院感学习班课件

以血液传播为主的感染性疾病职业安全防护

石河子大学医学院一附院感染科

刘佩芝医务人员最大的职业暴露风险

1．经血液传播的感染性疾病如：乙肝、丙肝、艾滋病等。

2．所有医务人员均存在被感染性疾病传播的潜在危险。

3．所在诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见。

4．针刺伤>刀割伤>其它锐器英国高危险性暴露监测计划

（至2001年）职业暴露医务人员分组(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%护士医师牙医助手刺络医师实验人员其他一、

肝炎分类

1.

病毒性肝炎2.

药物性肝炎3.

中毒性肝炎4.

酒精性肝炎5.

自身免疫性肝炎6.

其它

二、病毒性肝炎病原学

肝炎病毒有7种：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV3.HBV的分子生物学标记

(1)HBV－DNAP(HBV－DNA聚合酶)(2)HBV－DNA：是诊断HBV感染最特异、最灵敏、最直接的指标（二）丙型肝炎病毒（HCV）

1.生物学特性：1989年正式命名。仅人和猩猩易感。HCV在血液中浓度极低。一般化学消毒剂敏感。2.抗原―抗体系统(HCV－抗HCV)特点：多变异→临床意义。HCV－RNA易发生漏诊→输血性肝炎（四）关于TTV

1997年10月日本学者利用典型差异分析，从一名非甲至非庚的输血后肝炎患者的血中查出一株DNA序列，暂命名TTV（TT为患者名字缩写），发现该病毒没有包膜，是正链的单股DNA病毒。他们发现TTV在献血员中阳性率达12%，在非甲~庚型肝炎中阳性率占46%-48%，6名血清TTV-DNA阳性病人肝组织中有5例检出TTV-DNA。国内一些单位已开始对此项工作进行研究。

三临床表现潜伏期：

乙型肝炎潜伏期平均为70天

丙型肝炎潜伏期平均为50天

丁型肝炎潜伏期平均为90天

1．黄疸前期乏力及消化道症状，尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶色。平均5-7天。2．黄疸期自觉症状好转，但尿色继续加深，皮肤、巩膜出现黄染，约于2周内达到高峰。肝肿大，有压痛。本期持续2~6周。3．恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失。肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。（二）慢性肝炎分三度：轻、中、重度

在症状、体征、实验室检查、肝脏病理方面各有所不同图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图脐疝图腹壁静脉曲张（三）重症肝炎重型肝炎分三型：1、急性重型肝炎发病多有诱因。起病10天以内出现：黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，早期出现不同程度的肝性脑病。病程不超过三周。2、亚急性重型肝炎急性黄疸性肝炎起病10天以上出现上述症状。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。病程较长，容易发展为坏死后肝硬化。3、慢性重型肝炎表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎的病程.（四）淤胆型肝炎（五）肝炎后肝硬化四预防

（一）控制传染源对各型急性期患者应进行隔离；对无症状HBV和HCV携带者应禁止献血和从事托幼工作。（二）切断传播途径乙、丙、丁型肝炎重点在于防止通过血液和体液的传播。（三）保护易感人群包括主动免疫和被动免疫。

艾滋病的防控流行概况临床表现及诊断职业暴露

专家估计，到2010年，全世界新增艾滋病患者将达到4500万人。届时，全球患者总数可能达1.05亿。中国艾滋病流行的概况流行起始于1985年，经历了三个阶段传入期（1985----1988）扩散期（1989----1994）增长期（1995至目前）第一阶段传入期1985-1988年

