糖尿病诊治的新进展

1

糖尿病

DiabetesMellitus

2一、定义

糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以高血糖为共同主要特征，常伴有心血管、肾脏、神经、眼部等器官的慢性并发症，严重时可因酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱而威胁生命。3

糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升。我国1980年报道该病患病率为0.69%,到2010年升至11.6%,在欧美国家可高达7~10%。由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”。糖尿病发病的危险因素有：遗传因素、肥胖、高龄、缺少体育活动、吸烟、高血脂、高血压和冠心病等。4

糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国《黄帝内经》有“消渴症”描述。

5古埃及莎草纸文献

黄帝内经6

二、糖尿病的分类

1999年WHO将糖尿病按病因学分为四类：

1型糖尿病

2型糖尿病其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM）5%β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏

90%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗

2%

激素水平变化致胰岛素抵抗2%～3%有明确病因7其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病)1.胰岛细胞功能的遗传缺陷2.胰岛素作用低下的遗传缺陷3.内分泌系统疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.药物或化学物质7.某些罕见的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遗传综合征8

妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型.9

三、糖尿病的病因和发病机制

10遗传因素环境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三个基本因素11(一)遗传因素12（一）、遗传因素1.1型糖尿病

1型患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。132、2型糖尿病

遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。14(二)、环境因素1.1型糖尿病

病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。152.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。16(三)、免疫因素

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。17胰岛的组织学机构和功能

α细胞：胰高糖素β细胞：胰岛素

δ细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽18

胰岛炎

糖尿病患者的胰岛素分泌曲线19胰岛素分泌不足（胰岛细胞功能障碍）胰岛素作用下降（胰岛素抵抗）慢性高血糖（葡萄糖毒性作用）糖尿病慢性并发症病因

糖尿病发病机制20四、临床表现

本病的主要临床表现是“三多一少”和乏力。这些症状都是由于葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱所致。21

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

221型糖尿病和2型糖尿病的鉴别特点1型糖尿病2型糖尿病

发病年龄多30岁以下多40岁以上

高峰年龄10~14岁60~70岁患病率0.1~1.0%

2~10%临床发病多为急性多为渐进性症状明显多不明显,甚至无症状病情较重一般较轻23

特点1型糖尿病2型糖尿病酮症倾向明显,多不明显,在数

数周内发生月~数年内发生遗传性不如2型明显显著体重多较瘦50~80%肥胖胰岛素分泌血清C肽水平低血清C肽正常/升高分泌曲线低平

分泌曲线高峰后移GAD、ICA60~70%阳性5~10%阳性主要并发症肾脏、视网膜心血管病变数年后出现可先于糖尿病诊断药物治疗必须用胰岛素多用口服降血糖药24五、糖尿病的并发症25糖尿病并发症微血管并发症

大血管并发症糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变高血压病冠心病周围动脉硬化26（一）、心血管并发症

是糖尿病最常见的并发症，多累及大、中动脉，主要表现为加速动脉粥样硬化形成，引起心肌梗塞、中风和肢体坏疽。这些并发症占糖尿病死因的70%以上。目前把糖尿病称为冠心病的“等危症”。此外，糖尿病患者常合并高血压病。27（二）、糖尿病肾病

最常见的糖尿病微血管并发症，以肾小球硬化为特征，是引起慢性肾功能不全的主要原因，典型病例可有蛋白尿、高血压、水肿和低蛋白血症,晚期出现肾功能衰竭。28（三）、糖尿病神经病变

以多发性外周神经病变最为常见。早期感觉神经受累为主，如疼痛、灼热等，后期有运动神经受累，如肌力下降、肌萎缩。还可累及植物神经，引起泌汗异常、心动过速、胃肠道功能紊乱、尿潴留或尿失禁等。29（五）、糖尿病视网膜病变

较为常见，早期以视网膜微血管瘤为主要表现，以后可有渗出、微血栓形成等，后期可有新生血管形成、出血甚至引起视网膜剥离而失明。(六)、感染

以反复发生的疖、痈、脓肿等化脓性感染以及体癣、甲癣等真菌感染常见。女性患者常因真菌感染而引起阴道炎和外阴瘙痒。此外，糖尿病患者常合并肺结核，且病情重、进展快。30六、实验室检查31（一）、尿糖测定

糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过8.8~9.9mmol/L时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。32（二）、血糖测定

血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖按测定时间不同分为空腹血糖和餐后2小时血糖。正常人FPG为3.9~5.6mmol/L,可认为无糖尿病。正常人餐后2小时血糖应<7.8mmol/L，若多次FPG<5.6mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。33（三）、葡萄糖耐量试验

对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

。采用75克葡萄糖口服或食用100g馒头（FBG>10mmol/L)。2小时后抽血测血糖。糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L,正常人2h血糖<7.8mmol/L,介于7.8~11.1mmol/L者为糖耐量低减(IGT)。34（四）、糖基化血红蛋白(HbA1c)测定

