经方运用思路及医案选评课件

经方运用思路及医案选评

第一节医案选评举例1.举一则验案说明麻黄连翘赤小豆汤证的辨治。《伤寒论》中论述发黄有湿热发黄和寒湿发黄，原文262条云：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。本条指出湿热兼表的证治。伤寒表邪未解，当有发热恶寒无汗身痒等表证，然因热不外泄，又与湿相合，湿热郁蒸，胆汁不循常道，必发为黄疸。既为湿热兼表，治疗既不可单清利湿热，亦不可纯解其表，当以解表散邪，清热利湿同行。据本条原文所述，并未见到外感表邪之症状，但因方中用药有解表散邪之药物麻黄、连轺、生姜等，以方测证，可推知本方证为湿热兼表证。本方临床上除用于湿热兼表发黄之外，还常应用于各种皮肤骚痒病的治疗。【点评】

患者以发热恶寒身疼痛，呕逆无汗为初起症状，据症分析，当为外感伤寒表实证，病人自服APC及银翘解毒丸等药，亦以外感病自疗。

因服解表药仍无汗，寒热不退，两目巩膜黄染等出现后经一系列检查确诊为黄疸病（急性传染性黄疸型肝炎）。按常理，黄疸病的辨证有阳黄和阴黄两大类之分，本病当属阳黄，临床上，医者多以茵陈蒿汤为首选投之。

殊不知黄疸初起多伴有发热恶寒等外感表证，故本病初起每每被误以外感治疗，待黄疸出现后才得以确诊，这是临床常见的情况。其真正实质当为湿热兼表之证，正与麻黄连轺赤小豆汤证相合拍。

患者发病5天，以发热恶寒，头疼身痛，无汗，呕逆频作为主要表现，中医辨证当为外邪袭表之风寒证。虽自服银翘解毒丸等药，而银翘之类属辛凉剂，于风寒无效，故仍无汗，寒热不退。

随着病情进展，出现了巩膜黄染如桔子色，腹部不适，纳呆厌油，小便黄赤如茶，诊其脉象见弦而滑数。综观病情，当诊为黄疸病，证属湿热兼表。外感表邪不解，故有发热恶寒，无汗，甚至身痒等症。

此时若兼里有湿热，则因无汗而热不得泄，湿热相合，郁遏于里，则为黄疸。湿热中阻，肝胆不能疏泄，影响脾胃功能，故见腹部不适，纳呆厌油；湿热内郁不得下行则小便不利，尿色黄赤如茶；脉弦滑数为湿热内蕴之象。故治以麻黄连轺赤小豆汤。

按仲景原方之意适用于：身黄发热,无汗恶寒,身痒,小便不利,脉浮。而后世医家以本方为基础方加减用于治疗一切里有湿热,外有表邪之证。

方中连轺今多用连翘代之；生梓白皮每用桑白皮代之。方中麻黄、杏仁、生姜以发散表邪、连轺、生梓白皮、赤小豆清泄湿热，使湿热郁蒸之邪从表而散,甘草、大枣调和脾胃,各药合用共奏解表发汗,清热利湿之效。

本案在应用本方时加茵陈是发挥其善治黄疸之效，加强其利湿退黄之功，加车前子、滑石以加强清热利湿，使邪有去路。以其方药与证相符，用之精当，故收效甚速。

此外，近代在临床实践中对本方的应用又有所发展，例如用以治疗荨麻疹、玫瑰擦疹、急性肾炎等，都取得了较为满意的疗效。本方证的发病机理，主要是表有风寒，里有湿热所产生的各种病变。

表有风寒的见证是：发热恶寒或恶风，体痛无汗，或皮肤瘙痒，或肌肤浮肿，脉象多浮；里有湿热的见证是：小便不利，尿黄量少，或身目为黄，色如橘子，舌苔黄腻，脉多滑数。【点评】

患者以长期低热,每天午后发作,伴头晕,目眩,倦怠乏力,心烦易怒,胸脘满闷食欲不振等症而来就诊。从所见症状看，并未明显的柴胡四大证，而是表现为肝郁脾虚之证。临床常用疏肝扶脾之法。

本患者虽无少阳主证,但从其病史来看,患者重感冒后致长期低热,说明邪仍在半表半里之间；又逢患者年老体弱,正气不能奋起抗邪,故表现为少阳胆火被郁,进而影响脾胃功能所致。医者用和解少阳而益气养阴清热之法而收全功，因针对本证属少阳久郁化热伤阴这一病机，以小柴胡汤善治低热，而加入益气养阴之药，有的放矢，故获效。394条云：“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之,脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”结合本条原文看,伤寒差后之发热者可因复感外邪,可因劳复,可因饮食而食复,也可因体虚正气未复等。小柴胡汤主药为柴胡、黄芩二味。柴胡辛凉轻清,能解表退热,又善疏肝胆之郁滞。黄芩苦寒,善清胸腹、肝胆之湿热,二者合用既解半表半里之邪,又清肝胆之郁热。

临床上,大凡邪入半表半里,以及由肝胆郁热引起自身和其它脏腑病变,或二经循行所过之处器官病变者,常用此方,而不必悉具少阳诸症。本方有透达表邪,和解少阳枢机,健脾和中等功效,在此基础上又加入了益气养阴之药，正切中本案病机,故治疗有效,这也是被众多临床实践所证明。

于某，男，73岁，离休干部,患者因午后低热半月于1997年10月28日到我院就诊,自诉半月前受凉后出现发低热、头痛、流清涕等症,经西药抗感冒、抗炎治疗病情无明显好转,反出汗增多,体温在37~37.5℃,午后较高,伴畏寒,身困倦,口干渴喜热饮,双手冷,不咳,咯少量白色粘痰,睡眠差,饮食少,二便调,血常规回报：WBC6.9x×109/L，N62.3%，RBC4.98×1012/L，HGB156g/L,PLT163×109/L。胸片提示：慢性支气管炎，肺气肿。

中医辨证：发热,阴盛于下,格阳于上,投以白通汤加味,以温阳散寒、交通心肾之阳。处方：白附片100g,干姜15g,细辛8g,陈皮10g,法夏15g,茯苓15g,砂仁10g,银柴胡15g,葱白3茎,连服2剂。10月30日复诊,自诉发热减轻,体温最高37.3℃,畏寒缓解,手冷出汗减轻,睡眠仍差,饮食增加,二便正常,舌淡苔薄白,脉沉缓,仍用白通汤加减,处方：白附片100g,干姜15g,茯苓15g,砂仁10g,桂枝15g,炙远志10g,炒枣仁10g,炒芩10g,葱白3茎,继服3剂，体温恢复正常,诸症平息。【点评】

本例病者是由于外感发热而先经西医药抗感冒、抗炎未愈而转中医诊治，以发热畏寒、出汗多，身倦肢冷，口干而渴喜热饮，咯痰色白，食少眠差等为主要表现。中医诊为阳虚发热，其病机为阴盛于下,格阳于上,治以白通汤加味以温阳散寒、交通心肾。

白通汤系治疗少阴阴寒内盛，阴盛戴阳证的主方。服汤后效果如何，完全取决于辨证用药是否正确，未必会出现“脉暴微者死”之变化。315条出现的格拒症状，是病重药轻，以致于出现厥逆无脉、干呕心烦，这是阳药被阴邪所格拒之故，所以未能奏效，并非药不对症。

本例阳虚发热是因年老体衰,外感日久不愈,导致气血阴精亏虚,脏腑功能失调,可转化为内伤;证侯由实转虚,证见畏寒肢冷,口干不渴或渴喜热饮,饮而不多为阳虚特征。

至于热势之高低,临床上不一定成为鉴别阳虚发热和阴虚发热的主要关键，阳虚也可见高热。内伤也并非是阳虚发热之因,而且外感也可转化为内伤,实证可转化为虚证。《景岳全书.火证》说：“阳虚者,亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”“阳虚发热的根本在元阳衰竭。肾为先天之本,藏精生髓,是人体生命活动的源泉,“五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。”若先天不足,后天失养,或久病耗伤,肾脏藏精不足,“水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证叠生。”