共有7个省报告HIV和AIDS

除4例血友病病人为国内感染者外，其它均为外国人或海外华人

浙江北京第二阶段扩散期1989-1993年HIV/AIDS扩散到21个省大多数HIV/AIDS发现在沿海省和大城市HIV感染在注射毒品者中发现（云南）

1989年第三阶段增长期1994-现在

31个省报告发现HIV/AIDS已在28个省报告在注射毒品者中发现HIV/AIDS大部分省均报告发现经性途径传播的HIV/AIDS母婴传播病例已经发现

1995年1998年中国HIV/AIDS病例报告

1985-2001

中国累积HIV/AIDS病例的危险因素

(1985-2001)中国HIV/AIDS的流行趋势在未来的数年里，经注射吸毒方式传播仍将是中国艾滋病流行的主要传播方式经采供血造成艾滋病传播基本控制，对进一步的传播流行不会构成很大威胁。经性途径传播威胁很大性滥行为增长卖淫以多种形式存在卖淫妇女中高危行为多，特别是低层卖淫妇女卖淫妇女中艾滋病病毒感染率增加中国HIV感染者中的男女性别比

80年代10：190年代7：12002年3.5：1

目前，我国艾滋病疫情处于由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点，防治工作处于关键时期。促进我国艾滋病流行的危险因素1.静脉吸毒2.卖淫嫖娼3.采血供血4.流动人口5.性观念变化6.性传播疾病7.医源性感染艾滋病的传播控制艾滋病流行的有效措施：对公众的健康教育使用安全套开展针具交换或美沙酮安全的血液供应规范的性病治疗药物阻断母婴传播流行概况临床表现及诊断职业暴露

病原学

HIV属逆转录病毒科，为单链RNA病毒。HIV可分为HIV-1型和HIV-2型。世界各地的艾滋病主要由HIV-1型引起；HIV-2型在西非洲呈地方性流行。HIV复制过程及细胞破坏HIV进入人体后→与T细胞结合→进入细胞内→基因转录→与宿主基因整合→形成前病毒（潜伏期）→因某种原因激活病毒复制→装配形成新的病毒→出芽方式→释放到细胞外→细胞大量破坏、溶解病毒穿入细胞病毒释放出细胞免疫受损的机制1、HIV复制直接破坏CD4细胞导致CD4细胞↓↓2、间接机制是HIV能使多个T细胞融合成为大的多个核细胞(合胞体)。未被感染的CD4T细胞与病毒蛋白相结合后，被免疫系统所破坏。这种间接机制可解释患者临床潜伏期间，其周围血中病毒量很少，但患者周围血仍出现CD4T细胞进行性减少。HIV感染致CD4+T细胞↓↓，可影响B淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）和单核-巨噬细胞的功能；并使淋巴因子产生减少；使细胞毒性T细胞（CTL）细胞活性↓↓明显。并可作用于骨髓造血干细胞，影响造血细胞的分化。免疫受损的机制由于部分单核-巨噬细胞表面也有CD4分子，因此可被HIV感染，并不被破坏能被播散到体内各器官(如肺和脑部)。感染HIV的单核-巨噬细胞是HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。因受染的单核-巨噬细胞能携带病毒通过血脑屏障，可引起中枢神经系统感染；肺泡的巨噬细胞受HIV感染可引起间质性肺炎。临床表现潜伏期：2—10年可分为四期：（一）I期：急性感染，无明显症状，血检测：HIVP24CD4CD4/CD8（二）Ⅱ期：无症状感染：血清中能测出HIV及核心包膜的抗体，具有传染性。（三）Ⅲ期：持续性全身淋巴结肿大综合症。特点：无痛、质韧、活动好。临床表现（四）Ⅳ期：即艾滋病。

主要有以下5种表现：

1、体质性疾病

2、神经系统症状

3、严重的临床免疫缺陷

4、因免疫缺陷而继发肿瘤

5、免疫缺陷并其它艾滋病患者常见各系统的临床表现

1、肺部感染：以肺孢子虫、巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肉瘤也常侵犯肺部。2、胃肠系统3、神经系统4、皮肤、粘膜5、眼部高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑AIDS：(1)原因不明的消瘦，体重下降10%以上。(2)慢性咳嗽或腹泻1个月以上。(3)间歇或持续发热1个月以上。(4)全身淋巴结肿大。(5)反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。(6)口腔念珠菌感染。流行概况临床表现及诊断职业暴露艾滋病职业暴露概念1．职业暴露：医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布

