儿童哮喘诊断与治疗课件

儿童哮喘诊断与治疗

首都儿科研究所 陈育智诊断标准—儿童哮喘（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；诊断标准—儿童哮喘(所有年龄组）（5）

对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:

以下情况应注意

一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。

以下情况应注意

诊断标准—咳嗽变异性哮喘（1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（3）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期

为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上

治疗前严重程度评估日间症状夜间症状PEF%或FEV1%——————PEF变异率

一级轻度间歇<1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80%————<20%二级轻度持续>1次/周但<1次/天可能影响活动>2次/月≥80%————20～30%三级中度持续每日有症状影响活动>1次/周60～80%————>30%四级重度持续持续有症状体力活动受限频繁≤60%————>30%

治疗期间严重程度分级

目前严重程度分级原先治疗级别轻度间歇轻度持续中度持续重新综合判断分级轻度间歇轻度间歇或持续轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续全球哮喘防治创议(GINA2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药目前哮喘治疗动向：激素吸入（丙酸培氯松,丁地去炎松，氟替卡松）疗法已成为第一线疗法。应用色甘酸钠通过稳定肥大细胞膜来起到抗炎作用。同时辅以2-受体激动剂（沙丁胺醇，特布他林）将起到支气管扩张作用和良好的抗炎作用。氨茶碱有平喘抗炎作用，长效控释片可用于夜间发作。免疫调节剂如胸腺肽，核酪等可起到增强儿童免疫力的功效。特异性免疫治疗（免疫疫苗疗法）-只有在不可能避免变应原的接触或适当的药物治疗不能有效地控制哮喘症状时方可考虑。全球哮喘防治的创议治疗原则1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理

长期规范化治疗方案根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案

儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇·部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100～200μg/日·按需口服或吸入支气管舒张剂或·白三烯调节剂

儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择二级轻度持续·吸入糖皮质激素100～400μg/日（或+吸入长效β2受体激动剂）·白三烯调节剂或·缓释茶碱或·吸入色甘酸钠部分轻度持续可以吸入长效β2受体激动剂

快速缓解的长效吸入型β2受体激动剂受体激动剂干粉可在急性发作时起到缓解作用,因此可以代替速效

β2受体激动气雾剂因其使用简单，容易在轻度持续的患儿中应用不需用太长时间或按需使用

儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择四级重度持续·吸入糖皮质激素400～800μg/日+吸入长效β2受体激动剂·吸入糖皮质激素＞800μg/日如需要时可加用以下1种或多种药物·缓释茶碱·白三烯调节剂·口服长效β2受体激动剂·口服糖皮质激素

儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇·部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100～200μg/日·按需口服或吸入支气管舒张剂或·白三烯调节剂

儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择二级轻度持续·吸入糖皮质激素100～400μg/日

·口服缓释茶碱或·白三烯调节剂或·吸入色甘酸钠pMDI10mg，每日2～3次

儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案

在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择三级中度持续·吸入糖皮质激素400～600μg/日·吸入糖皮质激素400～600μg/日+缓释茶碱或·吸入糖皮质激素400～600μg/日+口服长效β2受体激动剂或·吸入糖皮质激素400～600μg/日+白三烯调节剂注意以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗参照药物吸入装置的应用部分的内容5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液0.5～1mg，每日2次

舒利迭使用多久？两个最新的研究哮喘控制的时间图舒利迭的安全性关于舒利迭应用时间的研究（一）患者数：641人研究设计：使用ICS两周后(基线：FEV1＝2.3－2.4L,68－69%pred），所有患者使用舒利迭50/100BID×4周；然后随机分为四组：舒利迭（FSC)50/100BID，辅舒酮(FP)100mcgBID，沙美特罗(SAL)50mcgBID孟鲁司特(MON)10mgQD继续用药16周后，比较清晨PEF，FEV1，无症状日，急救用药的使用，无需急救用药的天数的改变J.Oppenheimer2004ATS只有舒利迭组患者的清晨PEF持续增加P0.003SeretidevFP,SAL,MON只有舒利迭组的无需急救用药的天数增加无需急救用药的天数P0.003Seretidev

FP,SAL,MON只有舒利迭组患者的急救用药减少Albuterol(puffs/day)

P0.003Seretidev

FP,SAL,MON只有舒利迭组的无症状日增加P0.001Seretidev

MON患者对治疗的满意度P0.001Seretidev

FP,SAL,MON结论当使用舒利迭一月后无论是改用辅舒酮，或沙美特罗，或孟鲁司特都将导致哮喘控制的丧失，其中孟鲁司特组的表现最明显连续使用舒利迭5个月，患者的肺功能，症状控制，急救用药情况及治疗满意度都将受益关于舒利迭应用时间的研究（二）患者数：1288人研究设计：使用ICS两周后，所有患者使用舒利迭50/100BID×4周；然后随机分为四组：舒利迭（FSC）50/100BID，辅舒酮（FP）100mcgBID，沙美特罗（SAL）50mcgBID孟鲁司特（MON）10mgQD继续用药16周，比较清晨PEF，FEV1，无症状日，无需急救用药的天数的改变J.Oppenheimer2004ATS基线FEV1<80%组的情况基线FEV1<80%组的情况与基线的改变FSC100/50BID(n=247)FP100BID(n=244)SAL50BID(n=239)MON10QD(n=257)AMPEF(L/min)3.6*-16.8-19.5-30.5FEV1(L)0.00*-0.12-0.18-0.26无症状日％6.3*-0.5-3.4-11.5无需急救用药％8.4*-7.6-10.6-19.9*p<0.05forFSCv.FP,SALandMON只有舒利迭组患者的清晨PEF持续增加

