSH受体或其它)

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停药与复发

(1)甲状腺大小

(2)T4与T3的比例

(3)TG、TM

(4)维持剂量的大小

(5)T3抑制试及TRH兴奋试验正常

(6)用药时间

(7)血TSAb明显下降或阴转(关键)

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其它药物

复方碘：仅用于甲亢危象及术前准备

心得安：辅助治疗，治疗早期用改善

心血管症状、抑制

T4→T3(40mg,Qid时)

▲心衰时慎用，与洋地黄合用

选择性β受体阻滞剂(倍他乐克)

碳酸锂：0.2,tid，副作用大。

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第10页!剂量与用法

先抗甲状腺药物治疗，症状控制后停药3-5天

服后2-4周症状减轻，3-6个月疗效高峰症状未

控制者辅以药物治疗

并发症

(1)甲减：国内头一年约5%，以后每年1-2%

亚临床甲减

发生与(A)剂量(笫一年发生率有关，远期无关)

(B)甲状腺大小

(C)TM升高

(D)I131前抗甲状腺药物治疗早期发生率下降，对晚发甲低发生率无明显影响，一旦发生须用甲状腺激素治疗

(2)放射性甲状腺炎：可诱发甲亢危象，一般认为与年令大、病程长、病情重或伴严重全身疾病有关

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妊娠期甲状腺功能的改变

●TBG的代谢改变：TBG半衰期延长→TT3、

TT4增加，FT3、FT4多数不变

●碘缺乏：碘清除增加、碘向胚胎转运增多

胎儿与母争碘——母占优势

●人绒毛膜促性腺激素↑：具有与TSH相同的α

亚单位、相似的β亚单位和受体→妊早期类似

甲亢改变

●甲状腺激素的脱碘：胎盘内灭活T3、T4的Ⅲ型

脱碘酶使妊后期T3、T4水平下降

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母体甲功对胎儿甲功的影响

●

胎儿10周前脑发育依赖母体的T4在细胞内转为T3

●

碘化物可透过胎盘

●胎儿甲状腺第7周有聚碘功能，第10周

开始产生甲状腺激素，此后母体T4很少到达胎儿

●

妊娠36周胎儿FT4、TT4达成人水平，但

T3水平低（由于外周T4向T3转化不足和

胎盘的T3脱碘）

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第13页!妊娠甲状腺毒症的发病率和特点

●

约12/1000，其中95%为Graves病

●典型Graves病的表现出现在妊早期

和产褥期，

●妊中晚期缓解，约30%可终止抗甲

状腺药物治疗

●产后大多数患者需增加剂量或开始

治疗

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第14页!●妊娠期甲状腺疾病活动性的评价较困难

甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠

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妊娠甲亢甲低

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怕热√

食欲增加√

恶心√

心悸√

心动过速√

颤抖√

出汗√

手掌温暖√

甲状腺肿大√√

闭经√

体重增加√

水潴留√

便秘√

注意力减低√√

疲乏√√

————————————————————

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第15页!●妊娠期甲亢未控制甲亢的危险性

另一报道（Davis）：

未经治疗甲亢妇女的胎儿50%为死胎

36例治疗后甲功正常的妇女生产的胎儿

无一例死胎

62%未经治疗的甲亢妊妇发生充血性心

故建议甲亢控制后才受孕

妊娠期甲亢也应积极治疗妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第16页!

三、药物治疗

一般认为妊娠期应用ATD是安全的，不会增加胎儿畸形的发生率，至少由此造成的先天异常的机会比未控制或部份控制甲亢要少

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第17页!

可能与药物相关的先天畸形

●尚未发现与PTU相关的先天畸形

●MMI可能与以下先天畸形有关

真皮发育不良

后鼻孔闭塞

气管-食管漏等

首选PTU

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第18页!

如何用药？

●诊断中或重度甲亢时，PTU100mg,tid

●如妊前使用MMI者，妊前或妊娠前三个

月改用PTU

●基础心率最好不<80次/分

●每月监测甲功一次，以FT4维持在正常

上限水平

●TSH正常可能需减量

●甲功改善后，PTU渐减量

●PTU减至50-100mg/d，而TSH正常时，

可停用PTU。

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第19页!

是否需要PTU+甲状腺激素？

荟萃分析

联合治疗的新生儿甲状腺肿发生

率低于单独PTU者

另一项研究

联合治疗或单独PTU治疗的新生儿脐血T4、T3作TSH之间无差异

无必要采用联合治疗

还可能会无意使PTU过量

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第20页!

新生儿Graves病

活动性Graves病母亲的TRab可通过胎盘，偶引起新生儿的Graves病，发病风险约2-10%，常在生后7-10天出现症状

轻者无需治疗，3-10周自行消退。中重度者：PTU5-10mg/kg/d。

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第21页!

