麻醉药品、精神药品使用与管理课件

麻醉药品、精神药品使用与管理201605●麻醉、精神药品管理法规●《麻醉、精神药品管理规定》主要内容●麻醉药品、精神药品临床应用指导原则简介●癌痛治疗的常见误区主要内容法律法规部门规章麻醉药品和精神药品管理条理（国务院第442号令，2005年11月1日起施行）医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫生部卫医发〔2005〕438号，2005年11月18日颁布实施）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定（卫生部2005年11月2日颁布实施）麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则（卫生部2007年38号、39号文）《处方管理办法》（卫生部53号部长令，2007年5月1日起施行）麻醉药品、精神药品品种目录（2013年版）（国家食药监总局、公安部、国家卫生计生委2013年11月11日公布）麻醉药品、精神药品的双重性麻醉药品、精神药品使用管理的宗旨保障合法需求防止非法滥用麻醉药品、精神药品管理★（对医疗机构）实行药监（全面监管）、公安（流入非法渠道）和卫生行政部门（行业监管）的三重严格管理。★国家对麻醉药品、精神药品品种实行目录管理。如2013年版目录麻醉药品为121种；第一类精神药品68种、第二类81种。麻醉药品、精神药品管理★医院要成立麻醉、精神药品管理机构，由主管院长负责，医疗、管理、药学、护理、保卫等部门人员共同组成，指定专职人员负责麻醉、精神药品日常管理工作，并保持相对稳定。★建立并严格执行麻醉、精神药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。★精、麻药品管理要列入年度目标负责制考核，建立（季度）专项检查制度，做好记录。★定期（每年）对管理、药学、医师、护士等人员进行精、麻药品管理法规及知识培训教育。麻醉药品、精神药品管理“五专、两有、一定”五专：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记两有：有保险柜、有防盗报警装置一定：定点采购麻醉药品、第一类精神药品注射剂只限于医疗机构内使用。麻醉药品、精神药品管理★专用处方管理规定：①取得麻醉精神药品处方权的执业医师方可开具麻醉、精神药品处方；②且要按照麻醉、精神药品临床应用指导原则开具；③处方权、调配权要考核、考试并报备；④除治疗需要外，医师不得开具麻、精神药品、毒性、放射性药品处方；⑤开具麻醉、一类精神药品处方时，应在病历中记录，不得开具违规处方或为自己开具精、麻药品处方；⑥违规麻、精神药品处方调配人、核对人应拒绝发药；⑦书写错误等无法使用的处方要将该编号专用处方退回；失窃时应迅速向院保卫报告。★癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者，需长期使用麻、精神药品的应建立病历，签署《知情同意书》。病历中留存下列材料复印件：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证等有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。麻醉药品、精神药品管理处方权、调剂权管理示意图

麻醉药品、精神药品管理麻醉药品、精神药品管理麻醉、精神药品安全管理规定：包括：①麻醉药品、第一类精神药品的安全防护措施；②各环节要专人负责、交接班并记录；③各环节要实行批号管理和可追踪、可及时查找追回；④处方统一编号、计数管理，使用后或废用处方要如数退回；⑤患者再次调配和病房、手术室等使用的麻醉、一类精神药品的注射剂、贴剂要交回空安瓿或贴剂，并专人记录数量、监督销毁；⑥患者不再使用的麻醉、一类精神药品要无偿交回、依规监督销毁，病房、手术室剩余的则应办理退库手续；⑦发生丢失、被盗、被抢或被骗取、冒领时，要立即向公安、药监、卫生三部门报告。●麻醉、精神药品管理法规●《麻醉、精神药品管理规定》主要内容●麻醉药品、精神药品临床应用指导原则简介●癌痛治疗的常见误区主要内容麻醉药品、精神药品临床应用指导原则指导原则主要内容:

治疗急性疼痛治疗慢性疼痛治疗癌性疼痛时应遵循的原则麻醉药品、精神药品临床应用指导原则科学评估疼痛：规范化治疗的关键麻醉药品、精神药品临床应用指导原则疼痛评估分为：初始评估与再评估麻醉药品、精神药品临床应用指导原则用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。麻醉药品、精神药品临床应用指导原则如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛

快速判断

疼痛强度麻醉药品、精神药品临床应用指导原则麻醉药品、精神药品临床应用指导原则疼痛药物治疗的基本原则麻醉药品、精神药品临床应用指导原则

1.选择适当的药物和剂量口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服麻醉药品、精神药品临床应用指导原则1.选择适当的药物和剂量②阶梯给药原则如乙酰水杨酸、安乃近、对乙酰氨基酚、吲哚美辛如：可待因、双氢可待因、曲马多、氨酚双氢可待因片（双氢可待因和醋氨酚的复合制剂；路盖克）如：吗啡(缓释)、水合吗啡(缓释)、羟考酮(缓释)、芬太尼(经皮)麻醉药品、精神药品临床应用指导原则扑热息痛强阿片类镇痛药+/-辅助用药弱阿片类镇痛药+/-辅助用药重度疼痛中度疼痛轻度疼痛+/-辅助用药②阶梯给药原则

