多器官功能障碍综合征的诊疗

多器官功能障碍综合征（MODS）（MultipleOrgandysfuntionSyndrone）病例

某男，22岁，因“咳嗽2周余，加重伴气促3天”入院，既往无特殊病史。入院查体：血压60/40mmHg,T38℃神清，口唇青紫、呼吸28次/分，双肺可闻及散在干湿罗音，心率110次/分，律齐，腹部无异常体征，神经系统未见异常。化验检查：血常规：WBC12*10e9；血气分析：PO2:50mmHg,CO2:49mmHg；血肌酐、转氨酶、血小板、心电图正常。诊疗经过

入院后经抗感染、对症支持及清热解毒等诊疗，咳嗽气促好转，但入院后一周气促咳嗽加重，尿少，并出现黄疸，PO2下降至40mmHg,血压下降至60/50mmHg,血肌苷升高至813mg/dl，谷丙转氨酶120Iu，血胆红素3mg/dl，后转ICU治疗，经气管插管、呼吸机等治疗病情未好转，入院后第3周死亡。

思考题：1.诊断？2.如何治疗？多器官功能障碍综合征概述

发病机理病因诊断标准急诊处理预后临床表现鉴别诊断一、概述

MODS

是指多种急性致病因素所导致机体在原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的不可逆功能障碍，其恶化的结局是多脏器功能衰竭（MOF）。

但不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败。

病死率极高，二个器官衰竭者约20~30%，

三个器官衰竭者为70%，

四个以上者几乎达90

~

100%。

因其病因复杂，发展迅速，预防及治疗困难，病死率高等特点。尽管经历了多年的研究，在其发生、发展的认识上取得了较大的进展，但在防治手段等方面还有许多问题有待于解决。MODS并非是一个独立的疾病，而是由众多不同的病因引起一种严重的临床综合征。由于该综合征是70年代提出的，当时属于一种新的临床综合征，故有称为“70年代综合征”。1973年Tilney等首次在期刊上发表了一组18例腹主动脉瘤破裂手术成功的患者，但在术后4～5天相继出现胃、肺、肝、心等器官功能障碍，其中17例死亡的报道，文章发表后，引起医学界的广泛重视，并进行基础和临床等方面的探索，初步提出有关MODS的概念和诊断标准在此后的几十年间，MODS的概念被普遍承认和接受，但出现命名上的分歧。在前10年的文献中，该综合征的名称繁多，如:多系统器官衰竭（Multiplesystemorganfailure,MSOF）多器官系统衰竭（Multipleorgansystemfailure,MOSF）多器官功能障碍（Multipleorgandysfunction,MOD）多器官衰竭综合症（Multipleorganfailuresysdrone,MOFS）多内脏衰竭综合征（Syndromeofmultivisceralfailure,SMF）继发性器官功能障碍（Secondaryorgandysfunction,SOD）多脏器衰竭、多脏器功能不全、多器官功能不全，依次性、进行性系统衰竭，相继性系统衰竭，进展性、相继性多系统衰竭等

此综合征不是一个独立的疾病，是个复杂的综合征，涉及多个器官的病理变化，

1992年美国胸外科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）提出（MODS）命名,能够反映各器官损害的程度不同，又能说明病程的演变过程是动态的、可逆的。

1995年10月在庐山召开的全国危重症急救医学会上，中华医学会急诊分会和中西医结合急救医学专业委员会也正式决定更名为MODS，从而使这一综合征在命名上得到了统一。MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态；功能障碍的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官（远隔效应）；从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日；器官功能障碍的发生呈序贯特点，原发因素所致的器官损害后，远隔器官功能障碍接锺而来，最先受累的器官常见于肺和消化器官；5、病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高；

6、不论是原有机体完全健康还是在器官功能慢性损害的过程中，某一个急性致病因素引发的MODS，器官功能障碍和病理损害都是可逆的，治愈后器官功能可望恢复到病前状态；7、发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性，死亡病例中，30%以上尸检无病理改变；8、休克、感染、创伤、急性脑功能障碍（心跳呼吸骤停复苏后、急性大面积脑出血）等是其主要病因。MODS需排除的情况器官功能障碍所致的相邻器官并发症，如肝肾综合征、肝性脑病、肺性脑病、心源性肺水肿等，缺乏由SIRS导致远隔器官功能障碍的临床表现；多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加，如老年多发慢性疾病的晚期改变；恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累。

引起MODS的原因很多，任何引起单个器官或系统功能障碍的原因，均可导致MODS，临床上常见的有如下几种。二、病因（一）、急性原因导致MODS发生严重感染；休克；心肺复苏后；严重创伤；大手术；严重烧（烫、冻）伤；挤压综合症；重症胰腺炎；急性药物或毒物中毒；（二）、慢性基础疾病遭受高危因素急性打击后更易发生MODS常见的慢性基础疾病包括：慢性心、肾、肝功能障碍，COPD、糖尿病等；高危因素包括：高龄、营养不良、昏迷、大量输血（液）、诊疗失误、严重创伤、重大手术等。

