电视门诊关注药物性肾损害

《电视门诊》关注药物性肾损害肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官，近年来由于各种抗菌药物的广泛应用或药物的滥用，致使药物引起的急，慢性肾功能衰竭的报道日益增多。药物所致的急性肾衰约占34.2%，在老年人，原有肾脏疾病者发病率更高。临床用药种类繁多，各种药引起的肾损害发病机理不同。毒性不同。作用部位不同，因此临床表现亦不同，预后亦不同。由于某些药所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现以及肾脏有巨大的储备能力，致使药物性肾病变不易早发现，常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状，造成延误诊治，甚至发展为不可逆转的肾功能衰竭而致死。另一方面为了避免发生药物的毒，副作用，一些医生提倡禁用具有肾毒性的药物或因用药剂量过小致使达不到治疗目的或延误了治疗时机而致死。因此如何正确合理地用药，避免毒副作用及减少药源性肾病变的发生率，使药物达到治疗的目的至关重要，本期节目主要关注这一话题下面就让我们与滁州市第一人民医院肾内科的三位专家一起聊聊这个话题，了解药物性肾损害预防与治疗的办法。在我们的节目过程中您如果有相关的问题都可以拨打我们屏幕下方的热线电话来直接向专家进行咨询。节目的一开始，让我们先通过专家档案来认识一下今天的三位嘉宾。专家档案叶丽萍：主任医师，安徽医科大学兼职教授，1983年毕业于蚌埠医学院医疗系。1991年曾在南京鼓楼医院进修。擅长风湿病的诊断和治疗。有十多篇论文在国家级杂志上发表。2004年获滁州市杰出女性称号。程卫：主任医师，1986年毕业于蚌埠医学院医疗系，1992年在南京军区总医院进修，擅长内科疾病的诊治。有十多篇论文在国家级杂志上发表。2006年被评为滁州市卫生系统“十佳女性”同时授予滁州市“三八红旗手”荣誉称号。高路：副主任医师，1992年毕业于蚌埠医学院医疗系，2003年曾在南京东南大学附属医院进修。擅长内科疾病的诊断和治疗。有多篇论文在国家级杂志上发表。1什么是药物性肾损害药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。肾脏是药物代谢和排泄的重要器宣，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。故临床医师应提高对药物性肾毒性作用的认识，以降低药物性肾损害的发生率。约20%〜34%的急性肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关，由于目前因药种类繁多，加之药物滥用问题严重，药物引起的急慢性肾功能衰竭日益增多。据国外报道，在住院病人中约2%〜5%发生药源性急性肾功能不全，监护室病人中甚至可高达15%在老年人中，发生率更高。2药物怎样导致肾脏损害的？

⑴直接毒性作用：肾血流丰富，相当于心输出量的20-25%左右，药物随血流经肾小球滤过、肾小管分泌和吸收，在此过程中可直接损伤肾脏。⑵免疫反应性：药物作为半抗原与体内蛋白质结合成抗原，通过免疫放映损伤肾脏。⑶尿路梗阻：某些药物在尿中形成结品造成尿路梗阻致肾损害。⑷肾血管收缩：某些药物引起肾血管收缩，肾血流减少致肾损伤。⑸肾外损害损害：药物过敏性休克致肾损害、皮质激素使蛋白分解增加致氮质血症。3药物性肾损害有那些致病药物一、抗生素及磺胺类：1、抗生素及磺胺类：①氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、链霉素、卡那霉素、新霉素等；以新霉素、卡那霉素，庆大霉素毒性作用最强。青霉素类：各种半合成青霉素均可诱发肾脏损害。头孢霉素类：以第一代头孢霉素最明显。多黏菌素四环素族：增加蛋白分解加重氮质血症两性霉素B。万古霉素以及磺胺类药物二、非甾体类抗炎药物2、非甾体类抗炎药物（NSAlDs）:包括阿司匹林（乙酰水杨酸）、布洛芬保泰松、萘普生（甲氧萘丙酸）、吲哚美辛（消炎痛）、毗罗昔康（炎痛喜康）、喜乐宝等。3、X线造影剂：主要为含碘造影剂。4、抗肿瘤药物：包括顺铂、氨甲蝶吟、链氨霉素、亚硝基脲类（卡莫司汀氯乙环、己硝脲）。5、利尿剂：包括渗透性利尿剂及呋塞米。6、中草药、：主要有马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛、益母草等。7、其他药物：如青霉胺，避孕药、环孢素、肾上腺素等。4药物性肾损害的临床表现有那些药物性肾损害可表现为各种临床综合征与药物种类损害机制使用时间及机体状况有关。（1）急性肾功能衰竭