1.选择适当的药物和剂量癌痛三级止痛阶梯治疗麻醉药品、精神药品临床应用指导原则②阶梯给药原则

1.选择适当的药物和剂量药物半衰期常用剂量作用持续给药主要副作用

(h)mg时间(h)途径

弱阿片类止痛药奇曼丁50-10012口服头晕，恶心

(曲马多缓释片)出汗，呕吐

可待因2.5-430起4口服轻度恶心、呕吐

30肌注便秘、头晕

双氢可待因3-430-604-5口服偶见恶心、呕吐、便秘、头晕

强痛定30-60口服偶有恶心

50-100肌注眩晕、困倦

镇痛药物的比较

1.选择适当的药物和剂量

药物半衰常用有效作用持续给药主要副作用期(h)剂量mg时间(h)途径

强阿片类止痛药硫酸吗啡控释片美施康定4.510-30mg/q12h12口服便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难盐酸吗啡2.55-30mg/q4h-q6h4-5口服同上

10mg/q4h-q6h肌注、皮下

芬太尼25-75μg/h72透皮给药同上，呼吸抑制透皮贴剂严重，贴剂要回奥施康定510mg/q12h12口服与吗啡相似镇痛药物的比较

1.选择适当的药物和剂量麻醉药品、精神药品临床应用指导原则中到重度疼痛耐受性、成瘾性社会性恐阿片症止痛作用强无封顶效应强阿片部分中度疼痛止痛作用弱，仍有阿片类副作用较易接受副作用较轻弱阿片用于骨关节和炎性疼痛有封顶效应有器官毒性无耐受性无成瘾性非甾类适应症劣势优势镇痛药物的比较

1.选择适当的药物和剂量麻醉药品、精神药品临床应用指导原则1.选择适当的药物和剂量③按时给药按药物的半衰期及作用时间定时给药麻醉药品、精神药品临床应用指导原则1.选择适当的药物和剂量④个体化给药能使疼痛得到缓解，且副反应最低的剂量，是最佳剂量麻醉药品、精神药品临床应用指导原则1.选择适当的药物和剂量⑤注意具体细节注意：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，让癌痛患者生命与生活质量并存！麻醉药品、精神药品临床应用指导原则对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。能使疼痛得到缓解，且副反应最低的剂量，是最佳剂量。吗啡用于治疗癌性疼痛时最大剂量的探讨：国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制麻醉药品、精神药品临床应用指导原则1.选择适当的药物和剂量三阶梯止痛方案的疗效药物治疗的基本原则

2.选择给药途径3.制定适当的给药时间按药物的半衰期及作用时间等决定给药间期

4.调整药物剂量阿片类药物的副作用处理5.镇痛药物的不良反应及处理处理1、立即给氧；

2、静脉注射纳络酮：0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟；如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善；

3、其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。阿片类药物的副作用处理5.镇痛药物的不良反应及处理阿片类药物的副作用处理5.镇痛药物的不良反应及处理

6.辅助用药辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准皮质类固醇（抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿）抗惊厥药（神经病理性疼痛有效）抗抑郁药（灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受体拮抗剂(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化)，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。

NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。辅助用药简表1

药物常用剂量(mg)途径适应症主要副作用皮质醇类体重增加，胃溃疡，高血压地塞米松10~30/天静脉冲击脑转移水肿，高血压，易感染，脊髓压痛兴奋，情绪不稳定丛性疼痛内脏牵扯痛脉管阻塞胀痛2~4/天口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300~600/天口服神经损伤撕裂痛头昏，困倦，视力模糊放电样痛，烧灼复视，平衡障碍，脊髓痛，化疗外溢致抑制，肝损害，皮疹疼痛，N丛性疼痛辅助用药简表

2

药物常用剂量(mg)途径适应症主要副作用抗抑郁药阿米替林25Bid~Qid口服增强阿片类药效，口干，便秘，视物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困难，心动过速多虑平150~300/天口服同上少见百优解20~40qd口服同上偶见纳差，不安或睡眠障碍NMDA受体拮抗剂右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神经痛，偶有头晕，头痛，增强吗啡药效倦，纳差，便秘50镇痛治疗中医师的权力和责任

（1）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（2）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。（3）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。51（4）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（5）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。（6）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。镇痛治疗中医师的权力和责任

关于精神药品

精神药品是指：对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物（许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意）。常用的一类精神药物：哌醋甲酯、氯胺酮、司可巴比妥、三唑仑、麻黄素常用的二类精神药品：苯巴比妥、异戊巴比妥、氯氮卓、咖啡因、安钠咖、麦角胺咖啡因、地佐辛、喷他佐辛、去甲伪麻黄碱地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑镇静药物应用原则：①应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物②躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病，有精神因素者③以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物④如拟使用，应以短程为宜，待睡眠原因解除后尽快停药。⑤一般以单一药物为主，应试用2～3天，无效后再考了加量或换药⑥老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失⑦改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物⑧对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥⑨对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物如异戊巴比妥⑩对睡眠不深、多梦、宜醒者可选择长效的药物如巴比妥⑼●麻醉、精神药品管理法规●《麻醉、精神药品管理规定》主要内容●麻醉药品、精神药品临床应用指导原则简介●癌痛治疗的常见误区主要内容癌痛治疗的常见误区

误区一：使用非阿片类药更安全对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标误区二：疼痛剧烈时才用止痛药长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