医疗保险培训材料

137/137第一部分省直管单位医疗保险参保缴费省直管差不多医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。按照业务流程，可要紧分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、差不多信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。一、社会保险登记 (一)社会保险登记1.文件依据。依照国家和省有关文件规定，参加差不多医疗保险，首先要进行社会保险登记。社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。它体现了社会保险的强制性，是社会保险强制性在法律上的具体体现。实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”为了贯彻执行《条例》，劳动保障部以第1号部长令公布了《社会保险登记治理暂行方法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。2.参保范围。依照山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工差不多医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发[2012]52号)规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2012年12月1日启动，参保单位范围为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位；中央驻济机关、事业单位参照执行。3.报送材料。凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执照或成立之日起30日内，携带相关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。(1)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。(2)事业单位登记治理部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。(3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。(4)单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件)复印件。(5)社会保险登记表一式两份。(6)参公单位需要提供参公文件复印件。(7)开户申请。抬头：省社会保险事业局；内容包括：单位性质、人员构成(编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时刻、按照有关规定申请参加省直社会保险。(8)社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料。(二)社会保险变更登记社会保险登记的单位以下内容发生变更时，用人单位要提供有关变更材料，在登记事项变更之日起30日内，向省社会保险事业局申请变更登记。1.单位名称2.单位地址3.法定代表人或负责人4.单位类型5.组织机构统一代码6.主管部门7.隶属关系8.开户银行账号(三)社会保险注销登记缴费单位发生解散、破产、撤消、合并以及其他情形，依法终止社会保险缴费义务时，应当自工商行政治理机关办理注销登记、注销营业执照或自有关机关批准或者宣布终止之日起30日内，提交注销社会保险登记申请、法律文书或其他有关注销文件，向省社会保险事业局申请注销登记，经核准后，办理注销社会保险登记手续，注销社会保险登记证。二、参保人员差不多信息采集(一)差不多要求依照省社保局《关于省直机关事业单位参保登记和数据采集工作的通知》(鲁社保发[2012]24号)要求，参保单位、参保人员分不按要求填写《省级直管单位差不多医疗保险登记表》、《省级直管单位差不多医疗保险个人差不多信息表》，并由参保单位按照数据采集录入程序设定的项目录入。(二)报送资料1.省直医保参保单位差不多情况报告2.采集程序生成的电子文件(.rml格式)3.采集的单位人员电子照片(命名格式：18位身份证号码姓名.jpg)4.单位登记表(一式两份，加盖公章)；个人信息表(一式一份、本人签字、单位盖章)5.单位批文原件一份、加盖公章的复印件一份(原件核对无误当场退回；复印件留存)6.单位人员信息汇总表一份(程序生成，A4纸打印，加盖公章)7.非统发工资单位的9月份工资发放表一份(加盖公章)8.退休人员退休批文原件一份、加盖公章的复印件一份(原件核对无误当场退回；复印件留存；工伤人员、保健人员、1-6级伤残军人同退休人员一样提供相关证件原件及复印件)9.异地工作人员和退休异地安置人员的Excel电子表(如实填写后拷入U盘报送)10.社会保险登记证复印件(三)数码照片采集要求1.数码相机使用300万像素以上数码相机。2.背景统一使用白色背景3.数码照片尺寸20*25mm4.照片命名要求每人图像保存为一个文件，以被拍摄人身份证号码+姓名为照片文件名。5.照片格式JPG格式。6.照片上报将单位职工所有人照片按照要求采集完成后，刻录成光盘或用移动硬盘送社保局医保处。三、医疗保险费缴纳差不多医疗保险费的缴纳，是参保单位依照社会保险法律、法规，按照规定的缴费比例和核定的缴费基数，按月向省社保局申报缴纳。(一)差不多医疗保险缴费基数的确定1.差不多医疗保险缴费基数封顶保底。依照省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅鲁人社发([2012]52号)规定，职工以上年度本人月平均工资为缴费工资，职工本人上年度工资总额低于上年度省直医疗保险参保单位在岗平均工资(以下简称省直医疗保险参保单位在岗平均工资)60％的，按60％计算缴费基数(保底线)；高于上年度省直医疗保险参保单位在岗平均工资300%的，其缴费基数按300%确定(封顶线)。用人单位以本单位上年度职工月平均缴费工资之和为缴费基数。省直医疗保险参保单位2011在岗平均工资为48780元，月平均工资为4065元。月缴费工资的“保底线”为2439元(4065*60％=2439元)，“封顶线”为12195元(4065*300％=12195元)。2.职工缴费工资的计算。职工缴费工资应为上年度本人工资总额除以12作为本人月平均缴费工资。退休人职员资(退休金)应为上年度本人全部退休金收入之和除以12作为本人月平均退休金。由省财政统发工资的单位上年度本人工资总额为13个月应发工资之和；由省财政发放部分工资和单位自发工资的事业单位，工资总额按以下组成计算：(一)专业技术人职员资总额的组成项目：专业技术职务工资，各种补贴、提成、奖金等。(二)治理人职员资总额的组成项目：职员职务工资、岗位目标治理津贴、各种补贴、提成和奖金等。(三)工勤人职员资总额组成：技术等级工资、岗位津贴，各种补贴、提成和奖金等。(四)事业单位的各种补贴项目要紧包括：职务补贴、地点福利补贴、住房补贴、开放都市补贴、专门行业的岗位津贴等。独生子女费、冬季取暖补贴、防暑降温费、劳动爱护各种支出(如工作服、手套等劳保用品)、有毒有害岗位享受的保健食品待遇、出差补助、解除劳动合同时的经济补偿金等不计入工资总额。3.本次缴费工资的确定。(1)财政统发单位确认方法。因为数据采集时，大部分单位的职工年工资总额是按照12个月工资额填报，经省财政确认财政统发工资的单位年工资总额为13个月工资额。通过研究商量，考虑到时刻紧，任务重，不再把数据发给大伙儿调整，凡数据采集时年工资总额是按照12个月工资额填报的财政统发单位，需要单位提供《申请调整缴费工资情况表》(附件1)，在本次培训会议的次日，由主管部门统一汇总盖章后，交到省社保局医保处信息采集小组，由信息技术人员统一批量处理。(2)其他事业单位，凡缴费工资与数据采集时报送工资额不一致的，请会后及时与各采集小组联系，在申报缴费前调整。4.专门情况下缴费基数的核定(1)新成立的用人单位，职工缴费工资按申报当月职工工资收入核定。(2)新参加工作人员以及重新就业的人员，其个人缴费工资按用人单位确定的工资收入核定。(3)对确实无法核定职工个人工资收入的，其个人缴费工资按省直医疗保险参保单位在岗平均工资核定。(二)医疗保险费的缴纳1.