平素阳气不足，或寒证日久伤阳，或误用、过用寒凉，以致肾阳虚衰，阴寒内盛，或为戴阳，或为格阳，虚阳浮于外而见发热。脾为后天之本，脾与肾相互滋养，相互为用，脾虚化源衰少,则五脏精少而肾失所藏,脾肾气虚,发热日久亦可导致脾肾阳虚成为阳虚发热。”本例以温阳散寒、交通心肾为治，用药与证侯丝丝入扣，用药2剂后舌脉已趋平和，后仍以本方加味应用，诸症得以平息，并无险象后生，故曰辨证用药是否正确才是关键。4.痢疾属热为多，但也有属虚寒滑脱不禁的，举一验案说明其证治

六经病均可出现下利，然下利的性质有寒热虚实之别，其病因病机亦较复杂，常有风寒表实、湿热郁滞、水湿内停、热结旁流、肝胃失和、虚寒滑脱、阳虚寒盛等。临床上常见的痢疾，属热证多见，在《伤寒论》中统属下利范围。例如原文34条的葛根芩连汤证、172条的黄芩汤证、371、373条之白头翁汤证，均为热利。

属下焦不固属虚寒滑脱不禁的，如原文第306条曰：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”第307条又云:“少阴病，二三日，至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”

陈某，男，70岁。1982年9月9日就诊。患者于10天前，因天热贪食冷饮，随即腹痛腹泻，排脓血样大便，一日10余次，里急后重。曾在当地医院诊治，经静脉输液、滴注“氯霉素”等西药未效，且诸症渐增，而来我院门诊。检查:体温39℃，中等度脱水，心肺正常，下腹部有压痛，肠鸣音亢进。血象:白细胞6.3×109/L，中性68%，淋巴40%,嗜酸2%。大便:外观红色，质稀，粘液(+)。镜检:红细胞(++++)，白细胞(+++)。拟诊为“急性重型细菌性痢疾”收住院。因其惧畏打针，要求服中药，故转余诊治。症见:腹痛腹泻，痢下赤白冻，赤多白少，昼夜近20次，肛门有坠迫感。兼有身热口干，头晕乏力，不思饮食，小便少。形体消瘦，精神萎靡，面色无华，口唇干燥，舌红苔白干。四肢微温，脉数。

辨证属“湿热痢”。治以清热化湿，调气行血。投芍药汤加减:芍药、黄芩、白头翁各12g，当归、大黄、木香、葛根各9g，黄连、甘草各6g。11日清晨查房:服上方二剂，诸症有增无减。昨夜痢下数十次，小腹及肛门坠痛，虚坐努责不得便，每次只解少许紫色水样便。身热口渴如前，精神衰萎，语音低微。舌红少苔，脉细数少力，病势笃剧。

余心焦虑，终朝未餐，再度辨证。患者年届古稀，脾肾阳气已衰，加之贪食冷饮而发病，此乃寒邪直犯少阴，当属少阴下痢。由于阴寒太盛，逼迫虚阳浮越于外，故身热。口渴、肛门坠痛、虚坐努责，乃泻下无度，津伤气虚之故。于是遵仲景“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”遗训，投桃花汤加味，温涩固下。赤石脂20g，干姜6g，五味子12g，罂粟壳、肉豆落各10g，粳米30g(包)。一剂，日三服。另用红参30g，煎汁频服。

是日傍晚查视:进上方二煎，大便次数已减，日间近10次，质稍稠，腹痛及肛门坠痛亦大减。口渴及精神较昨夜大有好转。嘱原方再煎服一次。【点评】

痢疾以下利脓血、腹痛、里急后重为主要特征。临床多见热证，并常出现大便脓血，粘稠腥臭，口渴喜冷饮，腹痛，便后痛减，里急后重明显，舌红苔黄，脉滑数等。然虚寒痢疾乃至下焦不固，滑脱不禁者亦常有之。

本例患者病因年事已高，脾肾阳气已衰，加之贪食冷饮而发病，中医诊察见:腹痛腹泻，痢下赤白冻，赤多白少，昼夜近20次，肛门有坠迫感。兼有身热口干，头晕乏力，不思饮食，小便少。形体消瘦，精神萎靡，面色无华，口唇干燥，舌红苔白干，四肢微温，脉数。由于有身热口唇干燥，舌红苔干脉数等脉症，故初以“湿热痢”为辨。

治以清热化湿，调气行血，治以芍药汤加味未效，反见症状加重，下利次数有增无减，已成滑脱不禁之势。究其原因，是因辨证不准确，为表面虚热症状所蒙蔽，虚以实治，故未收效。

本案复诊时抓住患者年届古稀，脾肾阳气已衰，加之贪食冷饮而发病这一特点，辨为阳气素虚而寒邪直犯少阴，属少阴虚寒，下元失固之下利。由于阴寒太盛，逼迫虚阳浮越于外，故身热口干，此虽口干并无欲冷之意；患者肛门坠痛、虚坐努责，乃泻下无度，津伤气虚之故。

按仲景“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”之意，用桃花汤加味以温阳涩肠，固脱止利，方证相符故获效。后亦以理中汤加减以健脾胃，扶正固本而收全功。

胡某，女，(68岁，退体教师，2003年1月27日初诊。主诉:失眠1年余。患者1年前因丈夫生病住院，过于紧张劳累而出现入睡困难，此后睡眠一直没有改善，多梦早醒，醒后难再入寐，伴心烦多汗，急躁易怒。平素常感胸闷气短，时有心前区疼痛，畏寒肢冷，纳差乏力，面白无华，舌淡略胖大，边有齿痕，舌底瘀斑，脉沉细。既往有高血压病史23年，冠心病病史10年。

中医诊断:不寐(阴虚火旺，脑神失养)，胸痹(心脾两虚，气虚血瘀)治则:滋阴降火，宁心安神，治以黄连阿胶汤加味。药用黄连3g，黄芩9g，阿胶9g(烊化)，鸡子黄1枚(冲)，白芍30g，生地黄30g，生百合30g,五味子9g，浮小麦30g,太子参15g。夜间1剂顿服。患者服上方7剂后心烦大减，入睡好转，睡眠较深。守方继服7剂，夜寐正常。【点评】

失眠中医称之不寐，是因外感或内伤等致脏腑机能紊乱，气血亏虚、阴阳失调而不能获得正常睡眠为特征的病证。不寐的症状不一，轻者入眠困难，或眠而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐，重者一整夜不能入寐，其病因病机错综复杂。本例患者除有失眠主诉外，还患有高血压、冠心病，全身症状以心脾两虚，气虚血瘀表现为主。

究其原因，一则因为家人生病住院，思虑劳心，身体劳累致心脾两虚；一则系由于长期患高血压、冠心病，极易造成肝肾阴虚而火旺，病者常见多汗，急躁易怒，胸闷气短，心前区疼痛，舌边有齿痕，舌底瘀斑等均与长期罹患心血管疾病而导致气血瘀滞，阴虚阳亢有关，“黄连阿胶汤实乃治疗阴虚火旺所致失眠之良方,临床上只要存在情志失调所引发的心烦、失眠等脑局部阴虚火旺之证,即可应用本方,不必拘于患者全身是否具有典型的阴虚火旺证候。

临床上,许多失眠患者往往还患有其他慢性疾病,加之本身的体质因素,其证候表现不尽相同,我们在辨治失眠时,既要详审患者的全身状况,又要善于抓住主症。如确属脑局部阴虚火旺所致的失眠,即使脉证不符,也可大胆以黄连阿胶往往收效甚捷。患者全身体质的改善非一日之功,如果一味地强调整体辨证,则难免失于灵活,临床上亦难以取得理想的疗效。”

该患者“因其有典型的心烦、失眠之主症及情志刺激因素，证属脑局部阴虚火旺，故以黄连阿胶汤治之有效。服药时嘱病人将一枚生鸡子黄打入药中，与药一起服下，其既可保护胃粘膜，防止黄芩黄连苦寒败胃，又有助于睡眠，因本方有育阴安神之功效，故以夜间1剂顿服为宜，以免自人昏昏欲睡，影响工作。至于患者气虚血瘀证候的形成，与其自身体质及所患慢性疾病有关，还需以后慢慢调治。”1、小陷胸汤的临床运用

小陷胸汤治以“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑”为主要表现，原方由黄连、半夏、瓜篓三药组成。方中黄连苦寒涤热开结，治郁热在中，心下痞满;半夏辛温化痰，消胸隔痞满;瓜萎甘寒通降，清消痰结，且利大肠，以使痰热下行，诸药合用，具有泄热豁痰，宽胸开结之功。

