肾交感神经射频消融治疗及顽固性高血压推选优秀ppt

肾交感神经(jiāogǎn-shénjīng)射频消融治疗及顽固性高血压第一页，共26页。顽固性高血压美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）于2008年发表科学声明，将顽固性高血压定义为[3]：经过生活(shēnghuó)方式的改变，同时服用3种不同作用机制的降压药物（其中1种为利尿剂），或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平[＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]。第二页，共26页。研究(yánjiū)背景随着人口数目的增长以及人口老龄化加速，高血压成为全球最主要的公共健康问题(wèntí)之一，在中国，到2025年，估计有1.5亿人口诊断为高血压。高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性肾衰竭的主要危险因素第三页，共26页。目前关于(guānyú)顽固性高血压的药物治疗

目前关于顽固性高血压的药物治疗目前临床上最常用的降压(jiànɡyā)药物有五大类：血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利尿剂。

第四页，共26页。顽固性高血压的药物(yàowù)治疗过多的药物服用在一定程度上增加的患者的经济负担，同时也在一定程度上增加药物的不良反应，因此对于顽固性高血压的治疗(zhìliáo)需要一种全新的治疗(zhìliáo)方式。第五页，共26页。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46℃，每个消融部位消融2分钟。2011年7月6日，天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者(huànzhě)（多种药物联合，血压控制在160～170/90~100mmHg，应用经皮射频消融(PCRF)去肾脏交感神经(AN)法成功治疗顽固性高血压。Butler等在2011年发表了一篇对于“GFR＜45ml/min的肾病患者RD的安全性和有效性”并证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者RD是一个良好的短期安全性和快速性血压下降。不过可喜的是患者用药种类较术前减少了1-2种，用药剂量不变或减半。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；研究(yánjiū)背景国外现状(xiànzhuàng)术者通过患者(huànzhě)双肾动脉进行射频消融肾脏交感神经。当给予较低频率刺激时，近球细胞交感神经只加速肾素分泌。目前(mùqián)关于顽固性高血压的药物治疗目前(mùqián)关于顽固性高血压的药物治疗

目前，即使在发达国家，诊断和治疗高血压并不理想，尽管有众多的安全有效(yǒuxiào)的药物治疗，包括联合用药等，但达到控制在目标血压值的比例仍然很低。因此，发展治疗高血压新途径，尤其帮助克服这些问题变成当务之急。第六页，共26页。肾脏交感神经支配(zhīpèi)与高血压的病理生理肾脏主要是通过交感神经自主控制，以及网状神经节后神经元调节(tiáojié)。交感神经通过肾脏的泌尿功能以及肾脏的内分泌功能来调节(tiáojié)水和电解质的转运，从而对血压起到重要的调节(tiáojié)作用。