科室和工种确认因职业暴露可能因职业暴露感染例数感染例数牙科工作人员07尸体防腐人员03急诊室工作人员010健康助理112维修工人17临床实验室技术人员1616非临床实验室技术人员30各科护士2027内科医生611外科医生04呼吸治疗师12透析技师12外科技术员21其它技术员及治疗师05其它卫生工作人员01合计51108我国HIV职业暴露事故统计（1997-2003）我国HIV职业暴露事故发生实验室类别统计

（1997-2003)我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003)护士针刺伤的发生率

美国护士发生针刺伤80-100万次/年

我国有报道估计至少有150万次/年

护士针刺发生率调查结果

广州87.5%

武汉88.0%

湖南81.8%

北京80.6%

平均84.5%医务人员职业暴露感染的危险

程度取决于传染病的流行趋势

*我国是乙肝高发国有

___1.3亿乙肝病毒携带者

*艾滋病的流行在我国

___已经进入快速增长期

据估计:

医务人员大约有

2-40%暴露于HBV

3-1%暴露于HCV

0.2-0.5%暴露于HIV

锐器刺伤的现状

*WHO估计,全球每年12亿次注射量,其中10%为免疫接种,90%为治疗性注射

*有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40%的受检者有过注射针头误伤史

*另一份国内护士的调查显示:75%担心工作中被刺伤;96%被刺伤过锐器刺伤的危害

*医务人员针刺误伤后感染HBV、HCV、HIV的几率：

病原浓度感染几率%

HBV1000-100，000.0006.0-30.0

HCV10-1000.0002.7-6.0

HIV10-10000.31

锐器误伤的原因

*未遵守标准预防的原则

*工作中不慎误伤

*保护屏障的完整性遭到破坏

*非安全注射

*医疗废物的处理不当

职业暴露感染HIV的主要暴露途径HIV污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被HIV污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。皮肤损伤：针刺损伤注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。粘膜暴露：粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。流行病学和实验研究证明增加感染的危险因素接触血液量大受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）接触的患者为AIDS晚期HIV培养物、粘膜>皮肤病人处于窗口期HIV的职业性传播暴露危险性最危险空心针深刺，带血量多感染源病毒载量高危险性较小实心针，带血少粘膜暴露/破损皮肤暴露危险性未确定皮肤完整尿液、唾液、眼泪、汗液暴露HIV的职业性传播暴露危险性经皮肤0.3%经粘膜0.09%

破损皮肤<0.1%HIV在各种体液中的浓度HIV在各种体液中的浓度存在很大差别

高--------低血液-----精液-----脑脊液----阴道-宫颈分泌物----尿液----粪便----唾液锐器误伤的操作

使病人受到伤害的操作：

*重复使用注射器和针头

*在灭菌过程中没有对质量进行监控

*有更安全方法时仍对病人进行侵入治疗

*向注射器内加入成倍的剂量给多人注射

锐器误伤的操作

使医务人员受到伤害的操作：

*用已使用过的棉球或手指压住出血点

*将针头插入小瓶以退出多余的药量

*将两个已打开的药瓶中的药混合

*触摸针头

*使用无安全装置的产品

锐器误伤的操作

使社会人群受到伤害的操作

*将使用后的器具放在孩子能拿到的地方

*未能将用后器具无害化

*将使用后的器具卖给不法商贩

*将用后的器具放在公共活动场所职业防护目的:*身心健康的为社会服务*关注职业防护*保护医务人员安全*最大限度保护患者*保护环境职业防护基本原则

*安全、有效

*方便、经济、科学、灵活

*标准预防

*按需配备、分级防护

*人人受训，公从意识

*使用安全产品

*违规必纠医院内如何预防艾滋病传播HIV传播的先决条件大量的病毒进入完整的有传染性病毒进入易感者的恰当门户医院内如何预防艾滋病传播

传播的危险性由HIV感染者血清病毒载量高低决定病毒载量的高低与感染的分期有关血清转化期（原发感染期）艾滋病晚期一般护理的预防措施1、保护屏障手套：直接接触病人的血液和体液处理污染的物品和表面假如血液有可能污染手2、手所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎；在检查病人或接触可能的污染物之后和护理另一病人之前，必须洗手假如手被血或其它体液污染，立即用肥皂和水彻底洗净3、锐器采取措施防止引起损伤；不推荐人工毁型、戴帽；应直接放入不能穿透的锐器盒内，并作为医疗废弃物处理。4、物品和环境的消毒所有使用过的设备应根据医院消毒原则进行消毒。

