广州铁路枢纽东北货车外绕线工程

广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）“12•31”一般车辆伤害事故调查报告事故单位：运城云龙工程设备租赁有限公司事故地点：广州市黄埔区新龙镇迳头小埔广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）油麻山隧道DK41+889段事故日期：2019年12月31日伤亡情况：1死0重伤0轻伤事故类别：车辆伤害广州市黄埔区生产安全事故调查组二〇二〇年四月广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）“12•31”一般车辆伤害事故调查报告2019年12月31日16点20分许，位于广州市黄埔区新龙镇迳头小埔广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）油麻山隧道DK41+889段，运城云龙工程设备租赁有限公司驾驶员郝崎驾驶粤AH0563混凝土搅拌车在倒车时撞到重庆坤锦建筑劳务有限公司工人丁润保，造成其受伤，经送萝岗红十字会医院，于17时21分抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）“12•31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区公安分局、住房城乡建设局（交通局）、总工会、新龙镇人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。事故基本信息（一）事故基本情况1．事故发生时间：2019年12月31日16时20分许2．事故地点：广州市黄埔区新龙镇迳头小埔广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）油麻山隧道DK41+889段3．事故类别：车辆伤害4．伤亡情况：死亡1人5．事故等级：一般事故（二）事故单位情况单位名称：运城云龙工程设备租赁有限公司类型：有限责任公司住所：山西省运城市稷山县清河镇荆庄村法定代表人：崔勤选注册资本：100万元经营范围：建筑工程机械与设备租赁；汽车租赁；农业机械租赁。销售：建筑材料、五金交电。（三）事故相关单位情况事故相关单位一单位名称：中铁十七局集团第四工程有限公司类型：有限责任公司住所：重庆市渝北区洪湖西路18号法定代表人：张涛注册资本：1000001000万元经营范围：公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、铁路工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、地质灾害治理工程施工乙级、测绘乙级，国内陆路货物运输代理，商品储存（不含危险化学品），房屋租赁及机械设备租赁，加工、销售建筑材料、金属材料。事故相关单位二单位名称：重庆坤锦建筑劳务有限公司类型：有限责任公司住所：重庆市九龙坡区石桥铺石杨路17号77-B106法定代表人：陈勇分注册资本：500万元经营范围：建筑劳务分包，铁路工程、道路工程、隧道工程、桥梁工程、市政工程、水利工程、土石方工程、园林绿化工程等工程施工，水、电安装，建筑工程机械设备及矿山机械设备的租赁，销售五金、交电、建材、钢材、电子产品等。（四）项目工程概况1.涉案项目广州铁路枢纽东北货车外绕线WRSG3标位于广州市黄埔区九龙镇，起讫里程全长3465米。项目业主单位为广铁集团广州工程指挥部，项目施工总包单位为中铁十七局第四工程有限公司广州铁路枢纽东北货车外绕线工程项目经理部。2.中铁十七局第四工程有限公司向运城云龙工程设备租赁有限公司专业租赁砼运输车等机械设备用于广州铁路枢纽东北货车外绕线WRSG3标项目部，于2017年9月25日签订《机械设备专业租赁合同》，约定租赁价款为每月455000元。3.中铁十七局第四工程有限公司将项目桥涵工程部分劳务分包，于2017年10月20日与重庆坤锦建筑劳务有限公司签订《广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）施工劳务分包合同》，约定劳务分包合同价款为2045000元。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生详细经过2019年12月31日13时30分许，重庆坤锦建筑劳务有限公司工人贾小刚和丁润保来到广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）油麻山隧道项目工地，因临近元旦放假，两人想将散落在隧道内的工具收拾整理方便后期施工，遂进入隧道，在隧道东向西左侧（南侧）归整施工工具和电线等。