医院千分制综合管理办法编写说明

69/69编写人员名单编：张先祥委：程绿林牟华明李风王豫屏徐立新责任编辑：赖登祥辑：钟小勤陈尚蓉参与编写人员（按书中考核部门顺序排序）质控部：张建明严莉李国志徐宏何之荣杨兴春任军王长本肖仁梅陈永琴贺世春任天秦石朝凯务部：熊洁郑桂蓉安全保卫科：杨高俊熊杰工会办公室：雷霆党委办公室：杨欣周娜检室：何玉清李勤务部：赵明祥人力资源部：张兰黄民勤预防保健科：许云华范娟刘大秀夏宇林诊部：陈平马维蓉务部：王易林詹文州周余张勇理部：田继书魏大琼向凤玲感染治理科：刘晞照郭晓华李兴挺饶俊莉闫小娟陈雪琴保科：李海燕陈冀川程雪莲教部：郭莲舒宗建设备保障部：薛玉富罗文张呈重庆三峡中心医院千分制综合治理细则编写讲明（试行稿）一、为贯彻国家卫计委三级医院建设主题——“质量、安全、服务、治理、绩效”，落实医院“三强”核心，提升医疗服务质量，特制定本细则。二、参考依据：国家医疗卫生行业治理相关法律法规、规范，2011年卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则》，重庆三峡中心医院现行制度和规定，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考核细则》等。三、千分制综合治理细则是为保障各项制度落实所进行的缺陷治理，并不代替现行的各项制度。因质量与安全缺陷而产生的扣分，不免除按照医院各项规定应执行的处罚及赔偿。四、质控部是千分制综合治理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。五、为配合医院绩效分配改革医护分开，医疗单元和护理单元的月度考核与每月绩效挂钩；科室年度考核分值为“考核时限”中月分值50%+年分值50%之和；年度考核分值与年终绩效和评先、评优挂钩。六、各项考核条款以倒扣分方法执行。缺陷扣罚以1分为基准，轻微缺陷为0.5分，易发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严峻缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。加分项目只在科教治理部分设立50分，适用于各科室。七、科室分类和分值构成（一）临床内外科、急诊科类：科室行政治理100分，门诊工作60分，医疗治理240，医院感染治理100分，医保治理120分，科研教学治理100分，设备治理80分，经济效益效率200分。（二）麻醉手术室：科室行政治理100分，医疗治理240，医院感染治理140分，科研教学治理100分，临床中意度20分，医保治理50分，设备治理150分，经济效益效率200分。（三）医技类：（分公共和专科两部分）科室行政治理100分，医疗治理240，医院感染治理40分，科研教学治理100分，临床中意度20分，设备治理300分，经济效益效率200分。（四）药学类：科室行政治理、科教治理和临床中意度靠医技类公共部分；设备治理靠临床类。具体分值分配如下：科室行政治理100分，医疗治理240，药事和药学治理220分，医院感染治理40分，科研教学治理100分，临床中意度20分，设备治理80分，经济效益效率200分。（五）内镜治疗和血液透析室医院感染治理项目单列。（六）护理系列单列。八、本细则正式实施后，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考核细则》不再与绩效挂钩，对医师的累计积分处理接着执行。重庆三峡中心医院质量治理办公室二○一四年十月二十八日目录1临床内外科、中医科12产科、妇科173消化内科、肾脏内科324急诊科465含ICU病房的临床科室616口腔科747康复科888麻醉手术室1029医技类公共部分11410医技类专业部分12211内镜诊疗感染治理考核细则15412血透室感染治理考核细则15613护理系列15914科教治理加分项目174重庆三峡中心医院千分制治理细则（临床一般内外、中医科）

