需氧菌性yindao炎诊治专家共识2021全文版

需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021全文版）需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis,AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。AV患者阴道菌群多样性增加，病原体相对复杂，以B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、咽峡炎链球菌、肺炎克雷伯菌等多种需氧菌和兼性厌氧菌增多常见［1-2］oAV除了具有病原体复杂的特点外，还易合并其他阴道感染。AV不仅可导致患者外阴阴道不适，还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播病原体（如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等）的感染风险。自2002年比利时学者Donders提出AV的概念［3］至今不足20年的时间，国内临床医师对AV的认识不足，诊治水平参差不齐"旦AV又是临床常见的阴道感染性疾病，为了提高临床医师对AV的认识，规范AV的诊治流程，解决AV诊治中遇到的问题，促进AV相关的科学研究，由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来国内外AV的研究进展、国际相关指南［4］并基于国内情况，形成本专家共识供临床参考。一■历史沿革与流行病学AV虽然是Donders于2002年新提出的阴道感染[3],但追溯历史，在该病的认识过程中，曾在1956年被命名为〃渗出性阴道炎(exudativevaginitis)”[5],于1965年被称为〃脱屑性阴道炎(desquamativeinflammatoryvaginitis,DIV)”[6],直至2002年，Donders等[3]首次提出AV的概念及诊断标准，并认为既往所认知的DIV是AV的重度形式。AV是常见的阴道感染性疾病之一，不同国家、地区的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异。国外相关研究报道，AV的发病率为4.9%〜11.8%[7-11]。国内AV在阴道炎症中的所占比例波动于9.4%〜23.7%[12-13]。AV的发病原因尚未完全明确，但可能与反复阴道灌洗、长期使用广谱抗菌药物、多个性伴等因素有关[14]。二•临床特点10%〜20%的AV患者无症状。有症状者主要表现为黄色阴道分泌物、分泌物异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛等，查体可见阴道黏膜红肿、溃疡或一定程度的阴道黏膜萎缩等表现。有症状者症状持续时间长、间歇性加重，且治疗后易复发。三、诊断1.诊断标准：(1)有临床症状和(或)体征;(2)AV评分33分。对于单纯性AV患者，目前国内外较广泛采用的是Donders提出的阴道分泌物生理盐水湿片诊断标准(见表1)[3,15],通过相差显微镜评价乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞所占比例、背景菌落及基底旁上皮细胞比例，对这5个项目分别评分，每项0〜2分，总分10分；累计评分33分诊断为AV,3〜4分为轻度、5~6分为中度、7~10分为重度。此诊断标准的优点为可以反映AV菌群情况、炎症反应和阴道黏膜萎缩三方面的特征；缺点是对检验人员及设备要求较高，生理盐水湿片不易保存、无法重复阅片，并且未结合患者的临床症状和体征。在做出AV诊断时”余AV评分之3分，还应结合患者的临床症状和体征做出诊断。।节।r出计外把加।明看必融诵,K4Q0■产得：AV1皿—巾中“较的力期热斩占比比冰・蕃1或口源■t也靠场不M«■权解出R无心用1■朝能海小用目甲H1f-上皮娴楚即：!舵心不的白出凰JK忖豺域bM1忸l(Wi-J匕十目:或出也纠用川口十>5Cf3蛆白脑忸准的样或呆国状SI即如UMI?混在茵IL幅北杆，比禺耿鼻规行।步于料催罪BL*蜜:北阳・斌好坦味篝或出LM曲「2「同卜||,格则晴丸第比沙阅衣市塔代帝上段坦剪皿3中加llwyta)2.其他诊断方法:(1)Tempera等［16］于2004年提出的临床特征和湿片特点相结合的方法，评价内容包括：①检查见阴道异常黄色分泌物；②阴道pH值升高(pH>5.0);③分泌物有异味(但KOH试验阴性)；④阴道分泌物400倍镜检见大量白细胞；⑤根据Donders标准［3］确定乳杆菌分级为Ha、nb或皿级。该方法的优点是结合了患者的临床表现；缺点是缺乏量化标准，为描述性评价，未包含显示阴道黏膜萎缩的指标；目前临床应用较少。(2)分子诊断［17］:应用实时荧光定量PCR技术对阴道内乳杆菌属和需氧菌(包括肠杆菌属、链球菌属、葡萄球菌属)的载量进行检测，当乳杆菌载量减少、需氧菌载量增加10倍以上诊断AV。该方法目前尚处于研究阶段。(3)功能学检测［15］:当pH值升高、H2O2减少、白细胞酯酶阳性、出葡萄糖醛酸酶或凝固酶阳性可对AV的诊断有一定的辅助作用，尚不能作为诊断AV的单独标准。功能学检测须联合形态学检测。当功能学与形态学结果不一致时，以形态学检测结果为准。