护理课件门静脉高压症教学课件(与“静脉”有关文档共45张)

教学目的要求了解：门静脉高压症的解剖、病理生理熟悉：门静脉高压症的概念、临床表现、处理原则掌握：门静脉高压症病人的护理重点掌握：食管胃底曲张静脉破裂大出血的抢救护理及门静脉高压症病人的健康教育第1页，共45页。第2页，共45页。概念

系因不同原因在门静脉的不同部位发生阻塞，以致血流压力升高，继发地引起脾肿大及脾功能亢进，食管胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血和出现腹水等一系列临床综合征。第3页，共45页。概述正常值：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)，平均为17.6kPa(18cmH2O)。当压力＞24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。第4页，共45页。解剖概要第5页，共45页。第6页，共45页。第7页，共45页。门静脉与腔静脉之间的交通支1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6.脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。

第8页，共45页。病因根据门静脉血流受阻的部位可分为：肝前型：门静脉入肝前受阻肝内型:最常见，占95%其中肝炎后肝硬化占90%肝后型：布-加氏综合征、缩窄性心包炎

第9页，共45页。病理变化脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，脾脏发生充血性增大，脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞的功能亢进。交通支的扩张：四个交通支开放扩张，形成静脉曲张，以胃底食管下段交通支静脉曲张最为严重。第10页，共45页。病理变化腹水：①毛细血管床的滤过压↑，②低蛋白血症致血浆胶体渗透压↓，③醛固酮分泌↑，血管升压素（抗利尿激素）↑导致钠、水储留。④肾的因素第11页，共45页。临床表现1．脾肿大、脾功能亢进2．呕血（或黑便）3．腹水(严重者呈蛙状腹)、下肢水肿此外，可伴有肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣，部分严重病人具有黄疸、前腹壁静脉曲张等体征。第12页，共45页。硬化肝脏肿大脾脏第13页，共45页。食管静脉曲张第14页，共45页。腹壁静脉曲张第15页，共45页。腹水第16页，共45页。第17页，共45页。

辅助检查

1、实验室检查：血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况。3、内镜检查4、静脉压力的测定第18页，共45页。诊断病史肝炎或血吸虫病、长期饮酒史临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水辅助检查第19页，共45页。门静脉高压症病人肝功分级第20页，共45页。交通支的扩张：四个交通支开放扩张，形成静脉曲张，以胃底食管下段交通支静脉曲张最为严重。此外，可伴有肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣，部分严重病人具有黄疸、前腹壁静脉曲张等体征。术前：纠正凝血功能，避免胃管插管的刺激（1）门体分流手术（portosystemicshunts）紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅。４有无并发症：出血、肝性脑病、感染、静脉血栓２身体状况：局部、全身、辅助检查肝炎或血吸虫病、长期饮酒史②低蛋白血症致血浆胶体渗透压↓，③醛固酮分泌↑，血管升压素（抗利尿激素）↑导致钠、水储留。门静脉与腔静脉之间的交通支（2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，最常见。紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅。③床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断。体液不足与上消化道大出血有关。重点掌握：食管胃底曲张静脉破裂大出血的抢救护理及门静脉高压症病人的健康教育病人是否掌握了预防再出血的有关知识。治疗原则

以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。

第21页，共45页。３心理和支持社会状况预防和处理静脉血栓形成三腔二囊Sengstaken-Blackemore管，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。术前：纠正凝血功能，避免胃管插管的刺激门静脉与腔静脉之间的交通支宜温凉易消化无刺激的食物。２、饮食：禁烟酒、少喝浓茶、咖啡，避免粗糙、干硬、带骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况。重点掌握：食管胃底曲张静脉破裂大出血的抢救护理及门静脉高压症病人的健康教育了解：门静脉高压症的解剖、病理生理重点掌握：食管胃底曲张静脉破裂大出血的抢救护理及门静脉高压症病人的健康教育（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（肝功能3级）发生大出血，主要采用非手术治疗。第22页，共45页。非手术治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅。药物治疗：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、ß受体阻滞剂、生长抑素。肝内门体分流术（TIPS）气囊压迫法：

三腔二囊Sengstaken-Blackemore管，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。第23页，共45页。三腔二囊管示意图第24页，共45页。２.对于没有黄疸、没有明显腹水（肝功能1、2级）发生大出血，应争取及时或经短时间准备后即行手术。第25页，共45页。手术治疗手术适应症：（1）病人以往有大出血的病史，本次出血来势凶猛，出血量大，应考虑急诊手术止血。（2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。（3）或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术。第26页，共45页。

手术方式（1）门体分流手术（portosystemicshunts）优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的。缺点：减少了肝的灌注量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。适用于无活动性肝病及肝功能代偿良好第27页，共45页。第28页，共45页。第29页，共45页。手术方式（2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，最常见。优点：止血，肝脏的血流量没有减少。缺点：门静脉压力未降低。（3）分流加断流的联合术式第30页，共45页。第31页，共45页。（二）严重的脾大、脾亢：脾切除术（三）顽固性腹水：腹水内引流术，腹腔-颈静脉转流术肝移植第32页，共45页。护理评估术前评估１健康史及相关因素２身体状况：局部、全身、辅助检查３心理和支持社会状况术后评估１手术情况２生命体征及３体液平衡情况４有无并发症：出血、肝性脑病、感染、静脉血栓第33页，共45页。护理诊断焦虑与长期反复出血及经济负担过重有关。体液不足与上消化道大出血有关。营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关第34页，共45页。护理措施急性出血期的护理１绝对卧床休息，吸氧２加强心理护理，稳定患者情绪３恢复血容量，宜输新鲜血４加强基础护理：口腔、皮肤，床单位的卫生５严密观察病情，防治肝性昏迷。６止血：局部灌洗、药物止血、三腔二囊管压迫止血第35页，共45页。三腔二囊管护理注意①及时清除口、鼻咽腔分泌物。②压迫期间应每12h放气20-30分钟。③床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断。④观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止。⑤三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除。第36页，共45页。若气囊压迫48h后，仍有新鲜血液抽出，说明止无效，应做好紧急手术止血的准备。第37页，共45页。并发症的预防和护理预防和控制出血术前：纠正凝血功能，避免胃管插管的刺激术后：严密观察病情分流术后的卧位：平卧位或低坡卧位（＜150）一周第38页，共45页。并发症的预防和护理保护肝功能，预防肝性脑病1、急性出血期：抗休克、吸氧护肝，减少肠道氨的形成和吸收，禁用肥皂水灌肠。2、择期手术前：重视休息，加强营养及护肝治疗，分流术前做肠道准备。3、术后：观察神志和血氨，指导饮食护理，促进氨由肠道排除。第39页，共45页。并发症的预防和护理预防和控制感染术前改善营养，纠正贫血和低蛋白血症，提高抗病能力术后：合理使用抗生素，保持有效引流，加强基础护理，促进排痰。预防和处理静脉血栓形成第40页，共45页。预防上消化道出血

１、休息与活动２、饮食：禁烟酒、少喝浓茶、咖啡，避免粗糙、干硬、带骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物。宜温凉易消化无刺激的食物。３、避免引起腹压增高的因素减少腹水形成或积聚：限制液体和钠的摄入第41页，共45页。护理评价病人的情绪是否稳定病人体液是否平衡病人是否发生并发症；若发生，是否得到及时的发现和处理病人是否掌握了预防再出血的有关