一级二级考核标准分值扣分标准考核考核指标指标时限部门按规定参加医院各类行政会议，因迟到一人次扣0.5分故不能到会者，提早向会议组织部2分无故不参会一人次扣2分门请假。认真贯彻落实会议决议，在规定时间内完成工作任务，并及时汇报工3分未按要求落实1项扣3分科务作进度。院务治理月及时、全面传达医院会议内容，如：传达不及时扣0.5分部10分每月院情通报会后3个工作日内传2分传达不全面扣1分达至每位职工。不传达扣2分按通知要求按时上报各类信息1分逾期上报一次扣1分严格按程序制作各类标识标牌，按2分擅自制作一次扣1分规定张贴。乱贴乱挂一次扣1分每月对科内辖区消防设备设施进行自查，发觉问题及时上报，并有记6分每月安全自查，缺少一次扣0.5分录。月科室科室人员做好防盗工作，加强防范出现因防范不到位，导致被盗事件，3分一次扣0.5分；未及时上报被盗事件行政意识，做到有警必报一次扣0.5分。治理1.科内落实安全工作负责人和项目100分责任人治理。（现场检查）2.每班要有火灾及地震时人员疏散的应急分工。5分一项安全制度不健全或落实不到位，3.科室设立库房专兼职治理员，具扣1分。安全体负责库房安全工作安全治理4.科室建立应急疏散预案保卫20分科科内每季度召开安全工作会议，根据要求结合实际制定安全工作计4分每季度安全会议，缺少一次扣1分。年划。有记录。科室每年必须进行一次消防安全知识培训、一次演练，并作好记录，2分缺一次扣1分。存档备查。年内出现安全责任事故，参照国家一票一旦出现安全责任事故，一经认定责法律法规及医院相关规定，一经认否决任，全年20分扣完定责任，实行一票否决。1严格按照医院《职工小家考核评比细则》组织建设、民主建设、安全建设、温暖建设、文明建设、效益2分不合格扣2分年工会建设等6个方面的内容建设职工小家。积极参加院工会布置的各项文体活科室对指令性活动不参与一次扣2动，并在抽调人员方面给予大力支2分分；对抽调人员无故不支持或缺席的工会持，严格遵守活动安排时刻一次扣1分工作10分严格按照医院规定进行科务公开，科室无科务公开台账扣3分，绩效分对本科室职工要实行同工同酬，增3分配未记入台账一次扣1分,分配方案月工会强科室绩效分配的透明度未经科室集体讨论扣2分。认真贯彻落实医院《职代会工作条对职代会作出的决定不传达和贯彻例》。科室职工代表要及时传达和3分落实不到位的扣3分；职工代表无故贯彻落实医院职代会决定，并积极不参加职代会的一次扣1分.征集本片区职工意见和建议。按医院规定每月组织职工政治学2分由党办牵头，各党总支、支部参加，习，有记录。综合考核后评定。科室科室支持支部工作，积极参加支部2分各项活动。行政年精神和谐科室建设：科室班子团结协作，治理100分文明分工明确，治理规范，负责人认真3分科室不团结、有内耗现象，扣3分党办10分履职，科室风清气正，无内耗现象。服务质量中意度≥90%。3分下降一个百分点，扣1分。月无私自同意媒体采访现象，无负面一票凡有负面报道经媒体曝光，扣10分。报道在媒体曝光。否决对外公示科室投诉电话，指定专人1分未公开投诉电话扣0.5分，无专人负受理、处理投诉，实行首诉负责制。责扣0.5分。有完整的投诉登记，每季度对投诉1分未建立投诉登记本扣1分，缺总结分年进行总结、分析，提出整改措施。析一次扣0.25分。医德科内行风建设教育培训（≥2次/年）1分查会议记录、培训讲稿、签到册，差纪监医风一次扣0.5分。室10分院内违纪违规4分发生一例扣2分，暂停执业扣4分。非恶意投诉3分发生一例扣0.5分，直至扣完月因违纪违规被上级部门通报批判、一票扣10分处理，对医院造成不良阻碍否决2科室行政治理100分

严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格标准，禁止在国家规5分发觉一项扣0.5分月财务定之外擅自设立收费项目，严禁分部解项目收费、比照收费和重复收费物价完善医疗服务的病史记录和费用核治理查制度，定期对患者费用进行核查，3分发觉一项扣0.5分10分不得多收、少收或漏收各项费用。月财务收费投诉治理2分有效投诉一次扣1分部严禁科室和个人私自收取费用、自一票扣10分行进销药品材料等。否决院情通报会和其他大型会议，各科室负责人按要求提早将参会人员名未按要求在规定时刻报送扣1分；无单上报人力资源部，因故不能到会6分故不参会一人次扣2分者，提早向会议组织部门请假，并报人力资源部备案。严格执行上下班制度和劳动纪律管有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣理条例，无迟到、早退、擅离岗位、5分1分；旷工一人次扣5分，另按医院旷工等现象相关规定进行处理严格考勤治理，科室主任、护士长为考勤工作第一责任人，职能科室人力的考勤表必须由科主任（科长）签2分未在规定时刻报送扣1分；虚报考勤月人力资源字认可。每月25至30日前考勤表扣2分资源治理及时报送人力资源部。考勤应真实、部20分及时、准确记载。严格按照《重庆三峡中心医院职工请销假制度》和《重庆三峡中心医未按程序履行请假手续，扣1分；逾院院内人员调动及外出请假的治理2分期不归又未续假扣2分。暂行方法》执行请假程序，完善手续后方可离院。在不阻碍工作的前提下，合理安排2分因工休假安排不合理，阻碍科室工年休假。作，造成病员投诉的扣2分科室有人才梯队培养和各级各类人3分缺任何一项，每项扣1分；无落实情年员培训打算，有落实情况记录况记录扣3分预防爱国就诊、住院环境清洁、舒发觉环境卫生一处不符规定，扣0.5预防卫生2分月保健保健(7分)适、安全分科3执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于20112分发觉无烟医院执行落实不行，一次扣爱国年起全国医疗卫生系统全0.5分面禁烟的决定》卫生(7分)开展健康教育、健康咨询、不积极配合医院健康教育活动，一次科室义诊等多种形式公益性社3分扣3分；漏报开展健康教育情况，一月预防会活动，并按月报送。次扣1分预防行政保健保健治理积极配合做好职业暴露职工健康管10分1分不积极配合，一次扣0.5分科100分理积极配合医院特需服务工作1分不积极配合，一次扣1分关注职工健康，积极督促科室职工1分当年未完成职工体检一人次，扣0.5年完成年度体检。分严格执行打算生育政策一票有违反打算生育政策的，一例扣10月否决分迟到：5分钟扣1分、10分钟扣2分、15分钟扣5分、30分钟扣10分。劳动早退：15分钟内扣分2；超过15分钟准时到岗，按时开诊，不得擅自离扣5分；超过30分钟扣10分。纪律20分岗。无故不出诊：扣20分；20分未按规定换岗：扣3分；擅自离岗：1.一般脱岗扣2分；2.脱岗引起投诉扣5分执行首诊负责制，如遇专门情况，应未按首诊负责制执行，被有效投诉一向病人做好解释工作，并与相关科室5分次扣2分。大夫做好交接工作。必须处理好当日就诊病人，对检查服务结果当日未回者，坐诊大夫必须告4分因病人处置不当，被有效投一次诉扣质量知病人下一就诊环节，妥善处置好2分。门诊15分病人。门诊工作月部遇急重症病人，及时转急诊科或者延误病人救治时机，一次有效投诉扣60分2分收住入院，不得延误病人救治时机。2分投诉治理。4分一次有效投诉扣2分1.主诉未写扣2分；按《病历书写差不多规范》书写门诊2.现病史未写扣1分；3.既往史未写扣1分；病历4.体格检查未写扣1分；门诊5.诊断未写扣1分病历15分1.主诉未写扣2分；15分2.现病史未写扣1分；未使用电子病历者，必须按规定手3.既往史未写扣1分；工书写门诊病历。4.体格检查未写扣1分；5.诊断未写扣1分；6.治疗未写扣1分。41.伪造专科大夫签名，扣5分；门诊2.开具虚假证明，扣10分；3.跨科开具诊断证明，扣3分；门诊诊断按医院《门诊诊断证明书》规定出门诊10分4.诊断书联和存根联信息填写不一致，月工作证明具诊断证明部扣2分；10分5.未按规定开具休假时限，扣5分；6.无就诊信息，开具诊断证明，扣2分。1.科室未建立质量操纵小组扣30分；2.科室伪造质控资料扣30分；3.科室质控原始资料、质控记录不齐或科室一级质控工作30分缺失扣10分；4.科室未上报质量月报资料扣10分，未在规定时刻上报扣5分；5.科室质量月报资料不全扣5分。科室台账治理记录本7个（科务会记录本、危重病人抢救记录本、交每缺1个记录本扣5分，扣完为止；接班记录本、医疗业务学习记录本、10分记录缺1次扣1分；疑难病例讨论记录本、死亡病例讨记录内容不完善扣0.5分。论记录本、“危险值”报告记录本）。首诊负责制医务部受理有效投诉一次扣5分。会诊或院内疑难病例讨无正当理由不参加1次扣2分，查证会诊人员资质不符或会诊不及时一医疗论次扣1分。质量违反查对制度出现医疗差错1次扣5月医疗治理严格落实和制查对制度分，造成不良后果的依照严峻程度扣医务医疗核心治理度落10-40分。部制度（未240分实手术安全核查制度未严格执行制度1次扣5分，造成不包括危重170良后果的依照严峻程度扣10-40分患者抢救分值班医师值班期间无故脱岗1次扣制度、分值班制度40分20分，参加平诊手术或平诊会诊一次级护理制扣5分。度）手术准入未经授权擅自越级手术（操作）一次（40分）扣5分。新技术、新项目未经医院审批擅自开展新技术、新项目一次扣5分。科室治理不善，导致病历丢失，一份病历治理扣10分，将病历交患方自行复印、保管的扣5分。对医技科室报告的“危险值”未作出危险值应答处理扣5分，未在病历中记录的扣2分。病历书写差不多规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师查房制度按照我院《医疗质量缺陷考核细则》执行，抗菌药物分级治理制度纳入合理用药治理，临床用血审核制度纳入合理用血治理。5医疗治理240分