血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成不可逆的HbA1c。该指标与血糖浓度和高血糖时间呈正相关，主要用于评价糖尿病患者近3~4月内的血糖总体控制情况。正常值为4~6%。35HbA1c的临床应用了解长期病情控制情况糖尿病诊断和筛查（空腹血糖易漏诊）

HbA1c>6.5%

预报准确度78%

灵敏度68%

特异性94%对T1DM和GDM的并发症预警

T1DM患者HbA1c8—10%视网膜中度病变

>10%视网膜重度病变

GDMHbA1c>8%将发生畸胎、死胎、子痫3536（五）、血清胰岛素测定及胰岛素释放试验用于1型患者和2型患者的鉴别。（六）、血清C肽测定及C肽释放试验

患者已经使用胰岛素时使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。37

糖尿病诊断的三个步骤一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症38

1999年WHO糖尿病诊断标准

1.有糖尿病症状（三多一少和乏力）时，具有下列任何一条，即可诊断糖尿病。任意血糖≥11.1mmol/L;FPG≥7.0mmol/L;

OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

若无糖尿病症状，则需另一天重复以上三项中的任意一项。39糖尿病前期（糖调节受损）糖耐量低减（IGT):FBG

正常，2hPBG>7.8且<11.1mmol/L空腹血糖受损（IFG)：FBG>5.6且<7.0mmol/l

，2hPBG正常IGT+IFG：同时具有IGT和IFG

糖尿病前期如果不进行干预，5年之内约30%进展为糖尿病40八、治疗41糖尿病的治疗原则玩好5个小球！！！教育饮食运动药物监测教育42(一)饮食治疗

糖尿病的基础治疗糖尿病患者不论类型、轻重、年龄和性别，都要执行不等同于“限制饮食”根据标准体重计算全天热量后进行分配（身高cm-100)×0.9(男）/0.85（女42430.8～1.2g/kg/日三大营养素的比例

三餐分配

1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3

或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖类：50%~60%脂肪：<30%蛋白：15%~20%4344食物选择4445(二)运动药物治疗的基础有规律的合适的有氧运动循序渐进、长期坚持45宜餐后运动量不宜过大时间不宜过长

46（三）药物治疗抗糖尿病药物包括三大类：口服抗糖尿病药物胰岛素和胰岛素类似物非胰岛素类注射用抗糖尿病药物47口服抗糖尿病药物（oralantidiabeticdrugsOAD)适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可以不同种类联合使用，或与胰岛素合用。禁忌：孕妇、1型糖尿病、糖尿病急性并发症以及晚期、有严重并发症的2型患者。48

口服抗糖尿病药物分类促胰岛素分泌剂磺脲类：直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。如格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等*；餐时血糖调节剂：作用机制同磺脲类，但快速刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，起效快，消退快。如瑞格列奈、纳格列奈等；二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPPIV-I)：抑制胰高糖素样肽1（GLP-1)的降解而提高体内GLP-1水平。GLP-1可血糖依赖性刺激胰岛素分泌、如西格列汀、维格列汀等。49磺脲类药物常用制剂：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特缓释片格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲49图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编50非促胰岛素分泌剂：不直接刺激胰岛素分泌。双胍类：不刺激胰岛素分泌，主要通过抑制肝脏糖异生而减少肝糖输出，以及促进外周组织对葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：抑制小肠α糖苷酶活性而延缓糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖、伏格列波糖等；胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如罗格列酮、吡格列酮等；钠葡萄糖协同转运子2（SGLT2)抑制剂：抑制肾小管对尿液中葡萄糖的重吸收二降低血糖。如达格列净

.51二甲双胍（迪化糖锭、美迪康、降糖片、格华止）降糖灵（苯乙双胍）

双胍类制剂52优点:

仅抗高血糖、单用不发生低血糖改善胰岛素抵抗和降低血脂

适应证:2型及1型DM（必须联合胰岛素）52双胍类副作用:

胃肠道反应

禁忌证:

活动性消化性溃疡肝、肾功不全心、肺疾患致体内低氧状态53特点：降血糖疗效确切能保持长期稳定副作用：水钠潴留、贫血、体重增加禁忌:

有器质性心脏病、严重水肿和2度以上心衰

吡格列酮53噻唑烷二酮类(TZD)53罗格列酮54制剂：拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）优点:

降低餐后高血糖单独使用不引起低血糖

适应证:

2型及1型DM54α-糖苷酶抑制剂55（四）、胰岛素治疗（insulintreatment)

胰岛素治疗的适应症：

1型患者口服降血糖药治疗无效酮症酸中毒等急性代谢紊乱妊娠或分娩手术、创伤和严重感染严重慢性并发症

FriderickBanting（1894-1958）56胰岛素制剂胰岛素短效胰岛素/普通胰岛素(RI):30min,2h,4~6h3/日中效胰岛素(NPH):1.5h,4h,12~14h2/日长效胰岛素:2~4h,18~24h1/日胰岛素类似物(insulinhomologue)超短效/餐时胰岛素类似物:赖脯胰岛素，门冬胰岛素。