差不多医疗保险费(1)差不多医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按照本单位缴费基数的8％计算，职工个人按照本人缴费基数的2％计算。参保缴费前差不多退休的人员不再缴纳差不多医疗保险费。差不多医疗保险费实行按月申报缴纳，用人单位在每月15日前，依照本单位人员增减变化情况，及时到社保局服务厅办理人员增减申报手续，按照社保局确定的缴费数额，按时足额缴纳差不多医疗保险费。例如：某单位共10人，每人缴费基数是3000元，当月单位医疗保险缴费额是3000×10×8％=2400元，个人缴费额是3000×10×2％=600元，当月缴费总额是2400+600=3000元。(2)2012年12月首次缴费申报。12月25日前，参保单位到社保局服务厅进行缴费申报，凡与数据采集时人员有增减变动的，要先做人员变更处理。A、人员增加在职人员增加的，携带调动函或签订的劳动合同复印件，按照省社保局《关于省直机关事业单位参保登记和数据采集工作的通知》(鲁社保发[2012]24号)要求，填写《省级直管单位差不多医疗保险个人差不多信息表》及电子照片，同时，参照省社保局《关于省直机关事业单位差不多医疗保险参保缴费等有关问题的通知》(鲁社保发[2012]33号)要求报送《省直差不多医疗保险人员变动增减表》，并按照信息中心核心平台数据库的要求，报送数据文件格式。B、人员减少在职人员或退休人员减员的，携带调动函或解除劳动合同证明或者死亡证明复印件，填报《省直差不多医疗保险人员变动增减表》；在职转退休的，报送《省直差不多医疗保险人员变动增减表》和《省直差不多医疗保险在职转退休最低缴费年限核定表》以及参保人员的《退休审批表》和复印件，并按照信息中心核心平台数据库的要求，报送数据文件格式。2.补充医疗保险费按照鲁人社发[2012]52号文件，省属驻济机关、事业单位在参加差不多医疗保险的同时，实行补充医疗保险制度。补充医疗保险资金由单位按上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休金总额的4％与差不多医疗保险费一并缴纳(启动首月一次性缴纳6个月)，第7个月及以后按月申报缴纳。3.大额医疗费用补助金为妥善解决参保人员住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，切实减轻用人单位和参保人员负担，按照鲁人社发[2012]52号文件规定，建立大额医疗费用补助金，在职职工和退休人员按规定缴纳大额医疗费用补助金，筹资标准为每人每月10元。凡及时足额缴纳补充医疗保险费的参保单位，职工和退休人员每人每月缴纳的大额医疗费用补助金，由补充医疗保险费自动划拨；没有缴纳补充医疗保险费的参保单位，由用人单位和个人缴纳，具体分担数额，由用人单位确定，与差不多医疗保险费一并缴纳。4.工伤医疗费和生育医疗费省属驻济机关、事业单位在缴纳差不多医疗保险费的同时，以本单位上年度在职职工月平均工资总额的0.5％按月缴纳工伤医疗费和生育医疗费，其中0.2％用于职工工伤医疗费支出，0.3％用于职工生育医疗费支出，与差不多医疗保险费一并缴纳。5.离休干部医疗保险费按照国家规定，离休干部不参加职工差不多医疗保险，医疗待遇不变。为保障离休干部医疗待遇，对省属驻济享受省直公费医疗统管单位待遇的机关事业单位离休干部医药费实行单独统筹。离休干部医药费统筹筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照以支定收、收支平衡的原则，依照上年度省属驻济机关事业单位离休干部人均医药费支出水平逐年确定。具体方法正在制定过程中。(三)欠费情况的处理1.按照鲁社保发[2012]33号文件规定：用人单位欠缴差不多医疗保险费、工伤生育医疗费和补充医疗保险费的，自欠缴的次月起暂停支付其职工的差不多医疗保险待遇(个人账户剩余资金可接着使用)、工伤生育医疗待遇和补充医疗保险待遇。用人单位发生当月欠费，从次月1日起按日加收万分之五的滞纳金，用人单位不得要求职工承担滞纳金。用人单位于补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的医疗待遇。欠费期间参保人员发生的医疗费用，由用人单位按照有关规定承担。补缴费用从欠费之时开始计算补缴，不得采取中间断保式补缴。2.全面落实滞纳金制度。按照《关于加强社社会保险费征缴工作的通知》(鲁社保发[2012]13号)规定，从2012年7月1日起，将全面启用核心平台征缴系统滞纳金自动加收功能，参保单位出现欠缴医疗保险费时，对以下情形依法按日加收万分之五的滞纳金。(1)单位发生当月社会保险欠费，从次月1日起按日加收滞纳金，用人单位不得要求职工承担滞纳金。例如：某单位9月医疗保险费没有及时缴纳，于10月12日补缴，9月医疗保险费是12536.98元，医疗保险费加滞纳金计算为：12536.98×0.05％×12=75.22元。(2)单位新招录人员，应在30日内办结增人手续并足额缴费，逾期办理的从次月的1日起按规定加收滞纳金。例如：某单位10月新进人员，参保单位应在当月(最晚次月)办理增人手续并及时缴费。(3)对稽核查出单位少缴、漏缴的社会保险费，应按稽核意见书明确的应缴时刻缴费，逾期未足额缴纳的，按规定加收滞纳金。四、医疗保险个人账户(一)每月划入个入帐户资金。依照鲁人社发[2012]52号文件，职工个人缴纳的差不多医疗保险费，全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的差不多医疗保险费按不同年龄确定划入个人账户金额：不满35周岁的职工，每月划入50元；35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；55周岁以上的职工，每月划入110元；不满60周岁的退休人员，每月划入170元；60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；70周岁以上的退休人员，每月划入220元。(二)与缴费基数挂钩部分。按照鲁人社发[2010]23号文件，职工月缴费基数为省直管单位在职职工月平均在岗工资150％以上至200％(含)的，每人每月划入个人账户资金增加10元；200％以上至250％(含)的，每人每月划入个人账户资金增加20元；250％以上的，每人每月划入个人账户资金增加30元。(三)补充医疗保险划入资金。依照鲁人社发[2012]52号文件，省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，暂按差不多医疗保险单位缴费划入个人账户的年龄段和标准向个人账户划入资金。本意见实施后连续三年，将当年应划入的资金于规定时刻内一次性全部划入个人账户。五、差不多医疗保险最低缴费年限确认(一)最低缴费年限的规定鲁人社发[2012]52号文件规定：本通知实施后，参保职工累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳差不多医疗保险费，按规定享受差不多医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴差不多医疗保险费。按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限。原则上，在参保缴费之前差不多退休的人员不再进行最低缴费年限认定，享受退休人员差不多医疗保险待遇；在参保缴费之后办理退休的人员，都要按规定进行缴费年限的认定。(二)最低缴费年限的审核认定和计算差不多医疗保险累计缴费年限=医疗保险实行后个人实际缴费年限+医疗保险视同缴费年限。医疗保险实行后个人实际缴费年限是指用人单位和职工共同足额缴纳差不多医疗保险费的年限。医疗保险视同缴费年限是指医疗保险实行前养老保险实际缴费年限与养老保险视同缴费年限(养老保险制度实行前国家规定的连续工龄或工作年限)之和。尚未实行养老保险制度的事业单位职工，凡符合国家和省规定的连续工龄或工作年限，经核定后视同缴费年限。(三)达不到最低缴费年限的补缴1.差不多医疗保险费的补缴规定职工由在职转退休时，达不到最低缴费年限的，需由用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴差不多医疗保险费。2.达不到最低缴费年限的差不多医疗保险费补缴的计算单位一次性补缴金额=本人退休时省直医疗保险上年度在岗职工平均工资×8％×差额月数个人一次性补缴金额=本人上年度月平均缴费工资×缴费比例×差额月数。