合理用药规范、科学、合理25分按照我院《医疗质量缺陷考核细则》（25分）执行，扣完为止。1.无血型鉴定报告单扣2分；2.无输血相关传染病检测报告单扣2分；3.《临床用血申请单》填写每缺一项扣1分；输血前预备7分4.择期手术术前应备血而未备血的扣1分；5.同一患者一天用血≧1600ml，未填写《一次性大量用血审批表》交输血合理用血科（急诊用血除外）扣1分。（15分）包括输血指征、输血种类及输血量、医疗有无输血反应、输血后有病情分析及输血相关记录4分质量效果评价记录。无记录一次扣2分，治理记录有缺陷一次扣1分。和制度落发生输血不良反应未及时报告输血实输血不良反应4分科一次扣2分。170分医务1、未开展临床路径工作扣10分；入月临床路径部按照卫计委要求开展临径率、完成率未达要求扣5分；与特定床路径工作｛一般科室22、未按要求开展特定（单）病种质（单）病20分种质量控个病种、重点学科（专科）量操纵扣10分，未按要求上报特定4个病种｝（单）病种质量操纵信息扣5分，上制（20分）报信息不完整的扣2分。发觉1份丙级病历扣30分；发觉1病历质量30分份乙级病历扣5分，扣完为止；其余病历书写缺陷按照我院《医疗质量缺陷考核细则》执行。1.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或家属签名的知情同意书按严格落实医患沟通制度，规范患者10分照我院《医疗质量缺陷考核细则》执知情同意书的书写行；医疗安全2.因医患沟通不到位导致的有效投60分诉1次扣5分，扣完为止。医疗不良事件上报10分科室发生医疗不良事件未在规定时间内上报，一次扣5分，扣完为止61.赔偿金额≥20万元，经听证举证问责确定有责任的，1次扣30分，扣完为止。2.10万元≤赔偿金额＜20万元，经听证举证问责确定有责任，1次扣20发生医疗事故或医疗纠纷30分分，扣完为止。年3.1万元≤赔偿金额＜10万元，经听证举证问责确定有责任，1次扣15医疗分，扣完为止。安全4.赔偿金额＜1万元，经听证举证问责60分确定有责任，一次扣10分；医疗纠纷医疗有效投诉，一次扣5分，扣完为止。医务治理部240分1.科室处理投诉与纠纷不积极，一次科室投诉与纠纷治理10分扣5分；2.科室未对医疗投诉与纠纷进行分析、讨论与安全教育，一次扣3分月指令科室必须承担指令性任务（突发事1.科室拒绝执行突发事件紧急救援性任件紧急救援、征兵体检、高考体检、任务、征兵体检任务1次扣10分；保健、疑难病例讨论、院外会诊、10分2.科室拒绝执行其他指令性任务1次