第七页，共26页。肾脏交感神经(jiāogǎn-shénjīng)支配与高血压的病理生理高血压的形成就是因为这种交感神经网络过度激活，伴随着高水平的肾去甲肾上腺素溢出(yìchū)进入血液循环，全身交感神经激活。第八页，共26页。肾脏交感神经(jiāogǎn-shénjīng)支配与高血压的病理生理在20世纪上半叶，肾脏神经分布认为只存在肾脏血管上，并且发挥很少的功能。然而随后的研究，显示去甲肾上腺素能肾交感神经末梢与肾小管上皮细胞基底膜联系密切，这个发现引发了对于肾脏的神经支配以及临床应用的思考。肾脏交感神经在较高的频率和梯度效应逐步刺激时，可以激发神经效应器。当给予较低频率刺激时，近球细胞交感神经只加速肾素分泌。给予稍高的频率刺激时，效应还包括通过激活肾小管上皮细胞激活交感神经降低尿钠排泄，特别是近曲小管和Henle循环(xúnhuán)的升支。最终，在高频率的刺激下，通过肾阻力血管的血管平滑肌收缩和肾小球前微血管收缩，可使肾血流量和肾小球滤过率降低，亦可引起肾素释放，降低尿钠排泄。因此，肾脏神经支配早在肾脏血流动力学显示（动脉压、肾小球滤过率、肾血流量）前改变。第九页，共26页。肾脏交感神经支配与高血压的病理(bìnglǐ)生理如果肾脏交感神经刺激足够引发肾脏血流动力学改变，那么同样可以激发肾素分泌和抗利尿激素。交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。其中肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持(bǎochí)系统性高血压起着决定性作用。第十页，共26页。肾脏交感神经支配(zhīpèi)与高血压的病理生理血管紧张素Ⅱ的关键因子，它在血管重塑、高血压之间起关键调控作用。血管紧张素Ⅱ的主要生物学功能包括参与血管紧张性和醛固酮分泌调节、促进核酸合成、调控某些基因表达，刺激血管增殖肥厚等重要生物学功能。此外(cǐwài)血管紧张素Ⅱ还可能通过结缔组织生长因子等生长因子、炎症因子的表达刺激胶原纤维增生以及细胞外基质沉积，加速血管平滑肌的生长发育，促进血管重塑的形成。第十一页，共26页。Boer等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用，观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化，结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降。当给予较低频率刺激时，近球细胞交感神经只加速肾素分泌。其中肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持(bǎochí)系统性高血压起着决定性作用。该方法通过射频消融切断肾脏交感神经,且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配(zhīpèi),达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。2011年7月6日，天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者(huànzhě)（多种药物联合，血压控制在160～170/90~100mmHg，应用经皮射频消融(PCRF)去肾脏交感神经(AN)法成功治疗顽固性高血压。5亿人口诊断为高血压。McBryde等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素Ⅱ诱导的新西兰大白兔高血压的发生，但不能阻止高血压的发展(fāzhǎn)。平[＜140/90mmHg（1mmHg=0.Prochnau等在2011年发表了一例“因遗传性Alport综合症引起(yǐnqǐ)的终末期肾病伴顽固性高血压的患者行双侧肾脏交感神经消融的成功病例”的病例报告。第二十三页，共26页。然而随后的研究，显示去甲肾上腺素能肾交感神经末梢与肾小管上皮细胞基底膜联系密切，这个发现引发了对于肾脏的神经支配以及临床应用的思考。肾脏交感神经支配(zhīpèi)与高血压的病理生理去肾脏(shènzàng)交感神经术治疗顽固性高血压的不足顽固性高血压的药物(yàowù)治疗在有效药物治疗之前，顽固性高血压是一种5年内致死率几乎100%的恶性疾病。早期(zǎoqī)临床研究早在二十世纪40、50年代就有学者在临床上开展了原发性高血压去神经治疗的临床研究，当时主要采用(cǎiyòng)胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压患者。一个样本量大于2000的临床研究证实胸腰部内脏神经切除术可以明显的降低患者的血压水平。但由于当时内脏神经切除术的选择性较差，不能做到内脏神经的器官或者局部选择性切除，且术后住院时间、康复时间较长，并发症的发生率较高，其中有一些较为严重的手术并发症包括严重的低血压、肺不张、肠道功能紊乱、无汗症、性功能障碍等。正是因为术后严重并发症的发生率较高以及高血压药物治疗的不断发展从而限制了高血压去内脏神经治疗研究的进一步深入。但内脏神经切除术所给患者带来的降压效应是不能被否认的。第十二页，共26页。去交感神经(jiāogǎn-shénjīng)治疗高血压在有效药物治疗之前，顽固性高血压是一种5年内致死率几乎100%的恶性疾病。因为交感神经与高血压的关系已经逐渐被大家认可，肾脏传入和传出神经参与了高血压的病理生理过程，因此交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法(fāngfǎ)，希望通过控制交感神经系统来调节高血压。