器质性心脏病室性心律失常危险分层

器质性心脏病室性心律失常危险分层概况危险因素与ICD临床试验有创电生理检查无创技术与危险分层室性心律失常室性心律失常与心脏骤停早上6:02早上6:05早上6:07早上6:11心脏性猝死与心脏骤停心脏性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)：已死亡心脏骤停(SuddenCardiacArrest，SCA)

：存活或死亡心脏猝死(SCD)的发病率地区发病率（/年）生存率全球9,000,000<1%美国250,000-350,000~5%西欧300,0002-3%中国心血管疾病致死1,500,000心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死心脏骤停的原因分类88%

心律失常12%

其他心脏原因心脏骤停的心律失常类型VT

62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%>80%室性心律失常室性心律失常分类临床血流动力学特征稳定的VA包括完全无症状的VA和有轻微症状的VA(例如心悸)不稳定的VA包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停室性心律失常分类ECG表现非持续性(<30S)室性心动过速(室速)持续性室速(持续时间>30S，或者虽然<30S，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者)束支折返型室速(通常见于心肌病患者，多呈左束支阻滞形态)双向性室速(逐跳心搏的QRS额面电轴交替变化，多见于洋地黄中毒时和儿茶酚胺敏感性室速)尖端扭转型室速心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)室性心律失常分类病因慢性冠状动脉性心脏病(冠心病)心力衰竭先天性心脏病神经系统异常结构“正常”的心脏婴儿猝死综合征心肌病继发于IIIAVB的尖端扭转型室速电生理诱发的多形性室性心动过速概况危险因素与ICD临床试验有创电生理检查无创技术与危险分层室性心律失常3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率高危冠心病患者患过冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心脏猝死幸存者心梗后康复期伴VT/VF冠心病（CAD），心肌梗死后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张性心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）危险因素发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子一年内30～50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏性猝死发生过心脏骤停的患者VT伴晕厥或低射血分数(LVEF<40%)增加心脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%已发生VT事件的患者研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数<40%的病人的五年危险性为32%心肌梗塞后患者AMI后存活者，尽管给于最佳的药物治疗，出院后仍有发作心脏事件及SCD的危险LV功能不全及残留心肌缺血的程度有助于识别高危病人心肌梗塞后患者冠心病患者施行血运重建是否降低其VA发生率尚缺乏对照研究心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能减少该型室速的发生已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，心肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发生心肌梗塞后患者Patient-andCardiac-relatedFactorsthatareIndependentlyPredictiveofIncreasedMortalityFollowingAcuteMyocardialInfarctionPatientcharacteristics

AgeFemalegenderPriormyocardialinfarctionSmokingDiabetesHypertensionHistoryofcerebrovasculardiseaseDepressionCardiacparametersLeftventricularejectionfractionPresenceofcongestiveheartfailurePresenceofmitralregurgitationInfarctsizeInfarctlocation(anteriorandrightventricularinfarctsareworse)Coronaryarteryanatomy(leftmainstemandmulti-vesseldiseaseareworse)AtrialfibrillationPresenceofbundlebranchblockHigh-gradeatrioventricularblock LV功能不全是广泛应用的AMI后危险分层参数，LVEF与死亡及再梗死相关AMI后LVEF受顿抑心肌影响，经药物及再血管治疗可能改善,有研究表明LVESV或LVEDV可能更能作为AMI后存活的预测因素单独用LVEF评价AMI存活者心律失常危险不够充分心肌梗塞后患者尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现冠心病患者大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用心衰患者心梗后伴左室功能障碍（LVEF≤40%）的患者

SCD的危险性增加,其SCD的发生率比正常人高出4-6倍

2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD诊断为心衰，并有症状的患者SCD发生率是普通人群的6-9倍

2.5年时间内，死亡率约为20-25%,其中约50%的死因为SCD心衰患者结构性心脏病SCD危险运动能力及功能状态改变有关DEFINITE研究（Non-IschaemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation）示NYHAIII级与SCD相关MADIT-2（MulticenterAutomaticDefibrillatorTrial)示NYHA分级与MI后SCD危险无关MERIT-HF

（MetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinChronicHeartFailure）示猝死及与心律失常相关死亡在NYHAII级病人中占死亡85%，IV级为33%

心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，>50%的高危病人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因肥厚性心肌病患者高危因素（1）以往发生过心跳骤停或自发持续性VT（2）与HCM有关的早期死亡家族史（3）不明原因的晕厥，特别是年轻患者（4）非持续性室速反复出现或时间较长（5）体位性低血压，血流动力学不稳定（6）左室肥厚超过30mm，特别是年轻患者肥厚性心肌病患者概况危险因素与ICD临床试验有创电生理检查无创技术与危险分层室性心律失常早期EP研究AMI后危险分层有相互矛盾的报告，近半数研究认为诱发持续VT无助于预测随后的死亡或心律失常这些矛盾可能与不同的病人群、刺激方案及AMI到EP检查之间的时间有关有创电生理（EP）检查例数502150AMI后（天）11±412±2刺激部位右室心尖右室心尖及流出道期前刺激数43预测意义诱发持续性单形VT，周期>230ms预示电生理不稳定及预后差可诱发及不可诱发室性心律失常，预后无显著差异MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial多中心非持续性室速试验MUSTT背景1993-199985个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选MUSTT入选标准冠心病EF<40%无症状的非持续性VT