15时50分许，运城云龙工程设备租赁有限公司驾驶员郝崎驾驶粤AH0563混凝土搅拌车到达路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）项目工地，中铁十七局集团第四工程有限公司（广州铁路枢纽东北货车外绕线三标项目部）技术员卜也指挥车辆从隧道东向西右侧（北侧）进入隧道，开行900多米后，到达中心水沟挡板处，车辆向左侧继续行驶到达隧道DK41+583处卸料区进行卸料。由于隧道内已完成部分无砟轨道混凝土浇筑，铺设了水沟、电缆槽，大型车辆无法掉头。约20分钟卸料完成后，郝崎在卸料区人员指挥下开始倒车，出卸料区后沿着隧道东向西左侧（南侧）自行倒车，当时卜也在指挥其他车辆，未有其他人员及时进行指挥。约16时15分，贾小刚和丁润保收拾整理完工具后，开始往隧道洞口行走，两人未靠隧道边沿高处台阶（已盖上盖板的电缆沟、排水沟）行走，而是沿着中心水沟边沿走，贾小刚走在前面，丁润保（63岁）走在后面。郝崎倒车行驶至DK41+889处，罐车尾部不慎将丁润保剐蹭摔倒，贾小刚听到混凝土罐车声响，回头看时，发现丁润保坐在地上，于是马上叫停罐车。（二）事故现场处置及响应情况事故发生后，贾小刚和司机郝崎上前询问丁润保情况，丁润保意识清醒，说胸口难受。于是贾小刚将停在隧道内的皮卡车调头，扶着丁润保上车后往隧道外行驶。因隧道内无信号，出隧道后，贾小刚于16时16分拨打120电话，急救中心告知救护车大约要40分钟才能到现场。见丁润保仍不舒服，贾小刚遂开车将丁润保送至附近的萝岗红十字会医院救治，于16时30分送到。医院接诊后诊断为闭合性胸腔损伤，因抢救无效，丁润保于17时21分死亡。因事故发生后郝崎看到丁润保仍能走路，以为没有大碍，遂将车辆移出隧道。在得知丁润保死亡后，郝崎于18时20分许拨打110电话报警，区公安分局接报后，值班民警前往医院查看受伤人员情况，并前往事故现场。将情况报区总值后，区总值通知区应急管理局等相关部门到场进行处置，开展事故调查。区应急管理局要求中铁十七局集团第四工程有限公司立即封锁现场，全面排查事故隐患，做好事故善后工作，积极配合事故调查。（三）人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，损失工作日为6000日，核定事故造成直接经济损失为90万元。（四）善后情况运城云龙工程设备租赁有限公司、重庆坤锦建筑劳务有限公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，签订赔偿协议，向丁润保家属支付赔偿款90万元人民币。三、事故调查情况（一）事故现场勘察情况2020年1月3日，事故调查组对事故现场进行勘验，并拍摄了现场照片。具体情况如下：1.事故现场位于广州市黄埔区新龙镇迳头小埔的广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）油麻山隧道DK41+889段该段隧道壁已支护、双侧侧沟、中心排水沟均已完成混凝土浇筑施工，沿北侧隧道壁架空铺设了电缆线和照明灯。其中侧沟和中心排水沟有部分上盖板已铺平，部分未铺盖。2.该油麻山隧道全长3465米，宽9米，高8米，隧道行车路面宽6.93米，中心水沟宽0.6米、高0.8米，部分水沟段已盖板，盖板宽0.7米、厚0.09米，由东向西右侧（北侧）路宽3.08米，左侧（南侧）路宽3.15米，隧道内左右侧（南北侧）有双侧侧沟（电缆槽及排水沟），电缆槽、排水沟顶部距路面高0.84米，整体宽1米，其中，排水沟沟宽0.3米、高1米，上盖板宽0.38米，侧电缆槽宽0.32米，上盖板0.4米。3.涉事混凝土运输车辆车牌为粤AH0563，车长9.5米，宽2.4米。事故发生后，该车已被司机从隧道内驶出，停放在隧道外侧项目部门口。4.混凝土浇筑的作业面（卸料地点）在隧道DK41+583处北侧，事故地点位于DK41+889处附近，事故发生时，涉事车辆已倒车行驶约306米。（二）现场分析图（三）事故车辆检测情况区应急管理局委托广州大昌汽车服务有限公司对事故车辆制动性能、转向性能、尾部灯光性能等进行全面检测，其出具的《事故涉案车辆技术检验报告》（广州大昌汽车服务有限公司〔2020〕昌202001081430号）结论检验为：“粤AH0563号重型特殊结构货车的制动性能合格、转向性能合格、尾部部分灯光性能不合格。”。（四）安全管理架构情况1.中铁十七局集团第四工程有限公司涉事项目广州铁路枢纽东北货车外绕线WRSG3标项目经理吉天林。该项目建设过程中约有施工人员200人，事故发生时在场施工人员约30人。