原发性高血压2课件

1循环系统疾病第五章高血压（Hypertension）蚌埠医学院第一附属医院心内科吴士礼21.

掌握高血压诊断标准，原发性高血压（高血压）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授目的和要求3定义高血压：体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压：95％，病因不明继发性高血压：5%，有明确病因5原发性高血压定义以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称为高血压。心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。血压分类和定义分类无明确界线目前，定义为未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。67高血压定义和分类

SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压 <120<80 正常高值<120-13980-89 高血压 ≥140≥90

高血压1级(轻度)140-15990-992级(中度)160-179100-1093级(重度)≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140＜908类别JNC7（美国）

欧洲

中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同国家血压的定义和分类10流行病学↑↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村12我国高血压防治面临的挑战

一.三高现状

1.发病率高：18.8%,

2.病残率高：高血压所致中风存活者,

其中75%残疾

3.死亡率高：中风每年死亡超过100万

二.三低现状

1.知晓率低：30.2%

2.治疗率低：24.7%

3.控制率低：6.1%

14发病机制1.神经机制：交感神经系统活动亢进2.肾脏机制：肾性水钠潴留3.激素机制：肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

4.血管机制：动脉结构和功能异常5.胰岛素抵抗1.神经机制：各种神经递质升高，如去甲肾、肾上腺素、多巴胺、5羟色胺等。使交感神经活性亢进，儿茶酚胺升高2.肾脏机制

肾性钠水潴留，血容量增多，血管阻力增加。1617血管紧张素原（肝）血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶（肺）

小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加

刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

血容量增加

血压（球旁细胞）肾素3.激素机制4.血管机制

动脉结构和功能的异常，内皮功能异常，分泌血管活性物质，NO,ET,PGI，18平均动脉压=心输出量x外周血管阻力1.年轻人:心输出量和动脉硬化2.中年人：舒张压升高3.老年人：单纯收缩压升高20高血压的病理生理和病理：21高血压的病理生理：靶器官损害⑴心脏：左心室肥厚扩大，称为高血压性心脏病。冠状动脉血流储备下降，心肌缺血，冠心病⑵脑：微动脉瘤：脑出血脑动脉粥样硬化：脑梗死232426⑷视网膜：视网膜小动脉痉挛→硬化、出血渗出2728高血压眼底改变（K-W分法）3031临床表现症状非特异性表现：头痛、耳鸣、心悸靶器官损害脑：高血压脑病、脑卒中心：高血压心脏病肾：尿毒症眼：视网膜损害鼻：出血32体征：少听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。有些体征提示继发性高血压可能；33脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、TIA心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。并发症实验室检查1.基本项目：血液生化；血常规；尿常规；心电图2.推荐项目：24小时动态血压监测，UCG,x-ray，

双峰一谷。24小时平均<130/80mmHg

白天<135/85mmHg

夜间<120/70mmHg35诊断安静休息，坐位，上臂，肱动脉非药物状态非同日多次重复（3次或3次以上）排除继发性高血压≥140/90mmHg36鉴别诊断----原发性or继发性？肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤37高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压水平（mmHg）1级2级3级无低危中危很高危1～2个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危很高危有并发症很高危很高危很高危38低危：血压水平1级+无危险因素。治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再给药物治疗中危：血压水平1级伴1～2个危险因素；血压水平2级不伴或伴＜2个危险因素。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗高危：血压水平1～2级伴至少3个危险因素。必须药物治疗极高危：血压水平3级或1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病高血压危险度分层39治疗目的：降低血压、防止靶器官损害、减少心脑血管疾病发生率和死亡率。原则:1改善生活方式；2降压药物治疗对象；3血压控制目标；4控制危险因素；40改善生活方式减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动减压41降压药物治疗对象1.高血压2级及以上患者2.高血压合并糖尿病或已有心脑肾靶器官损害者3.血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未得到控制者4.高危和很高危患者42原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病、心力衰竭、冠心病合并高血压者，血压控制目标值<130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压150mmHg血压控制目标值多重危险因素控制控制血糖，血脂，尿酸等4344治疗小剂量开始长效制剂联合用药个体化用药原则45药物治疗

利尿剂β受体阻滞剂(BB)钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)药物种类461.利尿剂噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用：低钾血症；影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。47利尿剂

双氢克尿噻吲哒帕胺缓释片速尿安体舒通

482.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。49钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平(络活喜）非洛地平缓释片(波依定)硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓503.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。51β受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔比索洛尔卡维地洛(达利全)524.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。53血管紧张素原血管紧张素I肾素血管紧张素II抗增殖NO释放分化血管舒张肥厚/增殖血管收缩醛固酮释放抗利尿激素释放AT1

受体AT2

受体ACE肾素－血管紧张素系统ACEIARB54血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利(洛汀新)赖诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利（蒙诺）555.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳56血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安搏维)替米沙坦（美卡素）57降压药物的联合应用

特殊类型高血压1、老年高血压特点：收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常，假性高血压常见。容易合并多种临床疾病，并发症多。目标<150/90mmHg，避免过多过快582，儿童高血压特点:原发性者，轻中度高血压升高，没有明显临床症状，与肥胖密切相关，左心室肥厚常见。

继发性者，血压明显升高，肾性高血压是首位病因。59妊娠高血压顽固性高血压

是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药物，血压仍未达标。60顽固性高血压原因1，假性顽固性高血压2，生活方式未改善3，降压方案不合理4，其他药物干扰5，容量过多6，胰岛素抵抗7，继发性高血压61高血压急症血压突然升高（>180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。恶性高血压：少数年轻人，高血压病情急骤发展，舒张压持续>130mmHg,头痛，视力模糊，眼底出血，肾脏功能进行性下降，蛋白尿，血尿，管型尿。6263急症治疗及时降压控制性降压合理选择降压药避免使用的药物常用药物硝普钠硝酸甘油乌拉地尔尼卡地平拉贝洛尔注意安全降压64

硝普钠的使用

1、严格掌握静脉滴速，定时监测血压

2、避光使用

3、久用致氰化物中毒

4、新鲜配制急症治疗65合并脑血管病合并心肌梗死合并稳定型心绞痛合并有心力衰竭合并慢性肾衰竭ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿剂；ß受体阻滞剂和ACEIß受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂3种或3种以上降压药物

合并症治疗66继发性高血压

（secondaryhypertension）第二节67继发性高血压

（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。5%主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄68肾实质性高血压急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等多种肾脏病变引起的高血压最常见的继发性高血压发现血压升高时往往已经有蛋白尿、血尿、贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降肾穿刺组织学检查69鉴别诊断：高血压伴肾脏损害原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升70肾实质性高血压治疗严格限制钠盐摄入，<3g/天降压药物联合治疗，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案中应包括ACEI/ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化71肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压动脉粥样硬化，多发性大动脉炎，肌纤维发育不良舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角闻及血管杂音肾动脉造影7273肾血管性高血压治疗经皮肾动脉成形术（PTRA）手术治疗降压药物联合治疗双侧肾动脉狭窄患者禁忌使用ACEI/ARB74原发性醛固酮增多症肾上腺