诊断

典型病例T3、T4分泌过多症状群

甲状腺肿诊断

眼征

不典型病例(轻症、小儿、老年等)易误诊

(1)老年病人可以心脏病表现为主，如心衰、房纤

(2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、消瘦等(淡漠

型甲亢)

(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩

(4)单侧突眼

(5)合并DM、妊娠等

须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第22页!

T3型甲亢

(1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制

(2)FT4、TT4正常或降低

(3)见于早期、病程中、复发早期

T4型甲亢

1)TT4、FT4升高，rT4升高

2)FT3、TT3可不高

3)见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第23页!

三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能估计

1、TSH：甲状腺性甲亢时降低，与垂体性甲亢鉴别

2、TRH兴奋试验：IV200ugTRH，

TSH升高可排除甲亢，不升

高则支持甲亢。副作用少，对冠心病或甲亢心者较安全

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第24页!

治疗

一、一般治疗

休息、饮食、情绪安定

避免含碘丰富食物。

二、甲亢的治疗

抗甲状腺药物及辅助药物

放射性碘

手术治疗

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第25页!适应证

(1)病情轻、甲状腺小

(2)<20岁、孕妇或不能手术者

(3)术前准备

(4)术后复发

(5)放射性碘的辅助治疗。

剂量和疗程：

初治期、减量期、维持期

总疗程约2-2.5年

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第26页!

Tapazol

初治期:

10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻或消失，血T3、T4恢复正常。

减量期:每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。

维持量期:5-10mg/日(甚至2.5mg/日)，约维持2年。

在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状

腺肿大、突眼加重时)。

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第27页!副作用

(1)粒细胞减少及粒细胞缺乏

多见于初用药2-3个月或复治的头2-3周，也可以见于任何时间，急骤减少或渐减少

①定期复查血白细胞，如<3×109/L或粒细胞

5×109/L则停药。

▲如白细胞减少，可换用另一种药物

▲如粒细胞缺乏，则不能再用

②如发热、咽痛、关节痛则应查白细胞

③治疗前血WBC低的处理

▲处理:1)停用抗甲状腺药物

2)如白细胞<2000/m3或粒细胞缺乏，使用惠尔血或升白能，150ug/d

3)如发热，使用抗生素

(2)药疹：剥脱性皮炎，换用另一种

(3)中毒性肝炎：用药前检查肝功能

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第28页!

2、放射性碘治疗

作用机理：甲状腺高度摄碘、I131放出B射线(2mm)─腺泡上皮细胞破坏，甲状腺内LC产生抗体减少

适应证：(1)年令>30岁、中度甲亢

(2)不能使用抗甲亢药物或不宜手术

(3)术后复发

禁忌证：绝对：妊娠、哺乳

相对：儿童、胸骨后甲状腺肿和或巨大甲状腺、重度浸润性突眼、甲状腺摄碘功能不好

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第29页!妊娠合并甲亢的诊治妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第30页!妊娠妇女甲状腺功能的生化评价

●评价母亲甲状腺功能：测FT3、FT4

●决定是否改变剂量：主要依据FT4

●妊后期T4下降，可伴TSH增高：

增加了母体自我储备

Ⅱ型脱碘酶增加→使细胞内T4向T3转化增强

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第31页!

妊娠剧吐——短暂的生化甲状

腺毒症

●hCG↑—刺激TSH受体所致

●40%患者可出现FT4↑和/或TSH↓，

呕吐消失后恢复正常——自限性

●治疗：纠正呕吐引起的代谢紊乱

无需使用抗甲状腺药物

●注意排除真正的甲状腺功能亢进

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第32页!

妊娠期首次发现的Graves病

的诊断

●正常妊娠可有代谢亢进和临床表

现，应与甲亢鉴别

●应测FT3、FT4

●禁忌作甲装腺扫描或摄碘率检查妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第33页!

妊娠甲状腺功能亢进的治疗

●妊娠期未控制的甲亢的危险性：母婴并发症高

一、胎儿低出生体重危险性

妊娠甲亢的回顾性分析（N=118）

与正常对照组比较

甲状腺功能正常（N=34）：OR为1.0

甲亢但妊娠期得到控制（N=90）：OR为2.4

甲亢但妊娠期未得到控制（N=57）：OR为9.2

二、其它危险

与组一相比：组2早产OR为2.8

组3早产OR为16.5，子痫OR4.7

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第34页!

一、放射性碘治疗

妊娠期、哺乳期、最近准备怀孕的妇女禁止此治疗

已行放射性碘治疗者建议至少半年内（有建议2年内）不怀孕

二、手术：极少用

常在妊娠中期进行

适用于：药手治疗失败

甲状腺肿大压迫

疑（确）诊为甲状腺癌

妊娠期甲状腺功能亢进的诊治共40页，您现在浏览的是第35页!选择P