10分义诊等）扣5分，扣完为止。临床病区感染治理部分1.建立健全医院感染治理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。组织2.科室有健全的医院感染监控小5分无组织扣5分，缺一项制度扣2分，年组，组成人员相对固定，小组并认治理未履行职责扣1分医院真履行职责。感染院感治理1.按规定参加医院感染知识培顺；科100分科室每月培训一次，有记录。1.参加医院培训按要求上报人数，缺2.依照医院感染治理考核标准每月一人次扣0.5分；科室培训缺一次扣质控自查二次，有考核、有记录。2分，与培3.每月召开院感质控会议一次，有10分月训记录。2.自查缺一次扣2分，考核缺一次扣1分；3.院感质控会议记录缺一次扣1分71.工作中禁止佩戴手链与戒指2.配备非手触式流淌水洗手设施；3.洗手皂液和干手设施配备齐全1.现场查看医务人员执行手卫生，4.护理车、治疗车及每个床单元配手卫生不知晓、不正确、该做手卫生备速干手消毒剂（开瓶后有效期30未做,扣0.5分/人?次；手卫天内）15分2.洗手设施不完善,一项扣2分；生5.速干手消毒剂消耗量至少6ml/3.查看科室速干手消毒剂床日消耗床.日。量，每少1ml,扣1分；6.手卫生知晓率100%，手卫生执行4.效果监测不合格扣0.5分，上级检正确率100%,依从性不低于90%。测不合格扣2分。7.手清洁消毒效果监测，合格率≧90%。1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清晰，洁具分开使用。2.病室每日通风至少2次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。治疗室、换药室、抢救室、血透室、新生儿室、烧伤病房每日空气动态消毒机或用紫外线灯管照医院射进行空气消毒一次，记录规范。1.环境、设施不合理扣2分；感染3.空调通风口、过滤网、空气动态2.清洁消毒缺一次扣2分，不符合要院感月治理消毒机每周清洁并有记录求扣1分科100分环境4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、3.扫床巾未一床一巾,一床次扣0.5门把手、电话按键、电脑键盘、鼠15分分，在走廊清点被服,每次扣0.5分治理标等，每天用消毒剂擦拭4.终末消毒缺一次扣0.5分5.病人床单元每日湿式清洁，扫床5.未按规定更换被服,每床次扣0.5一床一套巾。分；未按规定清洗围帘、窗帘，扣0.56.禁止在病房、走廊清点污被服，分/次。使用专用收集袋分类收集7.出院患者床单位进行终末消毒符合要求。8.病人直接接触的被套、枕套等至少每周更换一次，间接接触病人的被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒一次。病区围帘、窗帘至少每季度清洁一次，有污染随时清洁。多重1.知晓本科室多重耐药定植或者感耐药1.每人次不知晓扣0.5分，染患者。菌感2.每项隔离、防控措施未落实扣0.52.落实接触隔离措施。染及分，重要3.掌握重要部位感染防控措施15分3.抽问重要部位感染防控知识，每人部位4.操作中严格遵守无菌操作规程次不知晓扣1分，回答不全扣0.5分，感染5.重要部位感染防控措施能到落4.违反无菌操作每人次扣0.5分防控实。8医院感染治理100分

1.工作人员掌握隔离技术、标准预防的的要紧内容。2.能够按规范使用防护用品，掌握1.现场查看，每发觉一人次违规操作职业暴露上报流程，发生职业暴露扣0.5分；2.抽问标准预防的内容，每人次不知上报率100%。标准晓扣1分，回答不全扣0.5分；3.遵守职业暴露预防措施，如安全5分月预防3.职业暴露未上报扣2分，上报不及注射，环境操纵、规范使用锐器盒。时扣0.5分；4.遵守标准预防规程，工作人员必4.未遵守操作规程发生职业暴露扣2须穿工作服，诊疗、护理操作过程分，造成他人职业暴露扣5分。中按规定要求防护。1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4.无菌物品按规范治理。5.无菌持物钳使用符合要求。6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术操作规范。1.发觉一人次违规操作扣2分，7.安尔碘开启后有效期7天；酒精2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣瓶1周更换2次，容器每周清洁灭2分，菌2次。3.无菌物品未按规范执行，每次扣2消毒8.有专人负责仪器、设备的清洁、分，院感15分4.无菌水缺更换每次每项扣0.5分，月隔离消毒、登记等治理。科5.一次性物品复用一次扣5分，9.各类管道定期消毒，消毒符合规6.消毒液缺更换每次扣1分，容器缺范。清洁灭菌每次扣1分10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺无菌水，每日更换。一人次扣1分。11.备用状态的设备每周消毒一次，使用中的设备每日消毒12.可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。13.关于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。9医院感染治理100分