单位一次性补缴差不多医疗保险的金额不再记入个人账户。3.大额医疗补助金的补缴职工在办理缴费年限认定时，对达不到最低缴费年限的，在补缴差不多医疗保险费的同时一次性补缴大额医疗补助金。一次性补缴大额医疗补助金金额＝10元×差额月数例如：某职工2012年10月到达退休年龄，个人缴费工资为4000元，实际缴费45个月，视同缴费年限197个月，男职工最低缴费30年(360个月)，该职工退休时还差118个月。单位一次补缴差不多医疗保险金额＝4065×8％×118=38373.6元个人一次性补缴金额=4000×2％×118=9440元一次性补缴大额医疗补助金金额=10×118＝1180元(四)最低缴费年限认定的办理1.用人单位的办理事项。参保人员达到法定退休年龄的当月，由用人单位填写《省直差不多医疗保险在职转退休最低缴费年限核定表》(鲁社保发[2012]33号文件的附表)，并携带退休审批表等相关资料，到省社保局服务厅办理缴费年限审核手续。2.补缴金额的确定。经工作人员审核，达不到最低缴费年限的，按照《省直差不多医疗保险在职转退休未达最低缴费年限补缴单》确定的金额，足额补缴后，方可按规定享受退休人员有关待遇。(五)欠缴期间最低缴费年限认定及办理用人单位及其职工欠缴差不多医疗保险费期间，职工办理在职转退休手续。首先补缴欠费的费用，再进行缴费年限认定。1.对经审核已达到差不多医疗保险最低缴费年限的，退休人员享受正常的医疗保险有关待遇。2.关于达不到差不多医疗保险最低缴费年限的，单位和个人在足额补缴其本人欠费的同时，还要补齐最低缴费年限所差金额。对因单位缘故不能及时办理退休人员缴费年限认定，由此引起的医疗待遇问题由用人单位负责。六、医疗保险关系转移接续(一)依照《转发<关于印发流淌就业人员差不多医疗保障关系转移接续暂行方法的通知>的通知》(鲁人社发[2010]36号)规定，本省其他统筹地区转入省直医疗保险的，认可其在原统筹地区参加城镇职工差不多医疗保险的缴费年限(含视同缴费年限)，医疗保险关系转移前后的缴费年限连续累计计算。(省直医疗保险关系转出参照执行)。1.个人帐户的转移。医疗保险关系转移时，个人帐户能够随同其医疗保险关系转移。省直医疗保险关系转出时，注销个人帐户，余额提现发给本人。2.最低缴费年限。本省其他统筹地区转入省直医疗保险的人员，达到法定退休年龄办理退休手续时，如达到最低缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)，同时在省直实际缴费原则上达到10年的，即享受退休人员医疗保险待遇。如累计缴费年限或实际缴费年限不足规定的时刻的，需由用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴差不多医疗保险费。补缴的金额必须要一次性补缴。单位一次性补缴金额=本人退休时省直医疗保险在岗职工平均工资×8％×差额月数个人一次性补缴金额=本人上年度月平均缴费工资×缴费比例×差额月数。单位一次性补缴的金额不再记入个人帐户例如：某参保人员2012年7月转入省直医保，9月到达退休年龄，只实际缴纳医保3个月，个人缴费工资为4000元，因此要补缴不足十年的月份117个月。单位一次补缴差不多医疗保险金额=4065×8％×117=38048.4元个人一次性补缴金额=4000×2％×117=9360一次性补缴大额医疗补助金金额=10×117=1170元3.中断缴费处理。医疗保险应连续缴费，不得中断，转入省直医疗保险前如有中断，应先补足。无专门缘故中断缴纳医疗保险费3个月以上的，自续保之日起6个月可享受待遇。(二)经办流程。依照《关于转发<关于印发流淌就业人员差不多医疗保险关系转移接续业务经办规程(试行)的通知>的通知》(鲁社保函[2010]33号)规定，保险关系转移相关流程如下：1.参保人员本人或参保单位到省直医保有关窗口办理，填写《差不多医疗保险关系转移接续申请表》(鲁社保函[2010]33号附表1)，并按规定提供居民身份证等相关材料。2.省直医保受理申请后，对符合当地转移接续条件的，与原参保地经办机构联系，生成并发出《差不多医疗保险关系转移接续联系函》(鲁社保函[2010]33号附表2)。3.原参保地经办机构在收到省直医保的《联系函》后核对有关信息并按《差不多医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求(鲁社保函[2010]33号附表3)生成凭证，凭证一式三联。将凭证第二联(红色)按社保档案治理规定存档备案；将凭证第一联(黑色)和第三联(蓝色)送给省直医保经办机构，并填写《参保人员医疗保险类型变更信息表》(鲁社保函[2010]33号附表4)，报送给省直医疗保险经办机构。4.省直医保经办机构收到凭证及《信息表》后，核对相关信息，补充完善相关信息，并将办结情况通知参保单位或参保人员，将凭证第三联(蓝色)送给参保人员。七、省直社会保障卡个人帐户资金支取(一)支取范围符合下列情况之一的，参保人员能够支取社会保障卡个人帐户资金：1.参保人员出国定居的；2.参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的；3.参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的；4.参保人员转异地安置或长期驻外(仍属于省直参保范围)等其他符合支取条件的情况。(二)操作流程1.符合第l、2、3条支取条件的：参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位(本人或家属)持经批准的支取单到指定承办银行办理个人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。承办地点：1、工行济南纬二路支行，经七路223号东方大厦省社保服务厅一楼；2、工行市中区千佛山分理处，华特广场一楼医保服务厅。2.符合第4条支取条件的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外治理，个人帐户资金每月注入金融区(磁条帐户)。(三)办理要求办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。1.出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。2.参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。3.参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。4.参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，身份证原件及复印件办理异地安置备案。5.参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、躯体缘故等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》(附表3)，并加盖单位公章。6.如医保卡丢失，可持挂失单及以上相关材料办理支取手续。八、信息更改(一)以下两种情况，参保人员信息需要更改1.信息采集时，单位上报参保人员信息有误(姓名或身份证号码等)；2.由于各种缘故，参保人员更改身份证号码或姓名的情况。(二)操作流程以上两种情况导致无法按时做卡或重新做卡，参保单位首先要核对情况。1.单位上报错误。写出书面申请并附参保人身份证复印件到社保局服务厅进行修改。假如还需要到工行更改信息的，在社保服务厅修改信息后，还要持单位介绍信、本人身份证原件到社保服务厅盖章后，到工行进行查询更改。2.更改身份证号码和姓名。首先写出书面申请并附参保人身份证复印件、户口所在地派出所出具的更改证明复印件到社保局服务厅进行修改。假如还需要到工行更改信息的，在社保服务厅修改信息后，还要持单位介绍信、户口所在地派出所出具的更改证明、本人身份证原件到服务厅盖章后，到工行进行查询更改。3.在服务厅办理修改信息可由本人或代办人办理，银行业务应由本人办理，假如本人确因某种缘故不能本人办理的，可由单位经办人或家属代办，代办人除带以上材料外，还要携带代办人身份证原件。4.需要到工行更改信息的，可由单位经办人致电工行，咨询介绍信具体格式及携带相关材料，工行联系电话：86919551。5.信息更改完的请及时通知厅信息中心，以便及时做卡。