糖尿病肾脏疾病课件

糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease，DKD河南大学淮河医院肾内科时军DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要糖尿病肾病DiabeticNephropathy,DN

糖尿病肾脏疾病Diabetic

KidneyDisease,DKD

语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“精确的命名是准确定义的第一步”

FarleySJ

估测全球24600万糖尿病患者，占总成人6％（20－79岁）糖耐量受损者38000万，占总成人7.8％（20－79岁）欧盟5300万地中海东和中东9.2%8.4%中国DM患者9240万IGT11200万，占9.1%美国1580万IDF,2007糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病

DKD是糖尿病的主要并发症IncidentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.Incidentcounts&adjustedrates,byprimarydiagnosis2007ADRDKD是美国ESRD的首要病因黎磊石，刘志红《肾脏病学》0%5%10%15%20%25%30%35%德国瑞典澳大利亚日本中国

DKD是中国ESRD的主要病因AGEs形成及作用足细胞蛋白质、脂质、DNA与还原糖血管内皮细胞巨噬细胞系膜细胞AGEs基质增生GBM增厚血流动力学改变—“三高”蛋白尿肾小球硬化小管上皮细胞转分化间质纤维化炎症参与DNⅠ期－肾小球高滤过期GFR增加，肾脏体积增大尿蛋白排泄率（UAER）正常血压正常胰岛素治疗后，可部分缓解Ⅱ期－正常白蛋白尿期GFR正常或增高尿蛋白排泄率（UAER）正常，运动后增高血压正常基底膜增厚，系膜基质增加Ⅲ期－早期DKD持续白蛋白尿血压开始升高肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变大量白蛋白尿，肾综水平GFR逐渐下降，肾功能进行性减退血压升高明显弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化Ⅳ期－临床DKDDKD的临床诊断

以下情况基本可诊断：

大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变

1型糖尿病病程>10年且出现微量白蛋白尿

无糖尿病视网膜病变

GFR很低或者快速降低

快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征

难治性高血压

出现活动性尿沉渣

其他系统性疾病的症状或体征出现

在使用ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%

以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要DKD肾活检指征DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：无糖尿病视网膜病变DM1型病程小于5年明显血尿短期内原因不明的肾功能恶化其它系统性疾病的症状或体征DKD肾脏病理弥漫性病变结节性病变渗出性病变GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化GBM、TBM增厚系膜基质弥漫增宽结节性肾小球硬化Kimmelstiel-wilson结节形成结节性肾小球硬化毛细血管襻血管瘤小管间质病变TBM增厚间质纤维化DKD概述DKD发病机制DKD分期及临床诊断DKD活检指征及病理2007NKF临床治疗指南提要2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南

组织美国肾脏病基金会发表刊物

《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle治疗原则控制血压控制血糖调脂治疗减少尿蛋白营养治疗多途径干预DKD治疗原则2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降肾脏糖异生功能受损对策加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物等男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/dl时禁用二甲双胍无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是<7.0%

临床特征 高血压发病（％）

1型糖尿病，微量白蛋白尿 30－501型糖尿病，大量白蛋白尿

65－882型糖尿病，微量白蛋白尿 40－832型糖尿病，大量白蛋白尿

78－96AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S178DKD与高血压****P<0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血压控制中风糖尿病终点事件糖尿病死亡微血管合并症%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DKD严格控制血压较控制血糖更重要控制血压诊断标准JNC－7目标血压首选药物（CKD）其它降低CVD和帮助血压达标的药物≥130/80mmHg<130/80mmHgACEI或ARB首选利尿剂其次β-block或非二氢吡啶类CCBACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物(Strong)达到目标血压通常需要多种降压药物(Strong)2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南检测指标监测频率目标值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年监测；治疗方案调整或临床情况改变时每2－3个月监测一次LDL－C<100mg/dl；LDL－C<70mg/dl是治疗决择；推荐使用他汀类药物CKD1－4期患者的血脂调节（B）：CKD－5期患者的血脂调节（A）：

无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂调脂治疗2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗营养成分CKD1－2期CKD3－4期蛋白(g/kg/d,%热量)

无糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0钾(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗分期ACEI和（或）ARBI增生高滤期考虑II无症状期提倡III早期肾病期推荐IV临床肾病期应当V终末肾衰期慎重(尤其ACEI)DNACEIARB即使严格控制血糖、用ACEI和ARB等药物改善血流动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭

治疗现状

PDCAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。HD

肾脏替代--透析治疗肾或胰肾联合移植

对于终末期DKD，肾移植是目前