1.疑似医院感染暴发（短期内出现3次），应立即报告科室主任、护士长及值班大夫，同时报告感染治理科，并及时协助调查和落实防控措施，做好调查登记。医院感染暴发1.医院感染暴发未及时上报扣10分，报告流程和处置预案知晓率100%。未上报扣15分，感染2.使用一次性无菌物品若发生热源2.无菌物品引起反应处理不正确，1病例反应、感染或者其他异常情况，立5分监测即停用，及时留取样本送检、详细次扣2分3.抽问本科室医院感染情况，不知晓记录，报告感染治理科、医务部、一人次扣0.5分。护理部、器械治理中心，不得自行做退货处理。3.知晓本科室医院感染情况，包括发病率、病原微生物种类、感染的部位等。1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，每院感月日更换并监测浓度，有记录。科2.酸性氧化电位水（住院综合大楼）PH值监测有记录。1.消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监3.2%戊二醛使用前应进行浓度测测，一次扣1分。卫生试，每周更换。2.监测采样、卫生学监测，缺一次扣学监4.空气、物表、医务人员的手每季5分测度监测一次并记录。1分；缺记录，一次扣0.5分。3.紫外线监测，缺一次扣1分；缺记5.配合区疾控中心完成卫生学采录，一次扣1分。样，2次/年。6.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线指示卡每季度监测一次，强度≥70uw/cm，有时刻、强度、监测人记录。1.感染病人与非感染病人分开安置；传染2.确诊或拟诊传染病人，在转院之1.未分开放置扣1分，引起投诉纠纷的扣5分病管前应依照传播途径采取相应的隔离5分2.未执行隔离措施扣1分，理措施。3.监测采样差1例扣2分3.及时完成传染病监测、采样101.知晓医疗废物分类目录，2.分类收集、标识清晰，地面无撒落，3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。1.分类目录不知晓每人次扣0.5分4.锐器盒使用时注明开启时刻，使医院医疗2.垃圾处置不合理每次扣0.5分，用后的锐器第一时刻放入锐器盒，感染感染废物5分3.锐器盒使用不规范每个扣0.5分，月治理处理禁止二次分捡，容量不超过2/3，使4.登记不合要求每项扣0.5分，科用时刻不得超过2天，盒盖扣紧，5.医疗垃圾有流失扣5分不得重复使用。5.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6.严禁医疗废物流失。严格执行国家医保政策(含职工医1.违反国家医保政策和医保服务协履行保、居民医保、工伤保险、生育保议的行为，视情节轻重，扣1-5分。险、离休干部、二等乙级残军保险),10分2.违规检查、用药、治疗，医院查处协议认真履行医保服务协议，做到合理一次扣1分，区医保中心查处一次扣检查、合理用药、合理治疗。2分。1.科室主管大夫、护士接诊门诊或住院患者时，认真核查医保卡、身份证是否与就医患者相符，无误后1.严格执行医保病人身份核查制度，方能提供医疗保险服务。病历中无医保卡、身份证复印件存身份2.住院病人将医保卡、身份证复印档，查处一次扣0.5分。件存入病历中备查，主管大夫、护5分2.未认真填写《参保病人身份识不核查士在复印件上签署“病人身份核查表》，查处一次扣0.5分。属实”字样。并认真填写《参保病3.医院查处冒名住院一次扣2分，区医保人身份识不表》，存入病病历中备医保中心查处冒名住院一次扣5分。医保治理月查，杜绝冒名就诊、冒名住院。科120分杜绝推诿病人、降低入院标准、过违规度医疗、虚构医疗、虚增费用、转医院查处违规行为一项扣1分，区医稼收费、串换项目、分解住院、空10分行为保中心查处一项扣5分。床住院、挂床住院、违反单病种协议等违规行为。医保一览表医保身份标识执行情况1分发觉无医保身份标识，一例扣0.5分，标识扣完为止。使用差不多医疗保障服务范围外的诊使用医保目录外自费药品、材料、诊自费疗项目和自费药品，事先征得患者5分疗项目未签署《医保自费项目知情同项目知情同意，并填写《医保自费项目意书》，一例扣1分，扣完为止。患知情同意书》，存入病历备查。者不承认金额，由科室自行承担。11医保治理100分

1.加强医保外伤病人的就医治理，1.未严格按照医保政策要求书写病大夫应在病历里详细记录参保人员历或记录不全，一例扣0.5分。受伤的具体时刻、详细地点、缘故、外伤2.有意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取通过等。3分审核医保基金，导致医保基金受损，医院2.不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医查处一例扣1分，区医保中心查处一疗保险结算。例扣3分。1.加强门诊特病、重大疾病治理，对专门疾病、重大疾病诊断准确率月达100%2.特病门诊就医必须挂号，专门疾1.发觉一例专门疾病、重大疾病不符病门诊检查和用药符合医疗保险特门诊合规定，扣1分。殊疾病有关规定，医师开具药品，5分特病2.违规检查、开药，医院查处一例扣必须查看开药历史记录。1分，区医保中心查处一例扣2分3.单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药量不超过33天的实际用量，全年累计不超过366天的量政策医保政策临床科室主任、护士长、1分参培人员每年参培次数许多于1次，年培训医师、护士培训率100%。每缺勤一人次扣0.5分，扣完为止。统筹：统筹住院报销率6分统筹住院报销率：单项指标低1%扣2分，扣完为止。住院次均费用5分住院次均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。职工出院人次人数比4分出院人次人数比：单项指标超0.01医保扣0.5分，扣完为止。22分年指标住院大病率2分住院大病率：单项指标低0.01扣0.5细则分，扣完为止。特病门诊月人均费用3分特病门诊月人均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。特病门诊大病率2分特病门诊大病率：单项指标低0.01扣0.5分，扣完为止大额大额住院报销率6分大额住院报销率：单项指标低1%，扣1分，扣完为止。居民住院次均费用5分住院次均费用：单项指标超5%扣1医保分，扣完为止。18分指标出院人次人数比4分出院人次人数比：单项指标超0.01年细则扣0.5，扣完为止。特病门诊月人均医疗费用3分特病门诊月人均医疗费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。工伤住院次均费用8分8分住院次均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。