联系电话：82951527。九、其他有关注意事项(一)非在编参保人员备案。12月申报交费时，各参保单位需要将本单位非在编参保人员按照附表2格式，将电子版和单位盖章的纸质表格，报送省社保局医保处征缴窗口，留存备案。(二)增减员业务。增减员业务要在每月申报前办理，否则将阻碍个人帐户的注入。假如参保单位当月差不多申报完毕，本月不再做增减员。办理减员业务之前，假如参保人员还有相关就医单据没有录入或结算完，当月先不能做减员，能够不做缴费打算，暂停缴费。否则做了减员，其相关单据将无法报销。(三)在职转退休业务办理。如某职工11月份到达退休年龄，参保单位应在12月份申报缴费前，提供退休审批表，并填写《省直差不多医疗保险在职转退休最低缴费年限核定表》，办理在职转退休手续。(四)个人账户注资时刻。由于医疗保险实行收支两条线治理，当月收缴的医疗保险费月底前全部划拨到财政专户；次月月底前，财政部门按照医保支出打算将资金拨付到社保局基金支出账户。因此每月的个人账户注入资金，在次月月底前才能拨付到个人账户。(五)异地人员个人账户。异地安置和长期驻外人员个人帐户资金直接注入社会保障卡金融区(磁条帐户)，金融区需要启用才能使用。启用有两种途径：一是通过拨打山东省工行电话95588启用(需用参保登记的电话拨打)；二是到当地工行网点(全国的工行网点都能够)，持卡片和身份证启用(相当于信用卡开卡业务)。长期驻外和异地安置人员由于专门缘故不能亲自到工行营业网点办理开卡业务，能够由单位经办人或家属持本人身份证原件、持卡人身份证原件和复印件、单位证明到济南工商银行卡业务中心(舜井街南首)代其办理启用。(六)业务办理地点。凡申报缴纳业务、信息更改、个人帐户支取和医保关系转移等业务，在经七路223号东方大厦省社会保险服务厅二楼和经十路17703号华特广场一楼医保服务厅都能够办理；有关医疗费用报销业务在经十路17703号华特广场一楼医疗保险处服务厅办理。

第二部分参保人员增减业务操作流程一、参保人员增减业务具体要求(一)参保单位人员增加办理增员业务时，需要提供以下信息：姓名、性不、民族、身份证号码、出生日期、增员日期、缴费基数、用工形式、增加缘故、参加工作时刻、缴费人员类不、投保险种、户口性质、通讯地址、邮政编码、联系电话、是否为医疗保健人员及医疗保健人员类不。当单位需要办理增员业务时，为提高工作效率，减少单位办理业务人员的等待时刻，需要单位按照批量增员格式，将需要增员的名单整理到相应excel表后报给省医保处业务人员办理增员业务。(二)参保单位人员减少办理减员业务时，需要告知医保处工作人员减员人员身份证号码、姓名、减青年月、减少缘故。当单位需要办理减员业务时，为提高工作效率，减少单位办理业务人员的等待时刻，需要单位按照批量减员格式，将需要减员的名单整理到excel表后报给省医保处业务人员办理减员业务。二、报盘格式请到数据采集工作群群共享里下载。三、报盘格式讲明。(一)增员报盘讲明。报盘格式中红色字体的是必填项，黑色的是可填可不填项，黄色背景的是不需要填写的项，然而也不能够将该列从excel报盘中删除。以下内容是各字段填写方法讲明：1、grbh个人编号，必填项，必须输入“[自动分配]”。2、xm姓名，必填项。3、xb性不，必填项，需要输入代码，男性就输入“l”，女性就输入“2”。代码性不1男2女3未讲明4、scbh手册编号，不是必填项，假如没有手册编号就不填写。5、ygxs用工形式，必填项，需要输入代码。代码用工形式10原固定职工11固定技工12固定普工20城镇合同制职工21城镇合同制技工22城镇合同制普工50干部51公务员52聘干53人事代理54工勤人员90其他6、zjyy，增加缘故，必填项，需要输入代码。代码增加缘故111在职人员新参保121在职人员续保131在职人员统筹范围外转入141在职人员统筹范围内转入7、zjny，增加年月，必填项，格式为yyyymm，如201211。8、csrq，出生日期，必填项，格式为yyyy-mm-dd，如1945-01-019、jfjs，缴费基数，必填项。10、ejdwbh，二级单位编号，不是必填项，假如有，能够填写，二级单位编号可需要咨询社保机构11、sfzhm，身份证号码，文本格式，必填项。12、cjgzrq，参加工作日期，必填项，格式为yyyy-mm-dd。如1945-01-0113、lxdh，联系电话，必填项。14、txdz，通讯地址，必填项。15、jfrylb，缴费人员类不，必填项，需要输入代码。代码缴费人员类不Al在职C1退休C2内退人员16、tblba，是否投养老保险，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。17、cbrqa，养老参保日期，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。18、tblbb，是否投失业保险，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。19、cbrqb，养老参保日期，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。20、tblbc，是否投医疗，该字段必须填写l。21、cbrqc，医疗参保日期，必须填写，格式为yyy-mm-dd，如1945-01-0122、tblbd，是否投工伤保险，该字段必须填写l。23、cbrqd，工伤参保日期，必须填写，格式为yyyy-mm-dd，如1945-01-0124、tblbe，是否投生育保险，该字段必须填写l。25、cbrqe，生育参保日期，必须填写，格式为yyyy-mm-dd，如1945-01-0126、tblbf，是否投补充医疗保险，该字段必须填写l。27、cbrqf，补充医疗保险参保日期，必须填写，格式为yyyy—mm-dd，如1945-01-0128、tblbg，是否投大额保险，该字段必须填写l。29、cbrqg，大额保险参保日期，必须填写，格式为yyyy—mm—dd，如1945-01-0130、tblbh，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。31、cbrqh，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。32、tblbi，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。33、tbrqi，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。34、tblbj，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。35、tbrqj，该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。36、csbjbz，是否自动产生补缴，必填项，填写l代表自动产生；填写0代表非自动产生，因此该必须填写1。37、mz，民族，必填项，文本格式，需要输入代码，如汉族输入01,蒙古族输入02。01汉族30土族02蒙古族31达擀尔族03回族32仫佬族04藏族33羌族05维吾尔族34布朗族06苗族35撒拉族07彝族36毛南族08壮族37仡佬族09布依族38锡伯族10朝鲜族39阿昌族11满族40普米族12侗族41塔吉克族13瑶族42怒族14白族43乌兹不克族15土家族44俄罗斯族16哈尼族45鄂温克族17哈萨克族46德昂族18傣族47保安族19黎族48裕固族20傈僳族49京族21佤族50塔塔尔族22畲族51独龙族23高山族52鄂伦春族24拉祜族53赫哲族25水族54门巴族26东乡族55珞巴族27纳西族56基诺族28景颇族99其他29柯尔克孜族38、hkxz户口性质，必填项，需要填写代码，若是非农业户口输入l，农业户口输入2。代码户口性质1非农业户口2农业户口39、grsf个人身份，必填项，需要输入代码代码个人身份1工人2农民3学生4干部5国家公务员6现役军人7无业人员9其他40、sqbh该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。41、hh该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。