因本方善于清化痰热，宽胸开结，故临证运用本方时，应抓住邪热内陷，痰热结于胸膈和心下的病机特点，凡属痰热内结，气机闭阻在胸膈及心下诸证，均可灵活应用本方。（1）痰热中阻，胃失和降(胃痛)

胸隔之间为心、肺、胆、胃诸脏腑之所在，临床常因痰热阻遏气机致发病者属常见，盖心主血脉而藏神，肺为娇脏，司呼吸而主肃降，胃以降为顺，胆为中精之腑，胸隔乃清旷之所。

从外因看，外邪内传，酿成痰热，影响胸隔诸脏；内因则可由肝郁化热，木横克土，脾胃失于和降，易致气机闭阻；从不内外因看，则因嗜食膏脂厚味,日久损伤脾胃,运化失司,痰湿中生,痰郁化热,痰热上扰,清阳不展,心脉闭阻。临床常见胸痹、胃脘痛、梅核气、呃逆、咳嗽、哮喘等病证。

尽管临床症状不一，或胀、或痛、或咳、或痞闷、或呕吐等均为常见之症，但其表现皆为痰热。

患者林某，以上腹胀满、嗳气2年为主诉,曾在某医院诊断为慢性浅表性胃炎。患者平素嗜酒,10d前见胃脘灼痛,进热食尤甚,恶心呕吐,渴欲凉饮,口气臭秽,大便稍干,小便短黄,舌质紫黯,苔薄黄腻,脉滑数。诊断:胃痛(痰热中阻、胃失和降)。治以清热消痰、理气散结。予小陷胸汤加味:黄连10g、半夏15g、厚朴15g、瓜蒌15g、桃仁10g、代赭石15g,水煎服,每日1剂。3剂后复诊,恶心呕吐消失,排便通畅,胸脘痞满,舌质红,苔稍黄,脉略滑。继服3剂,病告痊愈。

本病诊断为胃脘痛，证属痰热中阻，胃失和降。临床上本证应分辨虚实。本案为实证，为临床所常见。究其原因，是因平素饮食不节,饮酒无度,酒为湿热之品，最易损伤脾胃,脾胃伤则痰湿不化，痰热中阻,滞于胃腑,不通则痛。即原文所言“正在心下，按之则痛，”与小结胸证相符。故以小陷胸汤加味治疗，并重点清热豁痰，痰消热去,中结乃散,胃气则和。（2）肝郁气滞，痰热凝结(梅核气)

肝主疏泄，性喜条达，若为情志所伤，肝失调达，则肝气郁结，循往上逆，结于咽喉；或因肝病乘脾，致脾运失健，津液水气不化，积聚成痰，痰热凝结于咽喉，常成为梅核气。抓住肝郁气滞，痰热凝结这一病理，也常以小陷胸汤治疗。

王某，女，３０岁，2006年9月日初诊。近２个月来因精神受刺激，情趣抑郁，自觉咽部如物梗塞，吐之不出，咽之不下，但不碍饮食，咽部似觉有痰，每因情绪变化而加重，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。查咽部无异常发现。诊断：梅核气，证属肝郁气滞，痰热凝结。治法：疏肝解郁，清热祛痰。方用小陷胸汤加味：瓜蒌30g，黄连10g，半夏10g，柴胡10g，青皮10g，香附10g，郁金10g，枳壳10g，厚朴10g，丹皮10g，山楂10g，连翘10g。５剂后，自觉咽部异物感大减，后又因生气，复觉胸闷，上方加薤白10g，继服半月而愈。

本案患者因精神受刺激，致使肝气郁滞，失其疏泄功能，久则郁而化热，炼液成痰，致使有形之痰与无形之热凝于咽部。虽诊断不属结胸，但其痰热互结病机则一，故以疏肝解郁，清热祛痰之法，方以小陷胸汤加味治之而收效。（3）痰热痹阻、胸阳不振(胸痹)

如前所述，痰热的蕴结，可由诸多原因引起。比如，由于平素喜食肥甘厚味，嗜酒成癖者亦可引起痰热互结，由此损伤脾胃，运化失健，水湿郁阻，日久化热，导致痰热互结心下，痰热互结心下，心胃之火亢盛；或由忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰；痰阻脉络，致气滞血癖，胸阳失展，而成胸痹。

贾某某胸痹案，由于患者平素喜食肥甘厚腻，嗜酒成癖，且性格内向，多疑多虑而发病。患者胸闷胀满憋气已有1年之久。近3个月来频繁出现，心前区疼痛难忍，汗出，动则气喘，体胖有痰，睡眠多梦，舌紫红苔黄燥，脉滑数。心电图示:P121次/分，ST段L2、aVF下降0.75mm,V5下降0.5mm,T波aVF低平。血流变检查示:血粘度增高、胆固醇7.3mmo1/L，三酸甘油醋1.85mmo1/L。

辨证为痰浊壅塞，胸阳失展。治宜通阳泄浊，豁痰开结。处方:小陷胸汤合丹参饮加减。半夏20g，黄连15g，瓜萎30g，丹参30g，降香6g,砂仁l0g，山楂30g，泽泻30g，路路通l0g，大黄l0g(后下)，菖蒲30g，远志15g，三七粉3g(冲服)。

本方药连续服用3月余，症状基本消失，并能正常工作劳动，心电图ST段L2,aVF、V5恢复到基线，T波aVF由低平变为直立，血流变指数均属正常。

本案抓住其发病机理，是由饮食不节，情志郁结，久之使痰阻脉络，气滞血癖，胸阳失展而成痰、热、郁三者合一而成胸痹之证。

以小陷胸汤加味治之而效，方中黄连苦寒泄热，泄心胃之火，半夏开结祛痰，降胃气而宽胸，瓜篓寒而润，协黄连以清热，助半夏以降痰，兼以润便，故痰除热散，气降腑通，结开胸宽。丹参饮活血化瘀、行气止痛，全方合用，通胸阳而活血化瘀、豁痰开结。胸阳得通，痰热得除则病愈矣。（4）痰热互结，壅塞肺气(慢性支气管炎)

痰热互结于胸膈，不仅可出现胃脘疼痛、胸痹、梅核气等病证，还常见咳嗽(支气管炎)、哮喘等。而咳嗽一证，无论外感或内伤均属肺气上逆所致。凡痰热交阻、壅塞肺气而致咳嗽气喘为临床常见之病，临证每以小陷胸汤加味治之。

王某某支气管炎案：患者男性，65岁。夙有慢支病史。近十日来因受凉而致咳嗽，胸闷气息不畅，咯痰稠粘，色黄，咳甚面赤胁痛，口干欲饮，苔黄腻，脉滑数，全胸片示:慢性支气管炎，证属痰热蕴肺，肺气壅塞，气失清肃，治予清化痰热肃肺，方以小陷胸汤加味：药用全瓜萎、半夏、黄连、桑白皮、大贝、杏仁、桔梗、佛耳草等，该药进服5剂后诸症皆平。

本例患者由素有痰饮内伏于肺，再加外感风寒，外邪入里化热，痰热互结，壅塞于肺，肺气不宣而致咳嗽。治当清化痰热，方选小陷胸汤加味，配辛甘之品，亦符合“病痰饮者，当以温药和之”之意，以治痰之经验言之，清化痰热之剂不宜过寒，过寒则易致痰湿敛滞，于病不利，故配以辛甘之药，提高疗效。2、大黄黄连泻心汤的临床运用

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”(154条)。本方所治为热痞证。虽然《伤寒论》对本方证的脉证描述比较简单，只提了一脉一证。但从本方所治的病证看，临床上除了心下痞，关脉浮以外，还可见心烦，口渴，目赤肿痛，口舌生疮，腹胀而大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力，甚至吐衄等邪热脉证。

大黄黄连泻心汤是清泻火热的一张方。方中大黄以泻下焦之火，黄芩以泻上热之火，黄连以泻中焦之火，临床凡因三焦实火诸证，无论各科均可应用。现代多用于治疗口腔溃疡、急性扁桃腺炎、急性咽炎、急慢性胃炎、胆囊炎、精神疾患、急性出血（吐血衄血）等病证。（1）食滞胃脘，郁而化热