医保科12出院人次人数比8分出院人次人数比：单项指标超0.01扣1分，扣完为止。符合补偿率8分符合补偿率：单项指标低1%扣1分扣完为止。住院大病率2分住院大病率：单项指标低0.01扣0.5分，扣完为止。重病月人均医疗费用8分重病月人均医疗费用：单项指标超5%工伤扣1分，扣完为止指标32分医保人均住院床日：2分人均住院床日：单项指标超或差一天细则扣0.5分，扣完为止。医保治理年科工伤住院药品比例：单项指标超1%100分工伤住院药品比例≤50%2分扣0.5分，扣完为止目录外医疗费占住院医疗目录外医疗费占住院医疗总费用比例：总费用比例＜12%1分单项指标超1%扣0.5分，扣完为止。工伤康复住院药品比例≤1分工伤康复住院药品比例：单项指标超20%1%扣0.5分，扣完为止。违纪科室年度内有严峻违规，被投诉到一票经查实，年终考核医保治理部分（40重庆市、万州区医保中心，给医院后果否决分）不得分。造成严峻不良阻碍及后果。带教师资不合格者扣2分/人。（实习生：工作3年以上的本科毕业医师带教师资5分或者中级职称以上人员；进修生：中级职称以上人员；规培学员和研究生：科室带教为中级职称以上人员，学员导师为副高级职称以上人员）。按打算接收学生5分未按打算接收学生，一次扣2分/人学生无故迟到、缺勤，科室未及时书临床学生考勤5分面上报情况者，经查实，发觉一次扣教学2分/人/天。科教缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分（实教学查房（4次/月）4分科教治理习、进/处。月部100分修、毕教学讲课/继教讲座/业务学4分缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分业后习（4次/月）/处。教育）30分疑难病例讨论（1次/月）2分缺一次扣2分，记录不规范扣1分/处。1.项目包括理论考试、技能考试、教学病历3项；2.科教部就理论知识对学生进行出出科考核10分科后再次抽考，以学生成绩评定科室带教质量。1）缺1项扣1分/人2）平均分＜60分（不含60分），不得分。13（依照大纲要求进行相应专科技能科教培训，并配合医院及学校组织的各项临床技能培训工作。科教部就差不多技能对治理临床技能考核10分10分治理学生进行出科后再次抽考，以学生成100分月绩评定科室带教质量。）平均分＜60分（不含60分），不得分。教学档案（资料完整并分类）2分查阅教学运行资料，缺一份扣0.5分。（治理制度，机构组织，治理小组，教学教学治理制度1分5分有专人负责）查阅院科两级档案资治理料，缺一项扣0.5分。年年度打算、总结1分缺一项扣0.5分教学专题会议（每半年一次）1分查看会议记录，缺一次扣0.5分。无故缺考扣1分/人并成绩计为0分；理论考试5分科室低于60分，扣2分/人；作弊扣年2分/人.无故缺考扣1分/人并成绩计为0分；技能考核5分科室低于60分者，扣2分/人；作弊接着扣2分/人。医学未按通知要求组织科室人员参加院教育、20分内学术（继教）讲座，未按通知要求三基院内学术（继教）讲座5分组织科室人员参加，每缺1人扣0.5考核分.1.接着医学教育不合格者扣5分.继教验审5分2.全国百姓放心示范医院大讲堂网络学习，科室未参加学习考核者，扣2分/人。学科治理制度（治理制度，1分院科两级档案资料齐全，缺一项扣机构组织等）0.5分。年度打算、总结1分缺一项扣0.5分。学科5分(按学科建设标准组卷，其中教学卷、治理科研及学术交流卷和学科治理卷。)学科档案2分无卷不得分，卷内内容不完整，扣0.5分/卷。学科专题会议1分（签到、内容记录等，每半年一次）查看会议记录，缺一次扣0.5分。科研科研治理制度1分5分（治理制度，机构组织等）院、科两治理级档案资料齐全，缺一项扣0.5分。年度打算、总结1分缺一项扣0.5分。