有关MODS的发病机理探索较多，但仍未清楚，一般公认的有如下几点学说：

1、组织缺血再灌注损伤；

2、炎症反应失控；

3、肠道屏障功能破坏；

4、细菌毒素；

5、二次打击或双相预激；

6、基因调控等；各种学说相互之间有一定的重叠和联系，并从不同侧面阐明了MODS的发病机制（图1)三、发病机理

一般来说，机体遭受严重损害因素打击，激发防御反应，起到保护自身的作用。如果反应过强，过度释放的细胞因子、炎性介质及其他病理性产物，引起自身性损害，导致器官功能的第二次打击，从而触发了MODS的发生。在第二次的打击中，失控的全身炎症反应被认为是MODS最重要的病理生理基础。1、SIRS概念：

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS):由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。临床上SIRS包括两种情况：一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症(sepsis)

另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS

故感染和非感染因素均可引发SIRS2、SIRS的诊断标准：（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/min；

（3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；

（4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10；（5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性。3、SIRS与MODS的关系：

SIRS的严重程度和MODS的发生及病死密切相关。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2项或2项以上SIRS标准者死亡率，其中符合

2项者1206例，死亡69例(5.7%)

3项者924例，死亡84例(9.1%)

4项者397例，死亡71例(17.9%)

总死亡率为8.9%，全部死于MOF

任成山等回顾性总结了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2项或2项以上SIRS标准者1292例(67.7%),其中符合

2项者467例,死亡33例(7.1%);

3项者526例,死亡57例(10.8%);

4项者299例,死亡59例(19.7%);

总死亡率为11.5%，全部死于MOF。即随着病情进展与SIRS的项数增多，SIRS发展成MOF的例数增加，死亡数也增加。四、临床表现MODS的演变常为序贯性变化过程，多以某一器官开始，尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应（Dominoeffect）。依病因不同，发生器官功能障碍的顺序也各异。MODS的临床表现缺乏特异性。（一）MODS的临床特征从原发损伤到发生器官功能障碍有一定的间隔时间；功能障碍的器官多是受损器官的远隔器官；循环系统处于高排低阻的高动力状态；持续性高代谢状态和能量利用障碍；氧利用障碍，使内脏器官缺血、缺氧，氧供需矛盾突出。MODS的病程一般约为12~21日，经历休克、复苏、高分解状态和器官功能障碍4个阶段，各个阶段的临床表现见表1。MODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍（二）MODS的分类原发性MODS：是指严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果，器官功能障碍由打击本身造成，损伤早期出现多个器官功能障碍，在原发性MODS发生病理过程中，SIRS未起主导作用；继发性MODS：并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果，原发损伤引起的SIRS，而SIRS进一步导致自身破坏是器官功能损害的基础，造成远隔器官功能障碍。所以，继发性MODS与原发损伤之间有一定时间间隔，多并发脓毒症；（三）MODS分型单相速发型：在感染或心、脑、肾等器官慢性疾病急性发作诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍；双相迟发型：在单相速发型的基础上，经过一个短暂的病情恢复和相对稳定期，在短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍；反复型：在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS；

有人根据从原发（伤）病的开始到MODS诊断成立的时间长短，分为即时型、中间型、延迟型。根据病程的进展分为Ⅰ～Ⅳ期。

典型的MODS在病程的发展中能见到三个不同时期的临床特征：1、急进期：

病情急剧发展，以各器官相继发生功能障碍的症状为特征，如能渡过此期，则进入以感染为突出表现的感染期。2、感染期：病人免疫功能障碍，抵抗感染能力低下是这一期的主要表现。感染的来源可能是创伤部位，也可能是肠源性感染或是院内感染。如果病人又能渡过感染期（约10～14天），则临床表现有所改善，此时，机体各脏器功能处在低水平上新的平衡，病情相对稳定。但营养不良和代谢障碍的症状十分突出，机体将进入营养障碍期。3、营养障碍期：此期病人表现为无力、淡漠、消瘦、恶液质，可能合并难治性的高尿钠和低血钠症，此期大约要持续2～3周。

多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即MOF的诊断标准，但标准相差较大，包括的器官数量也不一致，国内多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准（见表3）。五、诊断标准