1、急性肾功能衰竭（ARF）较为多见，由X线造影剂导致的ARF多在造影后48h内出现；由磺胺氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF主要见于用药5〜7天后或一次性大剂量用药后24〜48h。由青霉素类所致过敏反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。（2）肾小管2、肾小管-间质疾病青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎而表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿，尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞（可〉30%）。同时伴肾功能不全发热、药疹，血中嗜酸性粒细胞升高，慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上。肾毒性抗生素（氨基糖苷及头孢霉素类）和抗肿瘤（顺铂）等除直接损伤肾小管上皮细胞外也可引起慢性间质性肾炎；近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多；此外，两性霉素、四环素及部分中药可引起肾小管性酸中毒范可尼综合征肾性尿崩症等肾小管疾病。（3）肾病综合征3、肾病综合征表现为大量蛋白尿水肿低蛋白血症等。青霉胺等均可导致肾病综合征。4、肾炎综合征表现为血尿、蛋白尿、高血压。5、单纯性血尿和（或）蛋白尿各种肾毒药物如氨基糖苷头孢菌素磺胺抗肿瘤药物均可引起。（4）肾功能衰竭6、慢性肾功能衰竭由木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。7、梗阻性肾损害主要由大量磺胺结品阻塞肾小管引起，肿瘤化疗药物也可引起尿酸结品阻塞肾小管。5药物性肾损害的鉴别诊断根据用药病史临床表现以及肾损害的实验室检查指标诊断并不困难，但缓慢发生的肾脏损害的早期识别仍有一些难度。因此，使用这些药物应注意比较用药前后的肾功能、尿改变以及一些尿小分子蛋白和尿酶的改变，以早期诊断，避免不可逆损害的出现。1、非药物急性肾小管坏死药物性肾损害以急性肾小管坏死最为常见，须与其他原因导致的急性肾小管坏死相鉴别。如有明显用药史，用药过程中或用药后肌酐清除率较正常下降50%以上，2B型超声显示双肾增大或正常，在除外肾前性与肾后性氮质血症应考虑药物性肾小管坏死。3、急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎有可

疑的过敏药物合用史有全身过敏表现，尿检可见无菌性白细胞尿，其中嗜酸性粒细胞占1/3和（或）蛋白尿肾功能检查肾小球滤过功能在短期内出现进行性下降，伴近端和（或）远端肾小管功能的部分损伤，血中IgE升高有助于诊断肾活检有助于确诊。4、急性肾小球肾炎药物性肾损害有时可表现为急性肾炎综合征，出现蛋白尿血尿血压升高及水肿，与急性肾小球肾炎临床表现相似，有时难以鉴别。但急性肾炎常出现于感染后，而药物性肾损害多有明确的用药史。5、良性小动脉性肾硬化一些药物如止痛剂的肾损害进展相对缓慢，临床表现有轻度蛋白尿，尿浓缩功能减退和血压升高与高血压引起的良性小动脉性肾硬化，易于混淆。但良性小动脉性肾硬化先有高血压病史，起病缓慢，高血压病史5〜10年后才出现肾损。6药物性肾损害-实验检查1、血液过敏性间质性肾炎时可见血嗜酸性粒细胞升高，IgG组胺升高；不同的临床表现类别可出现相应的血液生化方面的改变，血药浓度监测对环孢素肾损害、氨基糖苷类肾损害及顺铂肾毒性作用有一定诊断价值，如环孢素安全血浓度V250ng/ml全血健康搜索超过这一浓度，肾损害可能性较大。