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文档简介

个体诊所申请申请人：填表日期：联系电话： 安定区卫生和筹划生育局制注：此表填写一式三份设立医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：设置申请人：设立申请人住址：申请核定内容类别：名称：地址：所有制形式：房屋面积：床位：服务对象：诊断科目：投资总额：注册资金（资本）：其他：提交资料目录1、开办门诊部个人申请一式四份2、在名医生身份证复印件，毕业证、结业证，医师资格证3、平面图一式四份4、仪器设备状况一式四份5、6、设立申请人签字：年月日

一、个体诊所设立人状况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编号执业医师证书编号户口与所在地身份证号居住地址简历提交证件：1、身份证2、毕业证3、技术职称证4、医师资格证及医师执业证5、非在职证明（如：待业证退休证）二、证件粘贴纸身份证粘贴处职称粘贴处毕业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处个体医疗机构工作人员名录单位：姓名年龄性别族别学历毕业学校专业职称执业证获得时间执业范畴窗户窗户窗户诊断室护士值班室大窗户窗户窗户诊断室护士值班室大厅窗户藏药室大门注射室大门注射室西药室大醉西药室仓库病房仓库病房平面图三、诊所内部设立平面图图纸粘贴处序号名称数量出厂日期备注四、仪器设备状况1234567891011121314151617181920五、卫生行政部门受理意见

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