科教部14科研档案1分按项目分类收集，缺一份扣0.5分科研进展报告1分按要求报送科研相关资料，缺一次，扣0.5分/项目。科研专题会议1分（每半年一次）查看会议记录，缺一次扣0.5分。1.无在研项目、结题及鉴定项目者，科研结题（以结题时刻为准）5分扣5分。15分2.延期未结题，扣2分/项。科教科研未按科室在岗人员数的10％完成论年科教治理治理论文发表10分文篇数，（人数以人力资源部本年度部1月份考勤为准）每缺一篇扣2分。完成科教指令性任务5分未按要求完成指令性任务，扣2分/次。制度落实医疗设备操作使用治理制度，5分未按制度执行，一例扣1分；缺制度，及培植入性医疗器械治理制度。一例扣5分。训管新购设备有科内操作培训记录及考无培训记录，一例扣3分；无操作考年理5分核记录，1一例扣2分；操作人员不核记录。10分会正常操作，一例扣5分。填写不规范，一例扣1分；未按时上医疗设备、医用耗材及设备维修申10分报采购打算，一例扣2分；10万元以请表填写规范，申购有打算。上（含）设备申购无科内集体意见，发觉1例扣5分。植入性医疗器械，有专用验收使用记录不详细、不完整，一例扣1分；登记本，且记录详细，追踪随访卡10分缺记录，缺追踪随访卡，一例扣5分。按规定保存。10万元以上设备有专人治理，负责设备外观异常，一例扣2分；未记录设备运行状态，一例扣1分；无专人负责月运转正常，有专用使用记录本，每10分设备设备治理，一例扣2分；发觉问题不及设备日准确记录。治理时通知设备保障部，一例扣2分。保障80分日常违反设备操作规程（未造成严峻后部运行果），一例扣5分；违规操作造成设治理严格按操作规程操作，认真执行设备损坏，设备治理（80分）全部扣完，10分并问责责任人。不认真执行设备日常45分备日常维护。设备间及设备应整洁。维护，一例扣1分；设备旁边未摆放操作规程，一例扣1分；设备间不整洁或标识不清晰、完整，一例扣1分。账物不符，一例扣5分；设备无档案或账册，一例扣1分；档案或账册记录不全，一例扣0.5分。不遵守医院科室建立仪器设备档案及账册，专医疗器械申购、准入治理规定，违规5分擅自留用或私用医疗器械；科室擅自年人负责，做到账物相符弃用设备或设备丢失，造成国有资产流失；一年内3例以上账物不符；有以上现象设备治理（80分）全部扣完，并问责责任人。15漏检1件扣1分；拒检1次扣5分；计量计量器具按法规定期检测，无拒检、发觉1次违规使用计量器具现象扣2器具5分分（未造成严峻后果）。违规使用计漏检和违规使用计量器具现象。治理量器具造成设备损坏设备治理（80分）全部扣完，并问责责任人。每季度科室对10万元以上设备写出设备效益经济效益报表。报告内容：诊疗人5分缺报1例扣2分；数据造假，1例扣设备治理治理次、开机时刻、经济收入。年底上5分（数据误差5%以内属正常）。年保障80分报社会效益。部10万元以上运行最差设备实际诊疗人次低于申购承诺诊疗人次的80%效益10万元以上设备运行情况15分扣5分；低于50%扣15分；低于30%治理设备治理（80分）全部扣完。（必备急救设备和高端技术研究项目设备除外）效率效益200分16重庆三峡中心医院千分制治理细则（妇科、产科—1000分）一级二级考核标准分值扣分标准考核考核指标指标时限部门科室按规定参加医院各类行政会议，因迟到一人次扣0.5分行政故不能到会者，提早向会议组织部2分无故不参会一人次扣2分治理门请假。100分认真贯彻落实会议决议，在规定时间内完成工作任务，并及时汇报工3分未按要求落实1项扣3分科务作进度。院务月治理及时、全面传达医院会议内容，如：传达不及时扣0.5分部10分每月院情通报会后3个工作日内传2分传达不全面扣1分达至每位职工。不传达扣2分按通知要求按时上报各类信息1分逾期上报一次扣1分严格按程序制作各类标识标牌，按2分擅自制作一次扣1分规定张贴。乱贴乱挂一次扣1分每月对科内辖区消防设备设施进行自查，发觉问题及时上报，并有记6分每月安全自查，缺少一次扣0.5分录。月科室人员做好防盗工作，加强防范出现因防范不到位，导致被盗事件，3分一次扣0.5分；未及时上报被盗事件意识，做到有警必报一次扣0.5分。1.科内落实安全工作负责人和项目责任人治理。（现场检查）2.每班要有火灾及地震时人员疏散的应急分工。5分一项安全制度不健全或落实不到位，扣1分。安全3.科室设立库房专兼职治理员，具安全治理体负责库房安全工作保卫20分4.科室建立应急疏散预案科科内每季度召开安全工作会议，根据要求结合实际制定安全工作计4分每季度安全会议，缺少一次扣1分年划。有记录。科室每年必须进行一次消防安全知识培训、一次演练，并作好记录，2分缺一次扣1分。存档备查。年内出现安全责任事故，参照国家