42、hyzk婚姻状况，不是必填项，如填写需要填写代码1未婚2已婚3丧偶4离婚9其他43、whcd文化程度，不是必填项，如填写需要填写代码11博士12硕士21大学31大专40中专中技50技校61高中62职高70初中80小学90文盲或半文盲44、xzzw行政职务，文本格式，必填项，需要填写代码000无030部、省级033相当部、省级040副部、副省级043相当副部、副省级050司、局、地、厅级051巡视员053相当司局级060副司、副局、副地、副厅级061助理巡视员063相当副司局级070县、处级071调研员073相当处级080副县、副处级081助理调研员083相当副处级090科级093相当科级100副科级103相当副科级110科员级120办事员级45、zyjszw专业技术职务，文本格式，必填项，需要填写代码代码专业技术职务0无1正高级专业技术职务2副高级专业技术职务3中级专业技术职务4初级专业技术职务46、bz备注，不是必填项。47、gjzyzgdj该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。48、jtzz该列不需要填写任何信息，然而也不能够将该列从excel中删除。49、yzbm邮政编码，必填项。50、lxr联系人，不是必填项。(二)减员报盘讲明1、grbh个人编号，文本格式，必录项，可从社保机构查询。2、xm姓名，必录项。3、jyny减员年月，必录项，格式：yyyy.mm4、jyyy减少缘故，必录项，需要输入代码。211在职人员死亡212在职人员出国定居221在职人员解除劳动合同222在职人员辞职223在职人员被辞退224在职人员参军225在职人员上学226在职人员劳改劳教227在职人员失踪228停薪留职229农民工退保231在职人员转出统筹范围外241在职人员统筹范围内转出25l在职转退休261在职转退职262在职转一次性退职263工伤退出工作岗位271合同到期272开除公职273辞退274自动离职275除名5、xdwmc外地转移单位，不是必录项。6、flag不填写。7、hh不填写。

第三部分基金收缴支付工作流程基金收缴工作流程一、参保单位申报参保单位应于每月15日前，到省社保局服务大厅或通过其他方式申报应缴纳的各项社会保险费，打印社会保险费征缴单，并将征缴单送省社保局基金治理处一份。二、参保单位缴费(一)缴费时刻申报完成后，参保单位按核定的应缴社会保险费数额筹集相应资金，于每月25日前将社会保险费足额缴存至省社保局开设的医疗保险基金账户。(二)缴费方式按照《关于省直社会保险费征缴不再收取银行支票的通知》(鲁社保函〔2012〕7号)文件要求，参保单位按照及时、方便、快捷缴费的原则，选择缴费方式，缴费可采纳网银、电汇、支票倒存等方式，并在银行附言中注明缴费险种金额等。依照有关规定，参保单位不能够现金、现金支票、短期票据、有价证券等形式缴纳社会保险费。三、到帐确认及收据领取(一)对参保单位倒存或电汇等方式到账的资金，基金处财务人员按照复核要求，对参保单位的《社会保险缴费申报表》及银行回单等内容进行核对。核对内容包括：缴费项目、缴费人数、缴费基数、缴费期限及收款单位、大写金额、小写金额等。(二)核对无误的，开具《山东省社会保险费专用收款票据》；并及时给参保单位做到帐确认，并进行分帐处理。(三)参保单位如需缴费收据，请于缴费后次月的5日到15日(遇节假日顺延)，到省社保局基金治理处领取(地址：东方大厦607房间，联系电话：81915903)。基金支付工作流程一、参保单位申报(一)参保单位向医疗统筹处报送社会保险待遇申报资料；社会保险待遇申报资料应当齐全完整。(二)参保单位首次申报发生零星报销医疗费，需给基金处提供参保单位帐户名称、帐号及开户银行书面证明，并加盖单位公章。如单位名称、帐号等发生变更时，须提早将变更情况书面告知基金处。二、医疗统筹处审核(一)医疗统筹处工作人员对参保单位报送的社会保险待遇申报资料审核签字；(二)医疗统筹处负责人审核签字并加盖公章；(三)医疗统筹处将审核后的待遇申报资料转送基金治理处。三、基金处复核(一)基金处财务人员对医疗统筹处转来的社会保险待遇申报资料复核。复核内容包括：申报基金支出项目、标准是否符合政策规定，申报资料是否齐全，项目填写是否完整，申报表数字、勾稽关系是否准确，审核签字、印鉴是否齐全；(二)基金处财务人员复核无误签字，送处负责人复核；(三)基金处负责人全面复核基金支付有关资料；复核无误后签字；报社保局负责人全面审核基金支付有关资料；审核无误后签字。四、基金支付(一)基金处财务人员依照审核后的《省直医疗保险个人帐户基金发放表》、《省直医疗保险零星报销医疗费用结算单》等资料分不填写预算拨款凭证，办理支付手续。(二)基金处通过银行将个人帐户资金直接发放到个人社会保障卡；零星报销发生的医疗费用划入参保单位提供的单位帐产。(三)参保单位收到省社保局拨付的零星医疗保险待遇后，依据《省直医疗保险参保人员医疗费用零星报销结算单过录表》中统筹基金、大额救助、补充医疗等报销金额，将医疗费用拨付给参保职工。对账与清算社会保险基金收支清确实是社会保险基金治理的一项重要工作。防范基金风险，这既是《社会保险法》的规定和要求，也是维护参保职工合法权益，保证基金安全的一项重要措施和重要工作。为此，省社保局每年年末都要开展基金清算工作，与参保单位核对各项社会保险基金的缴存、支付及治理情况。一、清算方式及要求各单位要加强对基金清算工作的组织和领导，有关业务人员和财务人员要认真研究清算报表及编报讲明，按照下发的报表格式、编制方法、编报口径如实编报，不得随意更改。清算表的编制要做到真实、全面、准确、报送及时。要严格按照社会保险基金财务制度、会计制度和收支两条线治理等有关规定，如实填制《社会保险基金收支清算表》。应当纳入单位和职工工资总额的项目，均应按政策规定作为缴费基数；各项基金收入及时记录、准确入账；各项待遇支出按规定用途如实列支，不得将应计入基金收入或支出的款项转到往来挂账。各单位要认真核对一年来基金收支数据，准确填制清算报表，确保账目清晰，账账相符，帐表相符。二、清算报表的反馈基金处对参保单位报送的基金清算报表进行认真核对，通过对账，发觉报表数据有误的，参保单位需进一步进行查找、核实，直到数据核对无误，基金处将核对无误后的清算报表反馈给参保单位。参保单位可依照自身工作需要与省社保局基金治理处联系定期核对参保单位的缴费和医疗基金拨入情况。基金治理处联系电话：8191590381915901联系人：王品孙玉平

第四部分省直社会保障卡使用指南什么是社会保障卡?中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域(养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同治理、工资收入治理、职业资格等)的集成电路(IC)卡。社会保障卡既是我国金卡工程规划的行业大卡之一，也是金保工程的重要组成部分。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识不、共享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障治理信息系统的交互接口，能够为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人差不多信息和业务信息的载体。社会保障卡的应用将逐步实现在全国的“一卡多用，全国通用”。二、如何办理社会保障卡1．申领社会保障卡的条件是什么?省属驻济机关及事业单位职工和退休人员；中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化治理事业单位及其职工和退休人员在参加省直医疗保险时需要申领社会保障卡。2．如何申领社会保障卡?申领社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)办理下列手续：(1)确认、填写山东省社会保障卡申领登记表；(2)交验居民身份证(纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证)；(3)提供白底彩色20×25毫米的近期电子照片；三、社会保障卡的发放流程1、卡片由山东省人力资源社会保障信息中心依照人力资源和社会保障部《社会保障(个人)卡规范》和《山东省社会保障(个人)卡应用规范》制作，并按照参保人的个人资料记录个人信息。2、卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题，应及时登记更换，择日再取。3、单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件签领。