心下痞是病在心下，即胃脘部，为中焦之部位。中焦属脾胃所主，脾主升而胃主阵，中焦为阴阳气机升降之要道，若因饮食不节、过食辛热或肝郁气滞横逆于脾胃、或外邪内陷化热等，均可致心下痞之病。

杨某，男，68岁，素嗜烟酒。1995年6月14日因食粽子过多致胃脘疼痛，大便干结而来诊。患者自恃略懂医理，以番泻叶煎茶顿服2次，得下后胃痛依然。次日来我处治疗。诊见:胃脘疼痛，压之痛甚，胀满欲嗳，大便行而不爽，舌质红，苔黄，脉弦数。证属食滞胃脘，郁而化热，予仲景大黄黄连泻心汤以清热消痞，大黄6g，黄连6g，黄芩6g。以沸水渍，作茶频服，每日1剂。连服4剂，腑通气降，胃舒痛止。

本案诊断为胃脘痛，病机为食滞胃脘，郁而化热，气机阻滞。究其原因，是因为患者年逾花甲，素嗜烟酒，又食粽过多，蕴结之酒湿与食滞之郁热互结为患，使脾胃升降失常、气机阻滞，不通则痛，故见胃脘疼痛。胃气既阻滞不降，腐熟无权，水谷不得下流而上逆，故见胀满欲嗳；食积于胃，胃失通降，肠道传导失职，故见大便行而不爽；舌红苔黄，脉弦数均为热痞之征。

治以清热消痞之大黄黄连泻心汤，方证合拍，故取全效。（2）胃热炽盛，热伤血络

仲景用本方治吐血衄血等热在血分证。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇》云:“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。”此吐血衄血，多因火热迫于血分，血分热盛而迫血妄行，血液不循常道所致。此时本方应水煎顿服，使药物直折血中火热，起到热清血宁之效。云某，男，25岁。某医院就诊日期:1992年1月5日。患者素嗜酒辛，饮之无度，9天前致狂暴吐血，下血如注，曾一度休克。胃镜检查:贲门口6点至9点处有两条纵行裂伤，局部血管显露，活动期出血，未见溃疡及新生物。血小板计数及出凝血时间均属正常。经抢救休克、禁食、止血等治疗9天，总输血量达5000多毫升，血色素降至40g/L。出血势增无减，中挟紫块，便血如水，病情急危，须做手术治疗。患者拒绝而求治于中医。

诊见:精神紧张，面色苍白，眼周发黑，口泛血腥气，恶心欲吐，汗出心烦，口干喜冷饮，不能入睡，尿少色如浓茶，脉滑数、浮大有力、动数不宁，舌尖红少津，苔薄黄而干。

急投大黄黄连泻心汤合四生丸加减:大黄、黄连、黄芩各12g,沸水浸渍5分钟后，纱布过滤取汁;生地12g，丹皮15g，生荷叶l0g，侧柏炭15g,煎汤过滤取汁，二药相合，待冷，少少频服，一夜将500mL药液服完。

二诊时吐血已止，后又以本方与甘露饮等合方调治。待四诊时精神好转，吐血便血均未再作，口渴稍减，头昏睡眠欠佳，舌质尚红，苔薄，脉细滑不数，输血已停。Hb60g/L。转用养血清热，益胃生津之法。上方去大黄加枣仁20g,6剂。可进流汁饮食。后以养血益胃，慎食，调治月余Hb升至90g/L。

随访至今两年余，饮食如故，未再复发。

本例患者由于平素嗜酒过度，又好食辛辣，致湿热郁而生火，胃火亢盛而戕胃，火载血上，迫血妄行，故吐血急暴，量多色鲜挟紫块；血出过多，火热下迫则尿少而色黄如茶。火热扰心则心烦；血出过多，伤阴耗液，胃津不足故口干喜冷饮；脉滑数、浮大有力、动数不宁，舌尖红少津，苔薄黄而干等均系实火所致，故治以清热凉血，直折其火。因贲门口撕裂，病位较高，故一诊时急治其标，予仲景泻心汤法。

三黄沸水渍之，取清轻之气，不用重浊之味，加用生地、丹皮、侧柏炭、荷叶等凉血止血，速泻心下之火。全方苦寒降下，火势挫败，血宁归经，一剂而收奇效。后转养血清热，益胃生津调理善后，终获良效。（3）胃热上攻,兼夹肝火

大黄黄连泻心汤集苦寒于一方,功能清热、泻火、解毒化湿。后世用之于心胃火炽,三焦积热诸证。“泻心者,实乃泻胃也”，重点在胃腑实热,其舌质红、舌苔黄腻或黄糙者,皆可化裁运用。然胃腑实热，每易挟肝火，致肝火上亢而引起眩晕、头痛等。

李某,女,31岁。患头痛反复发作4年余,经某医院诊为血管神经性头痛。常服止痛片、脑宁、咖啡因麦角胺及中药等。近1年发作频繁,痛势加剧且时间延长,服用上药亦不如始用时显著。今复发作而就诊。询之头痛发作迅速,如劈如裂，目中溜火,以前额及左太阳穴处最著,心烦口苦,喜凉恶热,饮食尚可而便秘溲赤,时觉热自胸脘上冲,恶心欲吐,头面如烘，舌红苔黄,脉弦滑有力。所服清热平肝,祛风通络中药,亦大致对症,然患者自诉无大效果。

思及经旨,胃之悍气上冲于头,走空窍,入络脑之论,结合脉症当系胃热上攻,兼夹肝火。遂以大黄黄连泻心汤加味:大黄、黄连、黄芩、川芎、菊花、全蝎、地龙各12g,生石膏30g,羚羊角粉1.5g。1剂痛止，继以前方加减,连服1周,每日皆有稀软便1~2次，乃小其制,去生石膏、羚羊角粉,加女贞子、钩藤各15g。嘱可间断服用以巩固治疗。半年后访之,竟未复发。

本案胃热火盛，兼挟肝火，火热上攻，清窍不利，故见头痛发作迅速,如劈如裂；热上冲胸脘,头面如烘，目中溜火,心烦口苦,乃肝火循经上扰之征；胃火盛则喜凉恶热,便秘溲赤；胃热则消谷善饥故饮食尚可；舌红苔黄,脉弦滑有力均为肝胃蕴热之象。故治法以泻胃热而平肝火为主，药证相符，收效甚捷。（4）心火内盛，火热扰心

本方中大黄苦寒，本有泻热破结，荡涤肠胃之功，而黄连黄芩苦寒，可清利心胃之火。故不仅泻胃火，其实也泻心火。临床上因七情不遂而引起的心火内盛，心神被扰者亦常以本方治疗，每获良效。

刘渡舟治何某女，32岁，1986年10月25日初诊。患者于二年前因情志不遂而致精神失常。西医诊断为“精神分裂症”，服“氯丙嗪”、“泰尔登”等药无效，遂邀刘老诊治。症见：情绪急躁易怒，多疑善虑，常因一些小事发烦，伴失眠，房事要求过度，少腹胀满，大便于燥，相对须臾，言语不绝，视其面部潮红如妆，口唇鲜红，舌尖红赤苔白，脉洪大无力。

余师辨为心火内盛，火热扰心之证，处方:大黄6g，黄连10g，黄芩10g。4剂，水煎，顿服。初服上药，则腹泻不止，心烦顿消，故情绪较为稳定，语言能自控，余证同前，处上方大黄减至4g。6剂后诸证尽除，唯耳中刺痒，且咽中痰多色黄，刘老又处黄连温胆汤，服六剂而愈。[陈宝明.刘渡舟教授临证粹要.山西中医，1999，5(6)：15]

本证大多以七情所伤为主，或因恼怒惊恐，或因悲喜交加，或由思虑不遂，抑郁化火扰心而致病，《素问·至真要大论》日“诸躁狂越，皆属于火”。本例患者正为心火炎上之时，故治以大黄黄连泻心汤正合时宜，火降则神自安。3、半夏泻心汤的临床运用

半夏泻心汤源于《伤寒论》原文149条：“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,后与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。《金匮要略》曰：“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。自清代医家柯韵柏在《伤寒来苏集》中提出“寒热之气互结”观点之后,后世医家对半夏泻心汤的病机大多以寒热错杂论之，基本没有脱离柯氏之说,大都认为半夏泻心汤证为寒热错杂所致痞。

