石大基础护理技术操作学课件05患者的清洁卫生

第五章患者的清洁卫生第一节口腔护理第二节头发护理第三节皮肤护理第四节会阴部护理第五节晨晚间护理2第一节口腔护理一、评估二、口腔的清洁护理3一、评估自理能力了解患者每日清洁口腔的情况，如刷牙、漱口或清洁义齿等了解患者在口腔清洁过程中的自理程度对口腔卫生保健知识的了解程度评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出现异常情况的知识的了解程度4一、评估口腔卫生状况护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查。口腔护理评估表义齿配戴状况取下义齿前，先观察患者义齿配戴是否合适，取下义齿后，观察义齿的内套，有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂。5二、口腔的清洁护理口腔卫生指导义齿的清洁护理特殊口腔护理6口腔卫生指导与患者讨论口腔卫生的重要性，定时检查患者口腔卫生情况对患者每日的口腔清洁应给予以下指导：清洁用具的使用(1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷(2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥(3)牙刷应每隔三个月更换一次(4)选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤牙齿刷牙方法牙线使用法使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑，预防牙周病，并协助清除口腔内的碎屑7义齿的清洁护理义齿（denture）或假牙也会积聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同样需要清洁护理其刷牙方法与真牙的刷法相同8特殊口腔护理对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理

(specialoralcare)，一般每日2～3次。如病情需要，应酌情增加次数93常用溶液及适应症溶液适应症0.9生理盐水清洁口腔、预防感染复方硼砂溶液轻度口腔感染2%硼酸水清洁口腔，抑菌0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌1%~3%过氧化氢溶液口腔感染、有出血者1%~4%碳酸氢钠溶液口腔霉菌（真菌）感染0.1%醋酸溶液口腔绿脓杆菌感染10第二节头发护理一、评估二、头发的清洁护理11一、评估头发及头皮状况观察头发的分布、浓密程度、长度、卫生状况，注意头发有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉；头皮有无瘙痒、抓痕；有无头皮屑、擦伤等情况头发护理知识及自理能力患者及家属对有关头发清洁护理知识的了解程度，患者的自理能力等。患者的病情及治疗情况患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁12二、头发的清洁护理多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理床上梳头(combinghairinbed)床上洗头(shampooinghairinbed)13床上洗头洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生状况对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者，应增加洗头的次数长期卧床的患者，应每周洗发一次遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头发洗净根据现有条件可采取多种洗头方法

14第三节皮肤护理一、皮肤的评估二、皮肤的清洁护理三、压疮的预防与护理15一、皮肤的评估颜色

温度

柔软性和厚度弹性完整性和损伤感觉清洁度16颜色苍白常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致发绀皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致常见于口唇、耳廓、面颊、肢端17颜色发红由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致黄疸皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞等疾病色素沉着由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深18温度护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍的存在皮肤的温度还会受室温影响，出现皮肤颜色的变化19柔软性和厚度皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素的影响弹性检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好20完整性和损伤检查皮肤有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结。应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及损伤的状况感觉通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有力的压力触摸患者的皮肤，询问患者的皮肤感觉。同时让患者描述对你手指温度的感受清洁度通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度21二、皮肤的清洁护理皮肤卫生指导皮肤的清洁护理淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bathinbed)背部按摩(backrub)22皮肤卫生指导清洁方法通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、死亡的表皮细胞和一些细菌皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环清洁用品患者沐浴时，护士应根据患者皮肤的状况如干燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品23皮肤的清洁护理淋浴和盆浴能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行沐浴护士协助患者的程度取决于患者的自理能力床上擦浴

床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者背部按摩背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并能促进患者皮肤的血液循环2425三、压疮的预防与护理压疮(pressureulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。26三、压疮的预防与护理压疮发生的原因压疮的预防压疮的分期压疮的治疗与护理27压疮发生的原因压力因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16～32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死超过30～35mmHg,2～4h。压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用引起。28压疮发生的原因压力因素－垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系压力因素－摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层29压疮发生的原因压力因素－剪切力由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系3031压疮发生的原因皮肤受潮湿或排泄物的刺激表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染营养状况营养状况是影响压疮形成的一个重要因素年龄老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加32压疮发生的原因体温升高体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生33二、压疮的评估

（一）易患人群的评估（二）危险因素的评估（三）易患部位的评估34（一）易患人群的评估神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；体质衰弱者、营养不佳；水肿病人，增加了对持重部位的压力；35老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。36（一）易患人群的评估（续）疼痛病人；石膏固定病人，翻身、活动受限；大小便失禁病人；发热病人，体温升高致排汗增多；使用镇静剂病人，自身活动减少。37三、压疮的好发部位38三、压疮的好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外踝、膝关节内外侧。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、脚趾。坐位:坐骨结节。

39压疮的预防评估高危患者危险因素(1)可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估(2)评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高易患部位（1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处（2）卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同40

勤观察、勤翻身、勤擦洗勤按摩、勤整理、勤更换。预防压疮的关键在于消除诱发因素：

压疮的预防41

（1）避免局部组织长期受压定时翻身,减少组织的压力。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。压疮的预防42ORTHODERMCONVERTIBLSapphire1100Sapphire475Sapphire800AirPrism43Thera-Turn1000Tru-TurnRohoDryFlotationMattressOverlayProdigyMattressOverlay

ComfortTurn44NATURESLEEP700MAXIFLOATLSERIESMAXIFLOATDSERIESMAXIFLOATESERIES436PRESSUREREDUCTIONMATTRESS45LowAirLossMattress46压疮的预防避免摩擦力剪切力的作用患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30°协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤47压疮的预防保护患者皮肤保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施促进皮肤血液循环对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生48压疮的预防增进全身营养合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合健康教育使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识49压疮分期Ⅰ期：瘀血红润期此期为压疮初期身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常50压疮分期Ⅱ期：炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。51压疮分期Ⅲ期：浅度溃疡期全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重52浅度溃疡期：

53压疮分期Ⅳ期：坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命54护理措施1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染等;2.局部治疗和护理;3.健康教育。551.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。瘀血红润期56炎性浸润期

此期应保护皮肤,避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。57浅度溃疡期

清洁疮面,促进愈合。解除压迫,保持局部清洁、干燥。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面，以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜骨胶原膜等贴于疮面治疗。58坏死溃疡期

护理原则:去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。

1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。59坏死溃疡期3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。4.采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一60

健康教育

向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。61评价

1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。2.压疮部位逐渐愈合。3.病人营养及活动状况改善。

62案例

赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大小。且解除局部压力后，红部位并未恢复颜色。体格检查：T:36.8℃，P90次/分，BP15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。63引导思考

641.该病例的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好?3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研究结果相矛盾,我们需要在书本知识和护士工作经验以及研究结果间找到支点，解决病例的实际护理问题。65提出问题