2、尿液依表现类型不同可以出现少尿、蛋白尿血尿、白细胞尿及肾小管功能改变。磺胺药物肾损害时尿中可出现大量磺胺结品；过敏性间质性肾炎时，尿中可出现嗜酸性粒细胞。此外尿渗透压多明显低于正常反映肾小管功能的一些小分子蛋白如视黄醇结合蛋白（RBP）、P2微球蛋白、溶菌酶等均升高，尿N-乙酰-P-D葡萄糖氨基高酶（NAG）水平也增高。7药物性肾损害的治疗方法有那些？1、停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害，应立即减量甚至停药，患儿肾功能常可迅速恢复尿改变逐渐消失。2、饮水利尿磺胺抗肿瘤药物形成结品损害肾脏时可以采用大量饮水、吠塞米（速尿每次2mg/kg）来清除阻塞肾小管的结品。但表现为肾功能衰竭的患儿则不宜大量饮水，以免增加容量负荷。3、肾上腺皮质激素对于青霉素类抗生素、抗癌药和NSAID引起的急性过敏性间质肾炎可以使用糖皮质激素，如泼尼松1〜2mg/（kg•d）疗程1〜2周，可明显改善肾功能。对于表现为肾病综合征或肾炎综合征的药物性肾损害也可酌情使用肾上腺皮质激素。4、免疫抑制剂用于由NSAID所引起的间质性肾炎，且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用。5、肾小管上皮细胞保护及促进细胞再生药物可有虫草制剂，大剂量维生素E100〜200mg/次3次/d，促肝细胞生长因子及表皮生长因子等。还有人报告钙离子拮抗药如尼莫地平、维拉帕米（异搏定）等对药物（氨基糖苷类）引起的肾小管上皮细胞坏死有预防和治疗作用。

6、透析疗法急性肾功能衰竭时采用血液净化或腹膜透析治疗，透析还有助于药物的清除。8如何避免药物引起肾损害的发生1、当您发生疾病时请您到正规医院，在专科医生指导下规范用药。2、当因病情需要必须应用有肾损害作用的药物时，要密切观察肾功能。肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。随着多种抗生素等化学药物和中药的广泛应用或滥用，药物性肾脏损害屡见不鲜。由于许多药物在常规剂量时即可发生有害且非预期的反应，又由于某些药物所致的肾损害多缺乏特征性的临床表现以及肾脏具有巨大的储备能力，因而药物性肾损害不易及早发现。所以，提高对药物肾毒性的认识，正确合理地用药，尽量避免毒副作用及减少药物性肾损害的发生率是临床医生的职责。9药物性肾损害如何预防？药物性肾损害预后良好。如能及时诊断及正确治疗多数药物性肾损害患者肾功可恢复正常。病人可完全康复但个别重症肾功能衰竭、病情复杂或原有肾功能不全及老年患者肾功能常难以恢复。表现进行性肾功能不全最终发展为终末期肾功衰竭。此外，本病的预后与导致本病的药物有关，有报道，卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害。1、重视药物性肾损害做到早期诊断提高对本病的警觉。由于临床医生对药物所致的肾损害认识不足，又由于某些药所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现，以及肾脏有巨大的储备代偿能力，致使药物性肾病不易早发现，常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状，造成延误诊治，甚全发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭。值得注意的是，一些治疗肾脏病的药物本身就有肾毒性，因此应提高对本病的认识，在治疗过程中，仔细观察提高警觉，早发现早停药，早治疗。2、了解药物特点，合理用药临床医生应熟悉大剂量造影剂时为了避免或减轻肾损伤的药理特性及药代动力学特点，充分认识药物的肾毒性及其他不良反应以减少药物性肾功能损害的发生。特别是现在新药品种繁多，临床医生对所用药物的成分体内过程，药代动力学特点与其他药物合用情况往往缺乏了解，导致用药不当一些基层医院的医生对抗生素，尤其是一些有肾毒作用的抗生素使用较随意，且常联合用两种以上对肾脏有毒性的药物增加了肾损害发生的几率。临床医生应注意加强预防本病的意识掌握药物的相关知识，合理用药。3、个性化治疗不少临床医生在用药时，机械刻板，未能根据病人的具体情况进行个性化治疗，如对高龄有血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因