四、如何使用社会保障卡?1、社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇及办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡，以供查验、核对。2、在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。3、社会保障卡有效使用期限为10年。4、社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。5、社会保障卡的保存社会保障卡采纳带触点的集成电路卡(IC卡)，在使用和保存过程中应注意下列事项：(1)不要让卡接近强磁性物体；(2)不要弯曲扭转卡体；(3)不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面；(4)不要让卡受高温阻碍和阳光照耀。6、参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码不记得后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)办理密码重置。五、社会保障卡丢失后如何挂失?1、人力资源和社会保障部门挂失持卡人发觉社保卡遗失应当及时挂失，可直接到省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)进行挂失。遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书面托付书到服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。2、银行的挂失与新开在省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)做完正式挂失手续后，挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处(经七路263号东方大厦)或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能办理新开。六、社会保障卡丢失后如何补领?社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)申请补领，办理时应出示本人有效身份证件并填写((山东省社会保障卡补换卡申请单》，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到山东省社会保险事业局省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。七、社会保障卡如何换领?1、什么情况下需要换领?(1)有效使用期届满；(2)社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认；(3)在劳动保障业务办理点设备上不能使用；(4)变更本人身份证登记内容；(5)其他合理情形。2、应如何样办理换领?属于第(1)项的，应当在期限届满前三个月办理。(1)填写《社会保障卡补换卡申请单》；(2)交验原有的社会保障卡；(3)按照有关规定交纳工本费(4)变更卡面登记项目内容，应当提供劳动保障部门的批准文件和其他相关法律证明。八、社会保障卡的工本费如何收取?依照《关于山东省社会保障卡收费标准的批复》(鲁价费发〔2006〕74号)文件规定，首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收取；关于因个人缘故造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡30元收取补卡费。九、如何办理社会保障卡的注销及社会保障卡资金如何样支取？1、支取个人帐户资金范围符合下列情况之一的，参保人员能够支取社会保障卡个人帐户资金：(1)参保人员出国定居的：(2)参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的：(3)参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的；(4)参保人员转异地安置或长期驻外(仍属于省直参保范围)等其他符合支取条件的情况。2、操作流程(1)符合第1、2、3条支取条件的：参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位(本人或家属)持经批准的支取单到指定承办银行办理个人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。承办银行：工行济南纬二路支行，地址：经七路223号东方大厦省社保服务厅一楼；工行市中区千佛山分理处，地址：华特广场一楼。(2)符合第4条支取条件的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外治理，个人帐户资金每月注入金融区(磁条帐户)。3、操作要求办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。(1)出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。(2)参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。(3)参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。(4)参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，身份证原件及复印件办理异地安置备案。(5)参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、躯体缘故等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》并加盖单位公章。(6)如医保卡丢失，可持挂失单(替代医保卡)及以上相关材料办理支取手续。十、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询?1、能够通过省直社会保险服务大厅(经七路263号东方大厦)、省直医疗保险服务大厅(经十路17703号)的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及工行网点进行查询。2、能够通过拨打劳动保障12333咨询电话进行查询。十一、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用?1、为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银行帐户。2、磁条帐户的使用遵照工商银行关于借记卡的有关规定，24小时服务电话为：95588。3、磁条帐户可在有银联标志的任何地点刷卡使用，也可开通网上交易服务。4、磁条帐户为借记卡，不收取年费。假如想使用此账户功能，请到工商银行营业网点，办理开通手续，开通后磁条账户的使用按照工商银行借记卡治理规定执行。5、磁条帐户必须到工商银行营业网点办理启用，并设置帐户密码。磁条帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保管密码，丢失后请及时挂失。6、异地安置人员医疗保险个人账户资金打入磁条账户，异地安置人员须将磁条账户启用，否则个人账户资金不能打入。