一票一旦出现安全责任事故，一经认定责

法律法规及医院相关规定，一经认

否决任，全年20分扣完

定责任，实行一票否决。17严格按照医院《职工小家考核评比细则》组织建设、民主建设、安全建设、温暖建设、文明建设、效益2分不合格扣2分年工会建设等6个方面的内容建设职工小工作家。工会10分积极参加院工会布置的各项文体活科室对指令性活动不参与一次扣2动，并在抽调人员方面给予大力支2分分；对抽调人员无故不支持或缺席的月持，严格遵守活动安排时刻一次扣1分科室严格按照医院规定进行科务公开，科室无科务公开台账扣3分，绩效分行政对本科室职工要实行同工同酬，增3分配未记入台账一次扣1分，分配方案治理强科室绩效分配的透明度未经科室集体讨论扣2分。100分工会月工会工作认真贯彻落实医院《职代会工作条对职代会作出的决定不传达和贯彻例》。科室职工代表要及时传达和3分落实不到位的扣3分；职工代表无故贯彻落实医院职代会决定，并积极不参加职代会的一次扣1分.征集本片区职工意见和建议。按医院规定每月组织职工政治学2分习，有记录。由党办牵头，各党总支、支部参加，年精神科室支持支部工作，积极参加支部2分综合考核后评定。各项活动。文明党办10分服务质量中意度≥90%。3分下降一个百分点，扣1分。月无私自同意媒体采访现象，无负面一票凡有负面报道经媒体曝光，扣10分。报道在媒体曝光。否决对外公示科室投诉电话，指定专人1分未公开投诉电话扣0.5分，无专人负受理、处理投诉，实行首诉负责制。责扣0.5分。年有完整的投诉登记，每季度对投诉1分未建立投诉登记本扣1分，缺总结分进行总结、分析，提出整改措施。析一次扣0.25分。医德纪监医风查会议记录、培训讲稿、签到册，差科内行风建设教育培训（≥2次/年）1分室10分一次扣0.5分。院内违纪违规4分发生一例扣2分，暂停执业扣4分。非恶意投诉3分发生一例扣0.5分，直至扣完月因违纪违规被上级部门通报批判、一票扣10分处理，对医院造成不良阻碍否决18严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格标准，禁止在国家规5分发觉一项扣0.5分定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目收费、比照收费和重复收费物价完善医疗服务的病史记录和费用核财务治理月查制度，定期对患者费用进行核查，3分发觉一项扣0.5分部10分不得多收、少收或漏收各项费用。收费投诉治理2分有效投诉一次扣1分严禁科室和个人私自收取费用、自一票扣10分行进销药品材料等。否决院情通报会和其他大型会议，各科室负责人按要求提早将参会人员名未按要求在规定时刻报送扣1分；无单上报人力资源部，因故不能到会6分故不参会一人次扣2分者，提早向会议组织部门请假，并报人力资源部备案。严格执行上下班制度和劳动纪律管有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣理条例，无迟到、早退、擅离岗位、5分1分；旷工一人次扣5分，另按医院旷工等现象相关规定进行处理人力严格考勤治理，科室主任、护士长月为考勤工作第一责任人，职能科室人力资源的考勤表必须由科主任（科长）签未在规定时刻报送扣1分；虚报考勤资源2分治理字认可。每月25至30日前考勤表扣2分部20分及时报送人力资源部。考勤应真实、及时、准确记载。科室严格按照《重庆三峡中心医院职工请行政销假制度》和《重庆三峡中心医院院未按程序履行请假手续，扣1分；逾治理内人员调动及外出请假的治理暂行办2分期不归又未续假扣2分。100分法》执行请假程序，完善手续后方可离院。科室有人才梯队培养和各级各类人3分缺任何一项，每项扣1分；无落实情年员培训打算，有落实情况记录况记录扣3分就诊、住院环境清洁、舒2分发觉环境卫生一处不符规定，扣0.5适、安全分执行《无烟医疗机构标准预防爱国（试行）》及《关于20112分发觉无烟医院执行落实不行，一次扣预防年起全国医疗卫生系统全0.5分保健卫生月保健10分(7分)面禁烟的决定》科开展健康教育、健康咨询、不积极配合医院健康教育活动，一次义诊等多种形式公益性社3分扣3分；漏报开展健康教育情况，一会活动，并按月报送。次扣1分19积极配合做好职业暴露职工健康管1分不积极配合，一次扣0.5分理月科室预防预防积极配合医院特需服务工作1分不积极配合，一次扣1分行政保健保健关注职工健康，积极督促科室职工当年未完成职工体检一人次，扣0.5治理1分年10分科100分完成年度体检。分严格执行打算生育政策一票有违反打算生育政策的，一例扣10月否决分迟到：5分钟扣1分、10分钟扣2分、15分钟扣5分、30分钟扣10分。劳动早退：15分钟内扣2分；超过15分钟准时到岗，按时开诊，不得擅自离扣5分；超过30分钟扣10分。无故纪律20分岗。不出诊：扣20分；20分未按规定换岗：扣3分；擅自离岗：1.一般脱岗扣2分；2.脱岗引起投诉扣5分执行首诊负责制，如遇专门情况，应未按首诊负责制执行，被有效投诉一向病人做好解释工作，并与相关科室5分次扣2分。大夫做好交接工作。服务必须处理好当日就诊病人，对检查结果当日未回者，坐诊大夫必须告因病人处置不当，被有效投一次诉扣质量4分知病人下一就诊环节，妥善处置好2分。15分病人。遇急重症病人，及时转急诊科或者2分延误病人救治时机，一次有效投诉扣收住入院，不得延误病人救治时机。2分门诊门诊投诉治理。4分一次有效投诉扣2分工作月部60分1.主诉未写扣2分；按《病历书写差不多规范》书写门诊2.现病史未写扣1分；3.既往史未写扣1分；病历4.体格检查未写扣1分；门诊5.诊断未写扣1分病历15分1.主诉未写扣2分；15分2.现病史未写扣1分；未使用电子病历者，必须按规定手3.既往史未写扣1分；工书写门诊病历。4.体格检查未写扣1分；5.诊断未写扣1分；6.治疗未写扣1分。1.伪造专科大夫签名，扣5分；门诊2.开具虚假证明，扣10分；3.跨科开具诊断证明，扣3分；诊断按医院《门诊诊断证明书》规定出10分4.诊断书联和存根联信息填写不一致，证明具诊断证明扣2分；10分5.未按规定开具休假时限，扣5分；6.无就诊信息，开具诊断证明，扣2分。20医疗质量治理

医疗

和制

治理

度落

240分

实160分

1.科室未建立质量操纵小组扣30分；2.科室伪造质控资料扣30分；3.科室质控原始资料、质控记录不齐科室一级质控工作30分或缺失扣10分；4.科室未上报质量月报资料扣10分，未在规定时刻上报扣5分；5.科室质量月报资料不全扣5分。科室台账治理记录本7个（科务会记录本、危重病人抢救记录本、交每缺1个记录本扣5分，扣完为止；接班记录本、医疗业务学习记录本、10分记录缺1次扣1分；疑难病例讨论记录本、死亡病例讨记录内容不完善扣0.5分。论记录本、“危险值”报告记录本）。首诊负责制医务部受理有效投诉一次扣5分。会诊或院内疑难病例讨无正当理由不参加1次扣2分，查证会诊人员资质不符或会诊不及时一论次扣1分。违反查对制度出现医疗差错1次扣5月查对制度分，造成不良后果的依照严峻程度扣10-30分。严格落实手术安全核查制度未严格执行制度1次扣5分，造成不医务医疗核心良后果的依照严峻程度扣10-30分部制度（未包值班医师值班期间无故脱岗1次扣括危重患值班制度30分20分，参加平诊手术或平诊会诊一次者抢救制扣5分。度、分级护手术准入未经授权擅自越级手术（操作）一次理制度）扣5分。（30分）新技术、新项目未经医院审批擅自开展新技术、新项目一次扣5分。科室治理不善，导致病历丢失，一份病历治理扣10分，将病历交患方自行复印、保管的扣5分。对医技科室报告的“危险值”未作出危险值应答处理扣5分，未在病历中记录的扣2分。病历书写差不多规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师查房制度按照我院《医疗质量缺陷考核细则》执行，抗菌药物