第十三页，共26页。去交感神经(jiāogǎn-shénjīng)治疗高血压许多动物模型的实验都已经证明(zhèngmíng)阻断肾交感神经不但能够使血压下降，并且对交感神经过度激活的慢性器官特异性疾病产生影响。实验还证明(zhèngmíng)阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗，而后者则可能减少主要心血管事件的发生，如脑卒中和心肌梗死。第十四页，共26页。去交感神经(jiāogǎn-shénjīng)治疗高血压Boer等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用，观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化，结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降。McBryde等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素Ⅱ诱导的新西兰大白兔高血压的发生，但不能阻止高血压的发展(fāzhǎn)。Evans等发现急性肾去神经不改变肾血流动力学或肾排泄功能，但能降低肾素活性溢出。Grisk等研究发现自发性高血压大鼠进行新生鼠去交感神经肾移植术后对大鼠肾功能有慢性改变，并导致平均动脉压下降。第十五页，共26页。国外现状(xiànzhuàng)2009年4月,Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术；该方法通过射频消融切断肾脏交感神经,且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配(zhīpèi),达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。第十六页，共26页。国外现状(xiànzhuàng)2010年11月，一项涉及24所医学中心进行的前瞻性、随机对照试验，“SymplicityHTN-2研究”被发表在柳叶刀。“SymplicityHTN-2研究”结果显示，对难治性高血压患者进行经导管RSD，可获得显著而持久的降压疗效(liáoxiào)。这项试验共纳入106例难治性高血压患者，试验组患者在进行RSD后均坚持进行多药联合抗高血压治疗，对照组患者仅进行多药联合治疗（已优化处理药物剂量配比）。试验组患者在第6个月时血压平均下降了32/12mmHg，对照组患者血压均无改变。且研究未发现手术相关的并发症或不良事件，患者术后肾功能状况良好。第十七页，共26页。国外现状(xiànzhuàng)ChristianUkena等也在2011年发表了顽固性高血压患者肾脏(shènzàng)去神经支配（RD）后心肺功能的反应。并证明了肾脏(shènzàng)去神经支配后并不影响生理性心肺功能，并再次证明了RD能减少休息时和运动时血压。T.Butler等在2011年发表了一篇对于“GFR＜45ml/min的肾病患者RD的安全性和有效性”并证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者RD是一个良好的短期安全性和快速性血压下降。第十八页，共26页。国外现状(xiànzhuàng)D.Prochnau等在2011年发表了一例“因遗传性Alport综合症引起(yǐnqǐ)的终末期肾病伴顽固性高血压的患者行双侧肾脏交感神经消融的成功病例”的病例报告。患者术后无并发症，在药物不变的基础上血压在3个月后下降76/51mmhg,且每日尿量和术前无变化，病人也自觉“康复”了。也证明了在终末期肾病伴顽固性高血压患者行RD是有效的。第十九页，共26页。国内现状(xiànzhuàng)2011年3月，第三军医大学大坪医院心内科杨成明等发表了“经皮肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压3例报告”。并通过(tōngguò)随访发现2例患者血压控制在目标水平，1例未达到目标水平。不过可喜的是患者用药种类较术前减少了1-2种，用药剂量不变或减半。第二十页，共26页。国内现状(xiànzhuàng)2011年7月6日，天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者(huànzhě)（多种药物联合，血压控制在160～170/90~100mmHg，应用经皮射频消融(PCRF)去肾脏交感神经(AN)法成功治疗顽固性高血压。术者通过患者(huànzhě)双肾动脉进行射频消融肾脏交感神经。消融结束后患者(huànzhě)即刻血压120/75mmHg。术后患者(huànzhě)停用全部口服及静脉降压药物，术后24小时内血压波动于120~135/75~80mmHg之间。第二十一页，共26页。手术(shǒushù)操作过程常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，置入6-8F动脉鞘，先用造影导管行双肾动脉造影，观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血不足后实施肾交感神经射频消融术。将温控大头送入双侧肾动脉，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域(qūyù)内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46℃，每个消融部位消融2分钟。（射频消融过程中患者