(>3beats，<30sec，rate>100bpm)电生理检查诱发VTMUSTT5年随访结果PEFA

pacedelectrogramfractionationassessment有创相对花费高需要专业器械及受过培训的人员不同电生理医生方案不同应用价值文献报告不一致有创EP局限性冠心病，从VA诊断的角度出发，EP检查主要适用于临床症状高度提示VA(例如心悸、晕厥)的陈旧心肌梗死患者(I类建议)从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数(LVEF)≤40％的患者(IIa类建议）有创EP检查对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥的患者，如其合并左室功能障碍(特别是缺血性心肌病)或者器质性心脏病，EP检查将是获得诊断的一条重要途径(I类建议)于心肌病患者，无论是扩张型心肌病、肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，EP检查的价值均非常有限心脏结构正常，EP检查的价值有限有创EP检查概况危险因素与ICD临床试验有创电生理检查无创技术与危险分层室性心律失常传导减慢：QRS宽度、心室晚电位心室复极不均一：QT间期、QT离散度、T波点交替自主神经张力失衡：心率变异性、窦性心率震动、运动后心率恢复、压力感受器敏感性心肌损伤和疤痕形成：左室EF、6分钟步行距离室性异位搏动：长程动态心电监测(Holter）无创技术与危险分层QRS延长是与心律失常危险相关生理基础

MADIT-2亚组独立分析QRS>120ms是危险的重要危险，可能用于指导ICD治疗QRS宽度EF降低者，QRS宽度是预后不良的标志，尤其冠心病一项冠心病注册研究：与正常QRS相比，伴束支阻滞者，EF更低，2年内死亡率更高非缺血心肌病中，未证实室内传导延迟与SCD相关QRS宽度结论:缺少针对QRS时限预测价值的前瞻性临床试验，不推荐QRS时限对充血性心衰进行危险分层QT间期延长与MI后及缺血性心肌病的心律失常危险相关QT离散度增加在中/重度LV功能不全病人中与高死亡率相关QT离散度增加也可见于健康个体QT间期/QT离散度QT离散度测量有局限性，病人之间，时间之间变化较大也有研究未显示QT离散度与心律失常相关QT间期/QT离散度MADIT-II研究QT间期变异性增加与自发VT/VF增加有关QT间期变异性最小区间者仍然有22%的患者发生VT/VFQT间期/QT离散度2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标

Tp-Te：指ECG上T波峰到T波终末之间的时间Tpeak-to-Tend

增大在缺血及非缺血性心肌病可能是心律失常危险的预测指标Tp-TeTWA异常定义：心率<110次/分，出现>1.9微伏的T波交替现象心电技术和分析技术的提高计算机检测微伏级的TWA(MTWA)与SCD的关系得到普遍重视T波电交替（TWA）TWA是SCD的独立预测指标TWA的临床检测受到很多因素的制约仅用于窦性心律（SR）,心率不能太快需要清晰的ECG（运动状态很难获得）运动时未达目标心率结果不确定阳性精确性较低ABCD（Alternansbeforecardiaoverterdefibrillator）；是第一个用MTWA指导ICD植入的多中心，前瞻性研究566例冠心病（EF≤40%）置入ICD前均行TWA和EPS，置入后随访2年TWA与EPS阳性预测心律失常价值相同TWA与EPS阴性，事件发生率很低T波电交替（TWA）TWA可以预测缺血性心脏病的心律失常事件及死亡心房起搏(95-150次/分)检测到MTWA是持续性VT的独立预测因素AMI后MTWA是生命威胁的心律失常及SCD的强烈预测因素MTWA联合LVEF及介入电生理预测价值更高T波电交替（TWA）SCD-HeFT亚组TWA阳性和阴性组间，心律失常事件发生率无差异T波电交替（TWA）微伏级的TWA可以用于VA患者的危险分层(IIa类建议)窦性心率震荡室早后窦性周期的短时间内的波动与恶性心脏事件密切相关的心电现象ATRAMI研究(theautonomictoneandreflexesaftermyocardialinfarctionstudy)震荡斜率（turbulanceslope，TS）单独，TS和震荡起始联合对SCD具有中高水平的预测意义窦性心率震荡AMI后最佳时间检测到仅用于SR伴显著数量PVCs窦性心率震荡的异常和死亡率增加有关，但其在SCD的危险分层中的临床应用价值尚需要更深入的研究(Ⅱb建议)窦性心率震荡局限性运动后心率恢复运动试验停止后，心率下降通常呈现两个阶段，最初30s-1min为早期快速下降期有研究发现：运动后1min内心率恢复≤12次/分和全因死亡率增加显著相关运动后恢复期室早运动后最初5min内出现频发室早和死亡风险有关运动后心率恢复/恢复期室早理想的检测方案：未确定异常的临界值：未确定直立位恢复期心率≤12次/分坐位恢复期2min心率≤22次/分卧位（负荷超声心动图检测）恢复期心率≤18次/分运动后心率恢复/恢复期室早运动后心率恢复和恢复期室早是预测死亡的新颖指标，但其在SCD的危险分层中的价值尚未得到证实心梗患者，室早＞

10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%～15%，阴性预测价值