素的病人，未能减少药物剂量或延长用药间隔今后应强调个性化治疗，减少药物性肾损害的发生。4、药物性肾损害的治疗时机药物性肾损伤的治疗时机及处理措施对预后有重要影响，一般来讲如能及时及正确治疗，多数药物性肾损害患者可以转危为安，全肾功能可望完全恢复正常。但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理不十分积极，仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进排泄和保肾药物，无条件或未予进行及时的血液净化治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果，因此应重视及时处理积极治疗。9"患者：”我有一段时间膝关节老是在发炎，吃别的药好像也没有什么作用，就是吃消炎痛效果特别好，后来就经常吃。后来大夫告诉我常年吃这种药物就会把自己的肾脏给搞坏了。现在我只能靠透析来维持生命。"其实药物的副作用不仅仅针对肾脏，对肝脏、神经系统等也会造成损伤，但是肾脏是最容易发生损伤的。人体在代谢时所产生的毒物和废物以及多余的水是通过肾脏进行过滤，每天通过尿液排出去，使人不至于中毒。通过肾脏的作用可以平衡人体的内环境。肾脏是由皮质和髓质组成的，皮质的部分就是肾小球居多的部分，主要的功能就是把每天代谢出来的毒物、废物、吃进的药物，需要排泄的都从肾小球滤过出去，这里的血液供应非常丰富。髓质的部分也就是肾小管的部分。人体每天滤过的液体要在肾小管的部分进行回吸收，人最后排出的尿液也只不过是1—2升，相对于肾脏来说这一部分的血液供应就差一些，这一部分如果遇到了比较浓的药物或毒物就会造成肾脏损害。病人就是因为吃了药后引起了肾髓质这一部分的损害，最终造成了肾脏的损害。10主持人：那些药物可致肾损伤一定不能用吗？与治疗是否有矛盾？还有哪些药物会导致肾损伤呢？有一些药物对某一种疾病是有治疗作用的，但是在一个特定的时候就会造成肾损伤。还有一些药物本身带有肾损伤的性质，但是为了治疗某种疾病也必须用。其中非甾体类抗炎药最常说的就是解热镇痛药如去痛片、芬必得、布洛芬、消炎痛等，用多了都会引起肾脏损伤。如果已经有了肾脏损伤，这些止疼药又必须吃，这时就应该在医生的指导下谨慎用药。抗生素如庆大霉素、卡那霉素（氨基糖代类的），这一类的抗生素对肾脏的损害是早就被大家认识的，但是现在还有一些单位比如在病人拉肚子的时候给病人输庆大霉素，这种情况下非常容易造成肾脏损伤。当然并不是说只要打了庆大霉素就一定会造成肾脏损害，而是在病人吐泻非常厉害又没有及时补进液体时最容易造成肾脏损害。降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂，这一类药物大夫一般都认为是最安全的，而且对肾脏还有一定保护作用，但是在一些特定情况下比如病人出了大汗或者是一个体质很弱的病人几天没有进食又没有及时补液的情况下（脱水）运用了血管紧张素转换酶抑制剂如洛丁新、蒙诺等，有时会引起肾脏损害而且会引起急性肾功衰竭。某些化疗药物，对于肿瘤、白血病、狼疮病人来说是必须用化疗药的，对肾脏多多少少都有一定的损害，量一定要掌握好。造影剂对肾脏的损害已经早已被大家所认识，老年人、糖尿病肾病患者、以前肾脏就有损害的病人在用造影剂以前一定要非常慎重。近年来又发现了一些引起肾脏损害的药物。近年发现的引起肾损害的药物1、含马兜铃酸类中药2、丙基硫氧嘧啶3、利福平等11主持人：这些因为药物引起的肾损伤和我们通常所说的肾病之间有什么区别？这两种情况从临床上就可以看出他们的区别。如图一是一个肾小球，一般所说的肾炎实际上是肾小球出现了毛病，肾小球可以滤过人体产生的废物和毒物，得了肾炎后本来不该滤过的蛋白质、红白血球等就漏出来了。而药物引起的肾病主要是肾小管里的毛病，近端肾小管主要是回吸收一些糖、氨基酸类的物质，而远端肾小管吸收的是水分。所出现的症状与肾小球疾病不同