器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS＜7分

为了对病情有个总的评价，自80年代以来，国外已陆续研究总结了几种MODS的病情严重程度的评分系统，通过近20年的临床验证和不断完善，到目前已发展至第三代的危重症评分系统，并被广为采用。中华急诊医学会重新修正的，并在95年的全国危重病急救医学学术大会讨论并通过的MODS诊断依据及病情严重程度的评分标准，见表2。持续12h以上MODS主要要与老年性器官功能减退（DropOrganfailureintheeldelyDOFE）进行区别，DOFE的定义：老年人（≥60岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生功能减退的临床综合征。它与成年人的MODS虽有相似之处，但在发病基础，致病诱因，病理生理改变，临床过程，救治成效等方面均有不同之处，见表4。六、鉴别诊断

MODSDOFE年龄多为中青年≥60岁诱因创伤、大手术、败血症等

肺部感染，心血管急症等生理功能正常

器官老化，功能下降原患慢性疾病较少

多种，最多有十余种免疫功能正常

低下病程起病急骤，病程较短，多迅速治愈或死亡

起病较隐袭，病程迁延，可反复发作器官功能障碍顺序肺→肝→脑→心

有一定的预测性，一般为心→肺→肾→脑病死率较低

高表4MODS与DOFE的区别DOFE的主要临床特征：（1）病程迁延漫长，反复发作。（2）器官功能减退的发生顺序与所患基础疾病有明显关系，因而具有一定预测性。一般发生顺序为心→肺→肾→脑。（3）各种感染，尤其是肺部感染是引起DOFE的首要诱因（约占1/3），其次是各种慢性疾病的急性发作。（4）多患有各种慢性疾病，有的达10余种，以心肺疾病最常见。（5）随功能减退的器官数目增多而病死率增加，出现肾功能减退者预后更差。（6）在发生4个以上器官功能减退时，仍有可能救治存活。（7）由于基础疾病多且严重，以往用药多而复杂，故治疗中矛盾重重，必须予以妥善解决，才能提高救治效果。

另外，一些慢性疾病如恶性肿瘤的终末期出现的脏器衰竭，系统性红斑狼疮出现的多器官损害等情况不属于MODS范畴。缺乏特效治疗方法别让家属抱太多希望，嘘！器官功能的监测和支持仍是MODS的主要救治措施预防MODS的发生和发展是降低病死率最重要的方法七、急诊处理（一）控制原发病、去除病因

关键！亲

力争早发现、早治疗

这是治疗的关键，凡原发病末能去除或有效控制者，预后均极差，尤以严重感染及大块组织坏死者更为明显（二）器官功能支持与保护

关注心肺肝胃，勿忘肾代谢！

1、提高氧供：A氧疗、机械通气B维持有效的COC增加血红蛋白浓度和血细胞比容

2、降低氧耗：A控制体温B镇静镇痛C呼吸机支持

3、防治应激性溃疡和肠功能衰竭

4、防治肝、肾功能衰竭

氧浓度不宜超过60%，否则可发生氧中毒和肺损伤。加强气道湿化和灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和合理使用血管扩张剂，以及近期开展的输注高氧液，对ARDS的治疗均有好处。

注意扩容，维持血压时少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明等扩张肾血管药物，具有保护肾脏，阻止尿素氮、肌酐升高。血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换对清除内毒素具有较好的效果。速尿等利尿药对防治急性肾功能障碍有一定疗效，但过大剂量反而有损肾实质。MODS的研究热点之一是消化道，其难点是肠源性感染及其功能障碍。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，但对于MODS胃酸低下者不利，反而促进肠道细菌繁殖、粘膜屏障破坏、毒素吸收、细菌移居、加剧MODS的发展。

有人采用中药大黄汤灌肠，经基础研究和临床应用，证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长、促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血和防治肝肾功能障碍均有较好的疗效。大剂量维生素C对保护肝脏和清除体内氧自由基有益。（三）营养与代谢管理

MODS时机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热量消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺受体、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素分泌减少，又因肝功能受损，治疗中激素的应用和补糖过多等导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织肌蛋白崩解，出现负氮平衡，救治时需增加胰岛素和氨基酸的用量。

近期采用中长链脂肪乳剂可避免肺栓塞和肝损害，且能提供热量。尽早实施胃肠营养，通过鼻饲管注入营养液，不但保护了胃肠道的功能，保护了肠粘膜的完整性，从而防止肠源性败血症的发生，一般伤（病）后2天内便可实施。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，需合理掌握。同时注意酸碱、水电解质失衡的纠正。（四）免疫与感染的控制由于MODS时患者的细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损，导致急性免疫功能低下，增加感染机会。抗生素选择应联合用药、明确病原菌！注意防治真菌感染。丙种球蛋白的使用有利于增强免疫功能。结核杆菌在MODS时有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药的研究，对MODS的救治能提高疗效。

总之，对MODS的防治要经常考虑脏器相关概念，注意保护各脏器功能和内环境稳定。感染常是MODS的“二次打击”因素，促发MODS发生，故应严格控制，加