湿热阻滞，寒热错杂以临床实际验之，本方确是广泛应用于多种慢性肠胃疾病而且症状多表现为寒热并见者。凡辨证属胃寒肠热、胃肠湿热、寒热虚实夹杂、升降失调的消化道诸多疾病者皆可用之。其主症心下痞、干呕、肠鸣下利、或胀痛等。

例如慢性肠炎就常用半夏泻心汤治疗。慢性肠炎是指便次增多,大便稀薄,或便中有脓血,病程较长的疾病。由于病程较长,病情多呈寒热虚实错杂之势,故治疗不易奏效。《伤寒论》半夏泻心汤,以其组方用药具有寒热并用的特点,尤适合于本病的治疗。

肖某,男,38岁,司机,1996年8月12日初诊。大便糜烂伴腹痛2年多,近2个月加重。患者由于工作性质的特殊性,饮食无常,饥饱失度,嗜食酸辣,初则偶见腹痛大便糜烂,便中常有泡沫,肛门坠胀,常自服土霉素、保和丸之类权以应付,虽见效一时,终未能根治。

刻诊:患者形体较瘦,面色微黄,大便稀薄而有少许粘液,伴有肠鸣,腹痛以左下腹为甚,口苦,小便黄,舌苔黄腻,脉细数。诊为慢性肠炎。证属湿热阻滞,寒热错杂。方用半夏泻心汤加味:党参15g,半夏10g,白术10g,川黄连8g,黄芩10g,干姜6g,地榆25g,薏苡仁30g,大枣10g,炙甘草6g。每日1剂,水煎分2次温服,并嘱忌食辛辣油腻,勿过食甜品。服药7剂后,腹痛减,大便先成形而后变稀,口干不苦,苔黄略干。药已中病,仍守原方续进20余剂,病情大有好转,大便已成形,食欲增进,体重渐增。遂于原方加神曲、藿香等,改为每周服药3剂,前后治疗半年,病告痊愈。

本病起于饮食不节,脾胃运化失常,湿郁而化热,乃脾虚而又兼夹湿热之寒热虚实错杂证,恰与《伤寒论》半夏泻心汤证病机相合,故用该方加味治之。方中黄芩、黄连上可清热,下可坚肠;干姜、半夏辛温而升发胃气,散寒化湿;党参、甘草、大枣甘温补益中焦;加用地榆清肠热而凉血,薏苡仁健脾去湿。如此寒温相配,辛开苦降,使脾健胃和,则久泻自愈。(2)脾虚不运,肝胃不和

半夏泻心汤所治病证虽繁多,各有其临床症状。然以脘痞、泛恶欲吐、舌苔黄腻为其特征,这是使用本方的辨证要点所在;寒证与热证互见,虚证与实证并存,是本方所治病证的基本病机特点。

临床上常见高年体虚,或久病不复而虚,致中焦脾胃升降失司，清浊相干,寒热互结,气机阻滞，或脾虚不运,肝胃不和等病证，常以半夏泻心汤辛开苦降,消痞散结，调和肝胃。本方清热药与补益药同用,寒凉药与温热药共施,温补药与消导药并行是其组方特点。临床当根据寒热虚实,精确辨证,灵活施治。

某男,38岁,1985年患急性黄疸型肝炎,经治愈出院。1986年4月因劳累复发,经治数月症状改善不明显,肝功能反复不正常,ALT持续在150~213u之间。西医诊断:慢性迁延型肝炎(HBsAg阳性)。同年10月12日改用中药。证见:神疲乏力、脘腹胀满、食纳不振、恶心、小便短赤、大便溏软、舌边尖红、苔薄腻、脉细弦。证属湿热中阻、脾虚不运、胃失和降、肝气不舒。

治以清利湿热,开结降逆,健脾和胃,仿半夏泻心汤加郁金10g、白术10g、丹参15g。药用七剂,恶心消失,腹胀缓解,精神好转,食纳稍增加。守上方再用七剂,脘腹胀满基本消失,饮食大增,小便转清,大便正常。复查肝功能:胆红质为31umol/L,ALT为85u。此后改用疏肝、健脾、养阴等治法为主,用药月余,诸证消失,肝功能正常,痊愈出院。

慢性迁延型肝炎多由急性肝炎治疗不当、湿热未清转化而来。湿热留恋于肝，遏肝乘脾，脾虚不运，肝胃不和。运用半夏泻心汤加减，以开结泄热，和胃降逆。使湿热得清，脾运胃和，肝气条达而病去。（3）中焦湿热,气机不畅

半夏泻心汤实为消化道疾病的良方，这已为众多医家所认同。辨证属胃寒肠热、或中焦湿热,气机不畅、虚实夹杂、升降失调者皆可用之。其主症可见心下痞、或胀痛、或干呕、下利、肠鸣等。

万强用半夏泻心汤治疗胆汁反流性胃炎：患者向某以胃脘痞满两年,加重1月为主诉入院。入院症见胃脘痞满不舒,纳差,乏困无力。入院查:脉缓,舌淡红苔薄黄。胃镜诊断为胆汁反流性胃炎。西医诊断同胃镜检查。中医诊断:胃痛,证属中焦湿热,气机不畅。治法:清热化湿,和胃降逆,处以半夏泻心汤加减:黄芩、半夏、厚朴、代赭石、延胡索、党参各10g,干姜3g,黄连、炙甘草各6g,枳实12g,治疗20d症状消失出院。(万强.半夏泻心汤在消化道疾病中的临床应用.陕西中医，2005，26(3)：273)

患者素有胃脘痞满，今又见纳差,乏困无力，脉缓,舌淡红苔薄黄等脉症，为脾虚不运，湿热困阻，致气机升降失调，故以清热化湿，和胃降逆之半夏泻心汤治之，以收全效。这是因为半夏泻心汤诸症的形成,与脾虚而气滞湿阻相关。

心下痞的产生,正是气滞与湿浊相互胶结的结果。湿浊内聚,非阳不开,而阳性走散,以辛为最,故以半夏、干姜辛开湿浊,二药配伍,相辅相成,再加厚朴、代赭石以行气降逆，可在行气开结的同时,达到去湿泄浊的效果,使湿散结开,痞满得愈；黄芩黄连苦寒,又有清肃燥湿之功,在辛开湿浊的同时,配以苦泄清热燥湿之品,才能使湿热从下而泄,湿浊随燥而化。方中炙甘草、党参则用以健脾扶正，使邪去而正安。(4)湿热内停，清窍不利

半夏泻心汤的作用针对脾胃虚弱，湿热蕴蒸，清气不升，浊气不降等症而运用。临床不仅内科常见的肠胃病证常用本方治疗，而耳鼻喉和口腔等疾病应用该方亦不乏其例。

沈秒勤治陈某耳鸣(湿热蕴蒸)案，足以说明其应用已超出了肠胃病的范围了。陈某，男，42岁，1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞，头胀30余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数，询其病史，大便不实半年余，多则一日两次。辨证:脾胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法:泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。方药:法半夏10g，黄连5g，黄芩10g，干姜3g，党参12g，炙甘草6g，大枣6枚，陈皮10g。服药五剂，耳鸣减少，腻苔渐化，继服7剂，耳鸣己失，大便成形。随访半年未发。（沈秒勤．半夏泻心汤临床应用．江西中医药．1983，14（6）：29）《内经·通评虚实论》说:“头痛耳鸣，九窍不利，乃脾胃之所生也。”本案之耳鸣乃因乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升以致清窍不利所成。水湿内停，湿郁日久而生热，内有湿热则见大便不成形，舌苔黄腻；湿热内停，气机升降失常，清气不升，浊阴不降，清窍不利则生耳鸣闭塞。取半夏泻心汤，泻热除湿，甘温补脾，加陈皮调畅脾胃气机，诸药合用，以和其中，则耳鸣得愈。4、旋覆代赭汤的临床运用

原文161条曰:“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”太阳表证，发汗或吐下后，表邪虽得解除，但由于吐下伤于脾胃，运化失职，水湿内聚生痰，造成胃虚而痰阻气滞，本方则为胃虚痰阻，噫气不除而设。因本方具有降逆化痰、益气和胃的作用，根据异病同治的原则,在临床上用于中焦气化无力,升清降浊失权,脾胃运化障碍或脏腑功能失调所致的心下痞硬，噫气不除，头昏头痛、恶心呕吐、眩晕等证，均可收到较好疗效。(1)胃虚气逆，痰气交阻（呃逆）