第五部分省直管单位医疗保险参保人员就医结算一、参保人员门诊(含急诊、急诊留院观看)就医结算方法1、门诊定点医疗机构的选择(1)参保人员可在省直管单位定点医疗机构范围内选择3所综合医院、l所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医；需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整，由单位统一填写《省直管单位医疗保险门诊定点调整备案表》。(2)属于专科疾病的，可在定点的专科医院范围内就医。(3)急症就医原则上不受定点范围限制。2、门诊就医和医疗费用结算参保人员在门诊就医时须持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。由定点医疗机构核实身份，做到人证相符后，参保人员方可就医。参保人员在定点医疗机构省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可由个人账户支付或者伞人现金自付，需要报销支付的由医院记账。3、门诊用药治理门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，关于某些慢性病处方用量可适当延长到两周，但医师应当注明理由。每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过l00元，超过的须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。4、一般门(急)诊医疗费用结算规定门诊(含急诊、急诊留院观看)报销费用由差不多医疗保险、大额医疗费用补助和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分不给予补助。(1)差不多医疗保险：参保人员门诊就医发生的医疗费用，差不多医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为l500元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，按不同级不医院，设定不同报销比例：在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分不比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。(2)大额医疗费用补助：参保人员的门诊医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。(3)补充医疗保险：一个医疗年度内发生的符合差不多医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，给予80％补助。不设封顶线。乙类药品、大型检查、高值医用材料个人首先自付的部分，通过补充医疗保险再给予50％补助。保健人员待遇：享受特字保健和一般保健待遇人员，在门诊发生的个人负担的医疗费用，在一般参保人员补助的基础上，特字保健人员给予增加8％的补助，一般保健人员给予增加5％的补助。5、个人账户的使用范围(1)门诊和住院医疗费用中需要个人自付的各类费用；(2)在定点零售药店购药的费用。目前，省直定点药店已联网l00余家，具体药店名称、位置可从山东省社会保险事业局网站(Www．sd-si．cn)查询。二、参保人员门诊大病就医结算1、门诊大病资格确认需要在门诊进行恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗及精神病患者(以下简称门诊大病)，应首先办理资格备案确认。由患者所在单位填写《省直管单位医疗保险门诊大病资格备案确认表》，附相关病种出院记录，同时提供以下材料：恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查报告(如CEA、AFP等)、放射性检查报告(X线、CT等)、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。白血病患者需提供骨髓检查报告。器官移植患者需提供手术记录。尿毒症患者需提供3个月内3次以上肾功能化验单。精神病患者需由专科医院(省、市精神卫生中心)提供相关证明。2、门诊大病申报时刻安排首次参保的单位要在缴费当月的第10个工作日内进行申报确认。用人单位参保以后需要办理门诊大病申报确认的，于每月的10日前办理。省社保局医疗保险统筹处应在5个工作日内完成审核确认，并反馈给单位。参保人员从次月起享受待遇。12月25日前完成申报。3、门诊大病患者就医结算经审核确认，对符合门诊大病资格的，患者可在省直定点医疗机构范围内选择定点医院作为门诊大病定点医院，凭《社会保障卡》挂号，持《省直医疗保险门诊大病双处方本》和定点医疗机构病历就医。一个医疗年度内，门诊大病按一次住院治理和结算，不设起付线。个人按照规定支付应由个人负担的部分，其余部分由医院记帐。4、门诊大病用药治理门诊大病处方原则上操纵在两周用药量。5、门诊大病资格的年审门诊大病资格确认后治疗满一年的，由用人单位持患者病历及相关检查、治疗证明材料，到省社保局办理年审。符合规定的，接着享受门诊大病医疗待遇。因专门情况延误年审的，最长不得超过规定时刻60天。三、参保人员住院就医结算方法住院，是指参保人员因病在定点医院住院治疗，包括一般住院和急诊转住院。1、参保人员住院定点医疗机构的选择参保人员在省直定点医疗机构内可自主选择。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用(急诊除外)，医疗保险基金不予结算。2、住院就医结算程序(1)参保人员要持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证到住院处办理入院相关手续。(2)定点医院要认真核对单位证明等相关信息，做到人、卡相符，经核对无误后，办理住院手续。(3)参保人员须按医院规定缴纳一定数额的押金，进行就医治疗。(4)办理出院病人出院时需先到医院医保办进行审核，由医院医保办加盖审核专用章后，再办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用，需报销的费用由医院计账。患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7日用量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。3、住院医疗费用结算规定参保人员住院报销费用由差不多医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分不给予补助：(1)差不多医疗保险参保人员住院发生的医疗费用，差不多医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级不分不确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为l000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担l0％，建国前参加工作的老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。(2)大额医疗费用补参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。(3)住院医疗费用补助一个医疗年度内发生的符合差不多医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，给予90％补助。享受特字保健和一般保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助；住院个人负担的医疗费用，在一般参保人员补助的基础上，特字保健人员给予增加8％的补助，一般保健人员给予增加5％的补助。四、有关问题的处理(一)参保人员在住院治疗时，原则上应使用“三个目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的，定点医疗机构应事先征求参保人员或家属的意见，并签订《省直管单位医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书》，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。(二)参保缴费的次月起享受医疗保险待遇，享受医疗保险待遇之日前发生的费用，按原渠道解决。(三)医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。(四)因病情需要在省直医疗保险定点医院范围内转诊发生的医疗费用按一次住院结算。若转入医院级不高于转出医院的，参保人员应补齐起付线差额。(五)参保人员在非本人定点医疗机构发生的费用(急诊除外)，不予结算。1、对因急诊无法在定点医疗机构而在非定点医疗机构门诊就医的，先由参保人员垫付，并在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内报省社保局备案。