(4)细菌培养法：AV患者阴道微生态失调、病原菌相对复杂，可能存在传统培养法难以培养出的致病菌种，因此不推荐细菌培养用于诊断AV，但可通过药敏试验指导治疗和随访［18］。3.诊断注意事项：AV患者易合并其他阴道炎症，诊断AV时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。此外，AV患者阴道分泌物多呈黄色脓性，与子宫颈炎、盆腔炎症性疾病患者的体征相似，诊断AV时还应注意排除子宫颈及上生殖道感染引起的分泌物异常。四、治疗AV常易合并阴道混合感染，治疗前应进行充分评估是否存在其他阴道炎症，如细菌性阴道病(bacterialvaginosis)、阴道毛滴虫病(trichomoniasis)、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis)等。有条件时还需要同时检查沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等。对于单纯性AV的治疗，建议根据患者的临床特点及镜检结果进行分类管理［18-19］。.针对需氧菌感染的治疗：选择经验性抗菌药物，可根据镜检特点，针对背景菌群为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或两者同时增多者予以对应的抗菌药物治疗。对于疗效不佳或反复发作者，也可根据阴道细菌培养及药敏结果调整用药。国内外的治疗经验包括：(1)克林霉素：克林霉素的抗菌谱可覆盖革兰阳性球菌。采用2%克林霉素软膏5g，阴道用药，1次/d，共7~21d[4]。对于重度AV(DIV),可采用2%克林霉素5g、阴道用药、1次/d治疗，症状缓解后，可每周用药1〜2次进行维持治疗，连用2〜6个月，可减少疾病反复发作[20]。应当注意的是，克林霉素乳膏(使用5d内)或克林霉素阴道栓剂(使用72h内)其中的油性基质可能减弱乳胶避孕套的防护作用，建议患者在治疗期间避免性生活。(2)头抱吠辛：头抱吠辛属于第2代头抱菌素，对革兰阳性球菌的作用与第1代相似，抗革兰阴性杆菌的活性较第1代强。可采用头抱吠辛酯250mg，口服，2次/d，共7d[21-22]o(3)喹诺酮类：第3代喹诺酮类药物的抗菌谱覆盖一些革兰阳性和阴性菌，可选用左氧氟沙星200mg,口服，2次/d,共7d[22]。第4代喹诺酮类药物除了具有抗革兰阴性菌活性，且抗革兰阳性菌活性更强,可采用莫西沙星400mg,口服，1次/d,共6d[23]。（4）卡那霉素：卡那霉素具有较强的抗革兰阴性需氧杆菌活性，对葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）也有一定的抗菌作用，对乳杆菌无明显影响。可采用卡那霉素阴道栓剂100mg，阴道用药，1次/d，共6d［16］。.针对阴道黏膜萎缩的治疗：对于表现有阴道黏膜萎缩的AV患者，可阴道局部应用雌激素（如0.1%戊酸雌二醇），每周2次［18,20］。也有使用氯喹那多-普罗雌烯阴道片获得与克林霉素相当的疗效，氯喹那多是1种广谱抗菌剂，普罗雌烯可作用于下生殖道黏膜，起局部的雌激素样作用，具体方案为1片/d,睡前阴道用药，共12d［24］。应用雌激素类药物时，应当注意激素使用禁忌证，如乳腺癌、既往血栓栓塞史等。.针对外阴阴道黏膜局部炎症反应的治疗：对于外阴阴道黏膜炎症反应，可局部应用皮质类固醇激素治疗，具体方案为：氢化可的松300〜500mg,睡前阴道用药，1次/d,7〜21d［4,20］,症状改善者可选择维持治疗方案，即应用氢化可的松300~500mg睡前阴道用药，每周1或2次，连用2〜6个月［20］;或丙酸氯倍他索,睡前阴道用药，1次/d,连用1周［20］。维持治疗中，对于有真菌感染风险者，可考虑加用氟康唑150mg，口服，1次/周，预防阴道真菌感染［20］。4微生态制剂：随机对照临床试验显示，微生态制剂可延长AV的复发间隔［25］。对于AV患者，可考虑外源性补充乳杆菌制剂辅助恢复正常的阴道微生态。5.中医药治疗：传统中药不同于西药类抗菌药物，药效相对温和，耐药相对少见，其对于AV具有一定的疗效［26-27］,为AV治疗提供了新的方向。五、^伴的管理AV患者的男性性伴无需常规筛查及治疗［4］。六,随访AV患者若症状持续或反复发作需要随访复查［4］。有条件者，AV治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。七■妊娠合并人丫的管理妊娠期AV的发生率因研究地区、就诊人群、孕周不同、有无症状而异，波动于4%〜9%,总体低于非妊娠期人群［18］。妊娠状态与AV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平升高，阴道局部免疫调节失衡，以及子宫颈黏液和阴道分泌物增多，增加了妊娠妇女生殖道感染的风险；另一方面，AV的常见致病菌多为阴道定植菌，当阴道菌群紊乱，这些定植菌可转变为AV致病菌上行感染而引起不良妊娠结局［28］。.妊娠期AV筛查及治疗原则：对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持，参照《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》［29］,本共识建议：有症状者需进行AV筛查；无症状但既往有感染相关流产或早产病