胃主受纳而腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。若因邪气犯胃，或胃虚痰阻，气机失降而上逆则易见到呕吐或呃逆。

刘某,女,42岁,呕吐反复发作30余年。近几年来发病频繁,由开始数月一发,到3~5日一发,虽经药物治疗效果不佳而求治于中医。自述每发则食后尽吐,夹杂清水痰涎,胸脘痞闷,吐后卧床休息,3~4餐饮食不能进,渐次好转,苔白腻,脉细滑。排除肝、胆疾病。胃镜报告浅表性胃炎,伴轻度糜烂。证属胃虚气逆，痰气交阻。治宜益气和胃,降逆止呕,化痰下气。方用旋覆代赭汤加味：旋覆花15g(包),代赭石30g,党参15g,法半夏15g,茯苓12g,砂仁10g(后下),台乌6g,甘草6g,生姜5片,大枣3枚。水煎服,每日一剂。3剂后诸症好转,呕吐未发。继以上方6剂,脘痞消失,呕吐未发,舌淡红,苔白微腻,脉细。为巩固疗效,上方去台乌,改法半夏为清半夏12g,代赭石15g,续服12剂。随访1年未再发病,食增体健。

本例患者呕吐反复发作30余年,久病不愈,胃气日虚,气逆日甚,痰气交阻,气机升降失常,故呕吐日趋加重;胸脘痞闷,头晕嗜卧,乃清气不升,浊阴不降所致,舌淡红,苔白微腻,脉细为胃虚痰滞之象。

故治以降逆止呕,益气和胃,化痰下气之旋覆代赭汤加味,旋覆花降气化痰,代赭石重镇降逆,二药配伍,善治胃失和降所致的嗳气、呃逆、呕吐等症,为方中主药,配半夏、生姜降逆和胃,化痰散结,为辅药;党参、茯苓、甘草、大枣益气和胃;台乌、砂仁、沉香既降逆止呕,又能温中行气。正合“病痰饮者,当以温药和之”之意。诸药合用,使中焦健运,痰浊得除,清升浊降,脘痞呕吐等症得解。(2)肝气郁结,痰涎凝聚(梅核气)

旋覆代赭汤临床常用于治疗肝气不畅而痰浊内阻之证。痰气互结的原因多为情志所伤。因心情抑郁、肝气郁结必乘克于脾，脾失健运则积湿生痰，痰气互结阻于咽喉，患者自觉咽喉中有异物感，无疼痛，咯之不出，咽之不下，不碍饮食，时轻时重，伴精神抑郁，胸胁胀痛，纳呆，困倦，消瘦，妇女月经不调，舌暗，脉弦。中医称之为梅核气病。常以疏肝解郁，消痰散结之法治之。

魏某,自述平素急躁易怒,常郁闷不乐。一月前于生气后进食,即觉有物滞留于咽部,吞之不下,吐之不出,情志舒畅时可暂缓解,生气后症状加剧,伴心下痞硬,两胁胀闷,噫气稍舒,诊见:舌苔白腻,脉弦。处方:旋覆花(包)9g,代赭石15g,半夏9g,生姜9g,甘草6g,大枣3枚,厚朴5g,茯苓9g,苏叶4g。每日1剂,水煎分3次温服。二诊:服上方7剂后咽部异物感消失,余症减轻,上方续服5剂,并嘱其保持精神乐观,避免生气。三诊:诸症悉除,嘱服逍遥丸二周以善后。

本病西医或称之为“癔球症”，属于慢性咽喉炎、神经官能症等病范畴，好发于成年女性。多由情志不畅，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；或肝郁脾滞，津液不得输布成痰，痰气结于咽喉引起。临床多用半夏厚朴汤治之。然而本例患者伴心下痞硬,噫气稍舒等症,故处以旋覆代赭汤加减。原方去党参之壅滞；加厚朴、茯苓、苏叶,与半夏、生姜等相伍,亦有半夏厚朴汤之意。诸药共奏降逆化痰,行气解郁之功,故本证用之，收效甚佳。(3)肝脾阴虚,胃气上逆(失眠)

不寐常为心火所致，但如若长期罹患脾胃疾病，或饮食不节，脾胃受伤，或积为痰热，壅遏中焦，胃气失和，胃气上逆而致卧寐不安，亦为临床所常见。

患者刘某,女,60岁。以“入睡困难,多梦易醒3年”为主诉就诊。患者有“慢性胃炎”病史3年余,经常纳差,腹胀,嗳气,大便溏泻。曾在门诊应用中西药治疗,效果不佳。近3年来,每晚睡眠时间不足4h,入睡困难,睡着后容易惊醒,醒后再不能入睡,烦躁易怒,饮食乏味,进食后腹胀,嗳气,大便溏泻,舌红少苔,右关脉弦。证属肝脾阴虚,胃气上逆。拟方:旋覆花8g(包煎),代赭石(先煎)、生龙齿(先煎)、太子参各30g,生地、百合、生山药、茵陈各20g(后下),沙参,酸枣仁各18g,麦冬15g,枳壳12g,炙甘草6g。

该药服用1周后,自觉精神,食欲好转,烦躁减轻,进食后腹胀明显减轻,睡眠后不易惊醒,做梦减少,只是入睡改善不明显,但没有加重的情况,综合判断该方已切中病机,阴虚之证尚没有明显改善,效不更方,再进10剂后患者失眠症状基本解除。而且多年胃病症状也消失了。

本案患者以“入睡困难,多梦易醒”为主诉就诊，属“不寐”范围，但患者伴随症状主要是胃肠症状,诸如纳差,饮食乏味,腹胀,嗳气,便溏等,这正是“胃不和则卧不安”的表现,可见脾胃功能正常与否与睡眠关系十分密切,由于脾胃虚弱，运化失常，故常见纳差，饮食乏味，大便溏烂等；脾胃失运而痰浊内生，痰阻气滞则见腹胀、嗳气等；脾胃不足，肝木失于滋养，肝阴不足，肝火过旺则扰于心神而见烦躁易怒，失眠多梦等症。舌红少苔,右关脉弦亦为肝脾不足，痰阻胃逆之象。

故辨证为肝脾阴虚,胃气上逆。以旋覆代赭汤加味治疗，是以本方能镇逆潜阳，和胃化痰，对症治疗，收效显见。上方以代赭石、生龙齿、旋覆花镇逆气,潜阳入阴;阳能入阴,神能守舍故睡眠得以改善；合用茵陈则使镇潜不致太过,更有益肝舒肝作用,所以烦躁易怒得以治愈。太子参、生地、沙参、麦冬、酸枣仁、炙甘草益气养阴,达到阴阳平秘，精神乃治的作用；百合、枳壳、生山药合太子参健脾益气,理气使补阴而不腻胃,合代赭石、旋覆花降逆气而去痰浊，故嗳气、腹胀等症消失。

(4)痰浊上蒙,清阳不升(眩晕)

脾主运化，胃主受纳。若因饮食所伤，或思虑劳倦，均可伤及脾胃，聚湿生痰，痰浊内阻，使清阳不升，浊阴不降；或痰阻郁久化火，痰火上扰而发为眩晕，为临床常见。其治常以健脾和胃，化痰降逆为大法。旋覆代赭石汤亦为常用之方。

陈某,女,56岁。患者早上起床时,突然头晕目眩,继之感觉房屋旋转,人欲跌倒,头昏脑胀,不能旋转视物,恶心，呕吐痰涎,夜寐不安,甚是痛苦。西医诊为美尼尔氏证。查其舌质淡、苔白腻,脉濡滑。患者素日脘腹痞闷,嗳气频作,神疲乏力,纳呆肢懒。辨证为胃虚痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升。治宜和胃化痰,升清降浊。方用旋覆代赭石汤加味;旋覆花(布包)、茯苓、生姜各15g,代赭石30g,半夏9g,炒枣仁20g,远志、厚朴、陈皮、枳实各10g,炙甘草6g,大枣5枚,水煎服。服药5剂,嗳气呕吐、脘腹痞满症状减轻,食欲增加,眩晕、睡眠好转,续服5剂,诸症皆愈。