并于治疗结束后的10日个工作内，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》，并附急诊病历、门诊收费明细(或单独划价处方)、有效费用单据等材料，统一到省社保局审核结算。2、对因急诊在非定点医疗机构住院的，参保人员要在入院之日起2个工作日内报本人所在单位，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内到省社保局办理备案手续；出院后的10个工作日内，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》，并附住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、要紧检查检验报告单(手术者须提供手术记录等)有效费用单据等材料，统一到省社保局审核结算。参保人员因急诊在非定点医疗机构住院，待病情稳定后，应尽快转往定点医院。(六)参保人员异地急诊结算。异地急诊是指参保人员因公出差或准假外出等过程中出现急、危重病时，在异地医疗机构进行的急诊(含住院)治疗。异地急诊实行备案制度。发生异地急诊时，患者应在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内到省社会保局办理备案手续。否则，发生的费用不予报销结算。异地急诊费用的结算。异地急诊发生的费用先由个人或单位垫付，出院后l0个工作日内由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》，并附急诊病历、门诊收费明细(或单独划价处方)、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、要紧检查检验报告单(手术者须提供手术记录等)、有效费用单据等材料，统一到省社保局审核结算。

异地转诊转院就医结算异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。一、异地转诊转院的条件1、省直管单位医疗保险定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；2、经省直管单位医疗保险三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；3、省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立定点医疗机构。二、异地转诊转院审批程序1、由省直管单位医疗保险三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的大夫，填写《省直管单位医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医疗保险统筹处审核备案后，方可转诊。2、如遇专门情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。3、异地转诊转院治疗时刻原则上应操纵在30日内。三、异地转诊转院的结算1、异地转诊转院发生的费用先由个人或用人单位垫付。在治疗终结后，由用人单位填写《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表(驻济)》，并附有效费用单据、门诊病历、门诊费用明细清单(或单独划价处方)；住院病人附有效费用单据、病历首页、医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、要紧检查检验报告单(手术者须提供手术纪录等材料)，于出院后的l0个工作日内统一到省社保局医疗保险统筹处审核结算。2、经审核，对用人单位提供的转诊转院患者有关材料有疑义的，暂缓结算费用。待进一步调查核实后，再进行费用结算。3、对未按规定办理审核备案手续而自行转诊转院的，发生的医疗费用不予结算。

参保人员异地安置、长期驻外就医结算异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住(原则上一年以上)的人员。长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时刻在一年以上的人员。一、异地安置人员、长期驻外人员备案异地安置人员、长期驻外人员由用人单位分不填写《省直管单位单位医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，报省社保局医疗保险统处审核备案。异地安置人员、长期驻外人员备案信息发生变化时，应及时通知用人单位，由用人单位填写《省直管单位单位医疗保险异地安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表》，到省社保局医疗保险统筹处办理变更手续。二、异地安置人员、长期驻外人员就医结算治理1、异地安置人员、长期驻外人员可选择2家当地公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。一个医疗年度内，个人选定的定点医疗机构原则上不得变更。对需要变更的，应在新的医疗年度开始前l个月内，由用人单位填报《省直管单位单位医疗保险异地安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表》，统一报省社保局医疗保险统筹处办理变更手续。2、异地安置人员、长期驻外人员在本人选定的定点医疗机构发生的门急诊、门诊大病和住院费用，先由个人或单位垫付。每季度前l0个工作日，由用人单位填写《省直管单位单位医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表》，并附门诊病历、门诊费用明细(或单独划价处方)、要紧检查化验单及住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效收费凭据等材料，到省社保局医疗保险统筹处审核结算。3、异地安置人员、长期驻外人员在非本人选定的医疗机构发生的费用不予报销。因急诊或专科疾病在非本人选定的医疗机构就医的，参保患者应在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位在5个工作日内报省社保局医疗保险统筹处备案。其医疗费用按本条第二款规定时刻和要求进行审核结算。4、异地安置人员、长期驻外人员符合办理门诊大病条件的，应按照有关门诊大病规定办理。5、异地安置人员、长期驻外人员转诊到居住地所在省(市、自治区)以外医院就诊的，参照《省直管单位单位医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算方法》规定办理和结算。

医疗保险用药、诊疗项目及医疗服务设施项目支付标准依据：1、省劳动和社会保障厅《关于省直管单位医疗保险用药、诊疗项目及医疗服务设施项目支付标准有关问题的通知》(鲁劳社[2007]45号)2、省人力资源和社会保障厅《关于调整省级直管单位差不多医疗保险部分药品、诊疗项目支付政策的通知》(鲁人社字[2012]752号)3、省人力资源和社会保障厅《关于调整省级医疗保险参保单位高值医用材料等支付政策的通知》(鲁人社字[2010]819号)一、关于药品费用的结算规定差不多医疗保险用药范围按《山东省差不多医疗保险药品目录》(2010年版)(简称《药品目录》)进行治理。《药品目录》所列药品包括包括西药(含化学药、生物制品)、中成药(含民族药)、中药饮片等三大部分。(一)《药品目录》中差不多医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个，中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。参保人员使用超出此范围外，西药和中成药所发生的费用，差不多医疗保险基金不予支付。属于《药品目录》范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：1、使用甲类药品发生的费用，按差不多医疗保险的规定支付。2、使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5％，其中部分限定适用范围的药品个人负担10