该项目设置了安全生产管理机构，成立以项目经理为组长，安全总监、副总经理、总工程师为副组长，各部门负责人、各工区经理为组员的安全生产领导小组。项目经理吉天林对该项目安全生产负全面责任，安全总监常亚飞和各分部经理负责项目部具体的安全生产管理工作。秦刚为项目一分部经理，负责项目一分部日常管理工作。卜也为项目一分部技术员，负责一分部具体安全管理工作以及对项目外包单位的安全生产统一协调管理工作。2.运城云龙工程设备租赁有限公司约10人，法定代表人崔勤选，公司未设置专门的安全管理机构，由安全科兼职对人员进行安全管理，在该项目上有作业人员4人。3.重庆坤锦建筑劳务有限公司有50-60人，法定代表人陈勇分，公司未设置专门的安全管理机构，广州铁路枢纽东北货车外绕线WRSG3标项目安全管理工作由甘亮兼职负责，该项目上有作业人员17人。（五）安全培训教育情况中铁十七局集团第四工程有限公司对重庆坤锦建筑劳务有限公司入场施工人员贾小刚、丁润保进行过三级安全培训教育和安全技术交底；对运城云龙工程设备租赁有限公司人员郝崎进行过混凝土罐车驾驶安全等三级安全教育培训，并有书面记录。运城云龙工程设备租赁有限公司对郝崎及其他员工的教育培训未有效落实。重庆坤锦建筑劳务有限公司对本公司人员进行过岗前的教育培训。（六）项目合同及安全管理协议情况中铁十七局第四工程有限公司与运城云龙工程设备租赁有限公司签订《机械设备专业租赁合同》及《机械设备安全协议》，明确运城云龙工程设备租赁有限公司承担对操作人员的安全、管理、教育、岗前培训等工作，负责租赁物的进场、保养等工作，按照专业分包的要求独立承担人员、车辆、机械设备的安全管理工作并对中铁十七局第四工程有限公司负责。中铁十七局第四工程有限公司与重庆坤锦建筑劳务有限公司签订《广州铁路枢纽东北货车外绕线工程（WRSG3标）施工劳务分包合同》及《安全包保责任书》，约定各自的安全生产责任，重庆坤锦建筑劳务有限公司（五十工班）要落实有关安全生产规章制度。同时负责对本班工人的安全教育培训、落实劳动防护用品配备等。（七）安全生产管理履职情况1.中铁十七局集团第四工程有限公司（广州铁路枢纽东北货车外绕线三标项目部）落实了安全生产责任制，制定了《油麻山隧道水沟电缆槽施工方案》、《隧道施工安全管理制度》、《安全生产责任制》等，对项目进行了技术交底和施工安全管理，秦刚、卜也负责涉案项目的安全生产管理工作。施工现场实行进出登记管理制度，设置专人指挥车辆机械进出。卜也作为项目现场专职安全管理人员，同时兼职负责对进出入隧道车辆的指挥工作，但在事发时郝琦未经卜也指挥，驾驶粤AH0563混凝土罐车自行倒车。2.运城云龙工程设备租赁有限公司在项目施工现场，未建立安全生产隐患排查治理制度，未能按照与中铁十七局集团第四工程有限公司的约定做好车辆的安全隐患排查治理工作。3.重庆坤锦建筑劳务有限公司在项目施工现场由甘亮兼职管理安全工作，员工的安全教育培训已由中铁十七局集团第四工程有限公司（广州铁路枢纽东北货车外绕线三标项目部）统一组织进行。四、事故原因分析（一）直接原因郝琦在隧道内驾驶混凝土罐车，存在视线盲区、在无人全程指挥的情况下，倒车时剐蹭到隧道中同向行走的工人丁润保，导致其受伤死亡。（二）间接原因1.死者安全防范意识不足，违规进入车辆通道。2.驾驶人员倒车作业时安全措施不足，存在视线盲区，违规在无人指挥的情况下自行倒车。3.事故车辆尾部部分灯光不亮，无法起到照亮路边及警示作用，存在安全隐患。4.现场环境为隧道内作业，噪声较大。（三）事故性质认定综上所述，本次事故是一起作业人员违反操作规程，生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。五、事故责任认定和对责任者的处理意见为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：（一）给予行政处罚的单位运城云龙工程设备租赁有限公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，作为混凝土罐车辆的出租方，运城云龙工程设备租赁有限公司未能按照《机械设备专业租赁合同》的约定对车辆进行保养，导致事故车辆存在尾部灯光不亮等安全隐患，且未对车辆驾驶人员进行必要的安全操作规程教育培训，对事故发生负有责任，建议由广州市黄埔区应急管理局依法作出处罚。（二）给予行政处罚的个人崔勤选，运城云龙工程设备租赁有限公司总经理。根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定，未及时督促、检查本公司安全生产工作，未能及时发现施工现场安全管理隐患，致使施工现场安全管理不到位