本例患者以眩晕为主诉就诊,究其原因，仍由胃虚不运，痰气内阻,清阳不升,浊阴不降所致。痰浊上逆，蒙蔽清窍，故见头晕目眩，头昏脑胀，不能旋转视物亦为清阳不升所致；痰浊中阻，浊气不降，故见恶心呕吐，脘腹痞闷,嗳气频作则系条文中所云“噫气不除”症,神疲乏力,纳呆肢懒，夜寐不安均系脾阳不振之症。故选用旋覆代赭汤加味,和胃化痰,降气安神,使痰涎消,清阳升浊阴降,诸证皆愈。5、白虎汤及白虎加人参汤的临床运用

白虎汤及白虎加人参汤是临床治疗阳明里热证的主方。其作用在于辛寒清热，仲景虽为阳明经而设，但临床应用却极为广泛，无论伤寒、温病、时疫等诸多热病，大凡外邪离表，里热炽盛，尚未成实而出现壮热、烦渴、大汗出、脉洪大有力者，均可用之。现代临床己广泛应用这两个方治疗多种感染性和传染性疾病，如流脑、乙脑、出血热、中暑、糖尿病、肺炎、流感、败血症、产后高热以及皮肤科、五官科的多种疾病。(1)暑伤气津

中暑之证，多为暑热之邪直犯阳明，由于热邪较重，每每易于内两清窍而产生危重之证，应积极抢救以防传变。

患者男性，1994年7月16日初诊。夏令劳作于烈日下，下午收工后，即发热恶寒头痛。自服感冒药无效.次日来诊。T39.5℃。扪之灼手，汗出蒸蒸，面赤气粗，烦渴引饮，头胀痛，微恶风寒，苔黄而燥，脉洪大无力。属暑伤气津。拟白虎加人参汤加味：石膏50g(先煎)，知母、花粉、芦根、麦冬、石斛各15g.，甘草6g，人参l0g(另炖)，粳米1撮。服2剂，诸症悉平。

本案患者诊时见发热头痛恶寒，初看邪似在表，但若邪在表之头痛恶寒必无汗或少汗，且脉必浮。今病人无面赤气粗，心烦燥渴诸症。虽头痛恶寒，但其痛为烘热胀痛，恶寒轻微，脉洪大，渴饮汗多，属暑热之邪上蒸头目，热炽汗泄，伤及气津。故用白虎加人参汤加味以清气泄热，益气生津而治愈。(2)厥阴热厥《伤寒论》335条云：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。这里论述的是邪热深伏，阳气内郁，以致阴阳气不相顺接而出现四肢厥冷的证侯。厥应下之已包括了清泄之法，临床上出现热厥之证，未见腑实者多以白虎汤治之，若腑实已成则可考虑用承气汤下之。刘渡舟治吕某热厥案，正好说明其理。吕某，男，48岁，农民。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃，到本村医务室注射“安基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。

此乃阳热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。

仅服两剂，即热退厥回而病愈。(陈明等编著.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996)编者按：厥阴病，有正邪交争，阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接，就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，则手足厥冷也就愈深，张仲景所谓“热深者，厥亦深；热微者，厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前，手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴，脉滑大，为阳热郁遏于气分，阳气不能外达。正如《伤寒论》所说：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。白虎汤大辛大寒，善于清解气分之热，无论伤寒还是温病，凡邪热不解，口渴、脉洪大，或阳热内盛格阴于外，手足厥冷等症，皆可使用。值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损。临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热，汗出、口渴者方可放胆使用。对“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解”者，则不可使用。否则，易使外邪冰伏不解，变生诸端，则祸不旋踵。(3)肺热喘咳

临床使用白虎汤,常以肺胃实热为基本指征,前已述及，凡病尚未成实而出现壮热、口干多饮、大汗出、大便秘结或正常,舌尖红,苔薄黄或薄白而干,脉滑数或洪大有力者，均可用之。白虎汤加味广泛运用于临床各科,在治疗常见病、多发病及众多急性热病中,如感冒发热、肺热咳喘、风湿热痹、湿温发热等众多病证,均能获较好疗效。

陈勇治肺热咳喘案载：刘某.男，47岁，1996年5月8日初诊。感寒发热、头痛、喘咳不止。自服通宣理肺丸后稍有好转。后又复感风寒，致高热2日不退，T39.7℃，渴喜冷饮，面赤心烦，咳喘胸痛，舌红苔黄，脉滑数有力。辨为肺热喘咳。治以清热化痰，止咳平喘。

拟白虎汤加味：石膏50g(先煎)，知母、桑皮、瓜萎、黄芩各15g,粳米1撮，浙贝母、黄连各l0g，苏子、桔梗、银花、连翘各12g，甘草6g。以此方为主随症加减，连进6剂，热渐退，喘咳止。后以养阴清热调理而愈。[陈勇.白虎汤临床应用举隅.实用中医药杂志，2002，18(9)：41]。

本案患者因感寒后未得表解，而入里化热，内外合邪而致肺热熏蒸，灼津成痰，痰热壅肺，肺失肃降而致喘咳，故以白虎汤加银翘芩连清热解毒;桑白皮清热平喘;苏子、瓜萎、浙贝母、桔梗降气平喘、止咳化痰.使肺热清，痰浊化，诸症自平。本案亦说明，应用白虎汤时，若具备四大症状，当以白虎汤四味药为主，但因临床症状多端，应随证灵活加减应用，方能取得佳效。本证因邪已入里化热，炼热为痰，痰热壅肺，故于本方中加入清热化痰之药，使疗效更好。(4)肺胃热盛，气阴两伤

白虎加人参汤常用以治疗阳明里热炽盛，伤津较重，或津气两伤的病证。刘渡舟治李某某，男，52岁，患者有糖尿病史。诊见口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮，但小便却黄，纳食减，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致。治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。生石膏40g、知母10g，炙甘草6g，粳米—大摄，人参l0g，花粉10g。上方服与剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参12g，玉竹12g，麦冬30g，花粉10g，知母6g，太子参15g，甘草6g等。连用10余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。(刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社.1993)。

本案用白虎加人参汤的指征是因为病人具有明显的气阴两伤之脉症，病者口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势，实系胃热津伤较甚，纳食减，神疲体乏，脉大而软，又属气伤之象，临床上糖尿病患者每每易出现此等证侯，只要符合气津两伤之病机，均可以本方治疗，收效显见。6、猪苓汤的临床运用《伤寒论》阳明病篇223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；少阴病篇319条云“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”两篇的条文虽同治以猪苓汤，但其发病过程则不同，223条是阳明热证误用下法之后，津液已受伤，然余热却未清，造成水热互结于下焦，故其证见脉浮发热、渴欲饮水，小便不利等症状；319条则是少阴阴虚，邪从热化，灼伤津液，水气不利而成阴虚有热，水热互结，故证见小便不利，咳而呕渴，心烦不得眠等症状。本方组方严谨,配伍精当,集利水、清热、滋阴数功于一炉,用以治疗阴虚水热互结之证。有滋阴而不碍水,利水而不伤阴之特长。张仲景针对阴虚水热互结的病机而设,具有清热利水作用,为后世开创滋阴利水治法的先河。被后世医家广泛用于临床各科疾病的治疗,取得了较为理想的效果。

有学者作过病案统计,猪苓汤治疗的疾病是以泌尿系统疾病为主,如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等，还有神经系统、消化系统、呼吸系统及传染病、寄生虫病等。

阴虚有热,气不摄血(尿血)

阴虚有热，虚火内炽，灼伤肾及膀胱的脉络，血液渗入水道常见到尿血。由阴虚内热引起的血尿，多由烦劳过度，耗伤阴血，治应滋阴降火。

张某尿血，1995年3月26日就诊。3个月前,忽觉小便次数及尿量明显减少,尿如洗肉水样,无涩痛。尿常规检查:红细胞(++++),白细胞(+),蛋白(+)。尿沉淀直接涂片未发现异常。曾服中药50余剂不效。刻诊:小便仍见短少,肉眼血尿,伴咽干,气短乏力,动则汗出,舌质红,苔白,脉细弱。诊为血尿。证属阴虚有热,气不摄血。治以猪苓汤加味:猪苓15g,茯苓30g,泽泻15g,滑石15g,阿胶12g(烊化),女贞子15g,旱莲草30g,党参15g,白术12g。服药6剂,尿色转淡,诸症减轻,尿红细胞+++,白细胞消失,蛋白±。效不更方,上方续服15剂,诸症消失,尿检正常。后嘱服六味地黄丸、归脾丸,巩固疗效。