血液或体液的飞溅物应尽量清理用戴手套的手拿吸附物质清除，飞溅物附着处用0.1%含氯消毒剂擦拭。对盆碟、水杯和食具不需要特别的预防措施；已知的或怀疑HIV感染的个人进食可用普通餐具。这些餐具可和其它病人用的餐具一起清洗；

环境的表面如墙壁、地板或其它表面和HIV传播无关，通常家庭用的方法清洁环境表面即可。5、洗衣房被血液或体液污染的布制品，应用1000PPM的含氯消毒液消毒30分钟。布制品应当用洗衣粉在热水中洗涤，在洗衣机中，物品的温度应当维持在80C以上最少10分钟。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则卫生部文件卫医发（2004）108号艾滋病病毒职业暴露

医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。预防原则

对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均应视为具有传染性的病原物质。体液：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。标准预防的核心内容1

*所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防的核心内容2

*要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

*强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。标准预防的具体措施1*有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。*一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手。标准预防的具体措施2*医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜或面罩；穿具有防渗透性能的隔离衣及围裙。标准预防的具体措施3*医务人员手部发生破损，在进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理时必须戴双层手套。*在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤和划伤。标准预防的具体措施4*使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

标准预防的具体措施5*禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。*禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。标准预防的具体措施6对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。暴露后的处理暴露后的紧急处理挤出血液：从伤口周围向伤口轻挤清洗：先肥皂、后流动水冲洗局部消毒：碘伏、75％酒精（可用也可不用）口腔、眼睛：用清水长时间彻底冲洗确定暴露源用快速方法对暴露源血样进行HIV抗体检测，若为阴性则排除暴露若为HIV抗体可疑阳性，立即按照职业暴露应急体系相关程序上报，并将暴露源血样一同送往市艾滋病确认中心实验室进行确认和CD4计数检测处理原则1.及时处理2.报告原则3.保密原则4.知情同意暴露评估与登记暴露评估：伤口评估和暴露源评估预防性用药知情同意书暴露随访登记表职业暴露分级（按接触分级）一级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜（量小、时间短）二级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜（量大、时间长）；轻度针刺伤、割伤三级暴露：深度刺伤、割伤，有明显可见的血液职业暴露分级（按暴露源分级）轻度类型：HIV阳性、病毒滴度低、无临床症状、CD4计数正常者重度类型：HIV阳性、病毒滴度高、有临床症状、CD4计数低原因不明：不明暴露源是否为艾滋病病毒阳性HIV感染人体建立过程的时间病毒（HIV)经皮肤、粘膜破损处进入人体感染皮肤粘膜层树突状细胞

24小时在数突状细胞内复制

24-48小时进入到局部淋巴结

HIV5天内出现在外周血中（每个cd4细胞产生5000个病毒）外周血内HIV病毒持续升高预防用药药品库设在艾控中心基本用药方案和强化用药方案预防用药越早越好，最迟应在24小时内服用预防用药坚持服用28天*联合用药，又称高效抗逆转录病毒疗法或鸡尾酒疗法部分服药人有皮疹、胃肠道等副反应＊1．基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次，连续使用28天。另外，赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）二联治疗持续4周，已获美国FDA批准。

2．强化用药程序：

双汰芝（AZT与3TC联合制剂,300mg/次,bid）+茚地那韦（ndinavir，800mg,tid，饭前1h及饭后2h服用，或与低脂零食同用，日饮水量要>1.5升）。双汰芝（剂量同上）+奈非那韦（Nelfinavir，750mg,tid，与饭或零食同服）。另外，赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）+PI三联治疗持续4周，已获美国FDA批准。HIV暴露后预防的效果灵长类动物模型提示:暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染人体试验表明:ZDV能使医护人员感染HIV的危险性降低81%.ZDV能使感染HIV的孕