（基线FEV1<80%组)P0.05Seretidev

FP,SAL,MON只有舒利迭组的无需急救用药的天数增加

（基线FEV1<80%组)无需急救用药的天数P0.05Seretidev

FP,SAL,MON只有舒利迭组的无症状日增加

（基线FEV1<80%组)P0.05Seretidev

FP,SAL,MON基线FEV180%组的情况基线FEV180%组的情况与基线的改变FSC100/50BID(n=247)FP100BID(n=244)SAL50BID(n=239)MON10QD(n=257)AMPEF(L/min)7.3*-19.9-23.5-27.3FEV1(L)-0.05¢-0.15-0.26-0.30无症状日％1.1š-1.0-0.7-16无需急救用药％2.5š-5.0-8.6-24.5*p<0.05forFSCv.FP,SALandMON.¢P<0.05forFSCv.SALandMON,

šp<0.05forFSCv.MON

只有舒利迭组患者的清晨PEF持续增加

（基线FEV180%组)P0.05Seretidev

FP,SAL,MON只有舒利迭组的无需急救用药的天数增加

（基线FEV180%组)无需急救用药的天数P0.05Seretidev

MON无症状日的改变（基线FEV180%组)P0.05Seretidev

MON研究（二）结论无论哮喘患者的严重度如何，使用舒利迭一个月后，改用辅舒酮，或沙美特罗，或孟鲁司特都将导致哮喘控制的丧失对哮喘控制的维持作用：舒利迭>辅舒酮>沙美特罗>孟鲁司特达到哮喘的全面控制208010006040%每周得到控制的患者周舒利迭氟替卡松GOALStudy-40440444812162428323652820在持续的治疗下达到哮喘全面控制的患者继续增加所有病人哮喘要达到控制的时间图:

Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应无短效2激动剂使用哮喘规范治疗持续时间轻度持续性哮喘至少需要一年中重度持续性哮喘需要2－3年或更长长期吸入长效2受体激动剂的安全性特点完全激动剂作用强，激动效率很高，使用较小的剂量达到理想的疗效，但存在浓度依赖长时间使用，较部分激动剂更易产生支气管扩张的耐受β1的副作用，更为明显代表药物：福莫特罗、丙卡特罗、异丙肾上腺素等部分激动剂激动效率较低，但在等效剂量上对临床疗效无显著差别长时间使用，部分激动剂不会下调ß2受体基因的表达,支气管扩张的耐受产生不明显β1的副作用小代表药物：沙美特罗、沙丁胺醇JohnsonM.AmJRespirCritCareMed1998;158:s146-s153Pauwels,R.A.,C.G.Lofdahl,D.S.Postma,A.E.Tattersfield,P.O’Byrne,P.J.Barnes,andA.Ullman.1997.Effectofinhaledformoterolandbudesonideonexacerbationsofasthma.N.Engl.J.Med.337:1405–1411.Ullman,A.,J.Hedner,andN.Svedmyr.1990.Inhaledsalmeterolinasthmaticpatients:anevaluationofasthmasymptomsandthepossibledevelopmentoftachyphlyaxis.Am.Rev.Respir.Dis.142:571–575.ß-受体激动剂，按作用效率特点可分为：部分激动剂与完全激动剂沙美特罗的特点沙美特罗对ß2受体的选择性高，ß2/ß1的比率是福莫特罗的3倍沙美特罗的脂溶性最高沙美特罗对ß2受体的亲和力高于福莫特罗，支气管扩张作用可持续12个小时沙美特罗50mcg与福莫特罗24mcg是等效剂量通常20-30分钟起效剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)全球哮喘防治创议(GINA2002年)VanNoordetal,1995Time(hours)0123456789101112100203040MeanchangeinFEV1(%baseline)福莫特罗 24µg沙美特罗 50µg沙丁胺醇 200µg不同β2受体激动剂的维持时间比较Rouxetal.,AJRCCM1996PKI不同的激动剂ß1受体ß2

受体选择性/异丙肾上腺素6.16.31沙美特罗5.78.0190福莫特罗6.38.160沙丁胺醇4.75.813ß2ß1(亲和力)不同β-受体激动剂对β-受体的选择性比较长期规律使用长效2-激动剂的安全性问题支气管扩张作用耐受?

支气管保护作用耐受?减弱急救支气管扩张作用？心血管副作用？0123456Day1Week48治疗期平均12小时的FEV1AUCBL(L•hours)安慰剂沙美特罗50gbid沙美特罗支气管扩张作用不耐受Kempetal.JAllergyClinImmunol1999长期规律使用长效2-激动剂的安全性问题支气管扩张作用耐受？

支气管保护作用耐受？减弱急救支气管扩张作用？心血管副作用？规律使用沙美特罗或沙丁胺醇前后对

急救用支气管扩张剂的反应60708090100100200300900急救累积沙丁胺醇的剂量(µg)60708090100100200300900治疗前治疗后治疗前治疗后沙丁胺醇200ugqid沙美特罗50ugbid2周治疗期,n=12Ullmanetal,1990PercentageofmaximumFEV1长期规律使用长效2-激动剂的安全性问题支气管扩张作用耐受?

支气管保护作用耐受?减弱急救支气管扩张作用？心血管副作用？沙美特罗对血压的影响0126128130132134136138安慰剂沙美特罗(50µgb.d.)血压(mmHg)07576777879