患者由于阴虚有热，水热互结，膀胱不能化水,故见小便短少；阴虚火炽，灼伤脉络，脾肾阴虚，气不摄血，故见肉眼血尿；肾阴虚，津液不能上承则咽干；气短乏力,动则汗出均为气虚不固所致；阴虚内热，伤及气血，故见舌质红,苔白,脉细弱。证属阴虚有热,气不摄血。用猪苓汤全方加女贞子、旱莲草以加强滋肾养血、加党参、白术以健脾益气；用猪苓汤为主治疗本证，方药对症，故获效。湿热伤阴,心肾不交(失眠)

心烦不得眠是猪苓汤的主证之一，阴虚有热，心火上亢，扰乱神明则心烦不得眠。其病机的主要关健是肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，心火独亢，故不寐为常见证之一。伍炳彩等治失眠(神经官能症)案记:吴某某,女,35岁,农民,1978年6月21日初诊。患者头昏失眠两月余,头昏厉害时伴视物旋转,但不呕吐,走路需人搀扶,胆小易惊,不敢过马路,失眠多梦,口渴不欲多饮。其夫为医师,曾用中药养阴安神、补气养血安神等方剂,治疗无效,又用西药镇静剂,亦无好转。某附院内科及神经科检查无异常发现,诊断为神经官能症。诊时症如上述,小便黄短偶有热感,大便偏干,口稍粘,面隐红,舌红苔白,脉沉细弦,尺脉更沉。

证属下焦湿热伤阴,肾阴不能上济心火,以致心肾不交。拟猪苓汤加减:猪苓10g,云茯苓10g,滑石15g,泽泻10g,阿胶10g,夜交藤10g,酸枣仁10g。5剂。6月27日二诊:服上方后,小便转长、转清、偶有灼热感,心悸、失眠、头昏均减轻,仍守原方再进5剂。以后患者曾来诊几次,因病情逐日好转,病因病位未变,故守原方不变,共服药25剂,诸症消失。

作者按：本例之所以辨证为下焦湿热伤阴而致心肾不交,因其脉沉细弦,是为阴血不足之脉,尺脉沉说明其阴血不足在下焦肾;小便灼热及口粘,乃是有湿热之象。综合来看,故属湿热伤阴可知。下焦肾阴不足,不能上济心火,所以心烦失眠。《伤寒论》云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”故选用猪苓汤治疗,取得了较好的疗效。[伍炳彩伍建光·《金匮要略》方的临床应用.江西中医药，2001，32(1)：4](3)湿热相搏，泄泻伤阴

湿热泄泻为临床常见病证，有感受外邪，亦有饮食所伤而致。若脾虚湿盛，复感邪热，每易造成湿热相搏致泻。泄泻—成，又易伤阴，造成虚实挟杂，水热互结，常见阴虚局面。

梁某，男，4岁。1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便7天。曾在镇卫生院、县人民医院治疗。服藿香正气丸、保济九、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵，静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。症见:泄泻，泻如水状，日行十余次，纳呆，眼神倦怠，无泪多啼，舌光绛无苔，脉弦细数。查：血象正常，粪便无(++++)血液、黏液。证属中医泄泻，为湿热泄泻伤阴。治宜清热除湿，育阴止泻。方用猪苓汤加味：牡蛎：猪苓、阿胶(另烊)各15g，茯苓、泽泻各12g，滑石、牡蛎各20g。1剂后泻减，舌上津回，守方加麦冬12g，五味子3g，太子参12g。连服3剂，诸症俱除，后改参麦加四君子汤善后。

本案患儿以泄泻水样大便7天为主诉，根据其伴随症状分析，属泻重伤阴，并有化热之象。患儿眼神困倦，无泪多啼，舌绛无苔，脉弦细数是泄泻伤阴，阴虚累及肾气，气化不利，关门失禁，水湿壅于大肠，故洞泄不止。血象正常，粪便无血液、黏液说明未兼夹其它外邪。

证既属湿热而泄泻伤阴，治宜清热除湿，育阴止泻。方用分利小便的猪苓汤加味，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石淡渗利水，兼以清热,阿胶滋阴润燥,加牡蛎止涩敛阴，取《温病条辨》“—甲煎治温病下后，大便溏甚”之义。水去则热无所附,水液偏渗膀胱，则泄泻得止。此亦“利小便以实大便”之效。(4)阴伤有热，水气泛滥(水肿)

阴虚有热，水气停蓄，水热互结下焦，膀胱气化不行，水气不化则小便短赤而不利；水气泛滥则见水肿。《金匮要略》对水气病的治疗，提出“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”的治疗大法。窦伯清医案载：郝某，男，17岁，1975年8月上旬就诊。颜面、下肢严重浮肿数日。患者于两月以前感冒未经治疗，又居住新建房舍，地势潮湿。初起自觉腰痛、疲乏，每天仍坚持田间劳动，十余日后突然出现怕冷、尿频、尿急、口渴不饮，眼睑浮肿等症，遂在当地检查诊断为“急性肾炎”，转来兰州治疗。来兰州后，某中医错投以“桂附地黄汤”，服2剂后，即出现颜面、下肢浮肿，口大渴，喜冷饮，尿短赤，大便秘结，心烦失眠，耳鸣，头晕，疲乏无力等症。

尿液化验检查：蛋白(+++)，红细胞(+++)，脓细胞(++)，白细胞(+)。查体：面目俱肿，足背、踝、胫至膝部皆肿，按之没指，舌苔黄燥，舌尖边红。初受外感，失于调治，风邪羁留，又居潮湿之地，风水阻遏，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，遂致尿频、尿急、眼睑浮肿，证系阳水，应投以越婢加术汤以祛风行水，使表解风去、水行湿除，为对症治疗。然前医误投桂附地黄汤二剂，以肾阳虚衰、温补命火治疗，有关门揖贼之弊，使风邪化热，伤阴劫液，而水热内蓄，致使尿赤、便结、口渴喜饮、心烦失眠等阴虚内热之症出现。遂遵仲景之意拟猪苓汤加味治之。

处方：猪苓12g茯苓12g泽泻10g阿胶10g(烊化)滑石12g茅根30g浮萍20g，每日1剂，水煎，分二次服，嘱服三剂。本方中猪苓、茯苓甘淡利水，泽泻、滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，加茅根、浮萍以增清热利水消肿之功。服五剂后，水肿大消，大便得解，但仍干秘，口渴减轻，余症未减，诊脉细数，舌苔薄黄，舌质仍红，上方去茅根、浮萍，再服五剂。以后经20多天诊治，再以黄连阿胶汤调治而愈。(甘肃省中医院.窦伯清医案.兰州：甘肃人民出版社，1978)

本例为水肿病患者，究其原因，初起为风水，而前医误以里证治，由于外邪入里化热，伤及其阴，故表现为水气泛滥而兼阴虚内热，治疗既要利水又不能伤阴，滋阴而不助湿，清热而不碍气化，应用猪苓汤体现了这一治疗原则，故疗效明显。7、三承气汤的临床运用

阳明病下法主要治疗肠腑实热燥结证,在具体应用时首先应仔细辨析腑实证的临床表现,掌握其辨证的着眼点和主要症状,才能确保辨证准确,立法得当。三承气汤在临床上的运用，由于方剂组成及适应症不同，故应用时当作比较。三承气汤所主病机，虽皆系腑实热结，但以其燥热结肠、以及其炽盛鸱张程度不同，而又各有所异。简言之，调胃承气汤证是燥热初结，其作用偏重于清泄燥热，用于燥热偏甚者；小承气汤证用于燥屎已结，而痞满热结偏甚者。

大承气汤是燥热鸱张，燥屎坚结，主阳明腑实重证，其作用峻猛，凡痞满燥实四症具备者当用之。三者都是邪入阳明，入腑成实，逐渐发展深入的不同阶段，可以认为是因燥热炽盛鸱张、燥热结肠或导致燥屎形成而引起不同程度之继发病理变化所变见的不同病变证型。(1)少阴