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文档简介

抗菌药在颅脑外科中的合理(hélǐ)应用传染病科华山医院张永信抗生素研究所第一页,共五十一页。感染(gǎnrǎn)变化菌种改变: G-比例增加 肠杆菌科 葡萄糖不发酵(fājiào) (绿脓、不动、产碱) 耐药葡,MRSA,MRSE 真菌耐药性加重: b-内酰胺酶 氨基糖甙类钝化酶第二页,共五十一页。细菌(xìjūn)耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)耐甲氧西林表葡菌(MRSE)万古霉素耐药肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性(yīnxìng)杆菌第三页,共五十一页。免疫缺陷(quēxiàn)者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多,病原菌难定多系统功能(gōngnéng)紊乱,必要检查受限第四页,共五十一页。基本思路中、重度细菌(xìjūn)感染尽力明确病原菌病原不明者,按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药第五页,共五十一页。《指导原则》特点

强调(qiángdiào)抗菌药应用指征治疗(zhìliáo)性应用

细菌性感染(gǎnrǎn)

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■第六页,共五十一页。预防性应用(yìngyòng)指征内、儿科(érkē)1-2特定菌霍乱、鼠疫(shǔyì)、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药

■■■■第七页,共五十一页。外科(wàikē)预防用药

一般不用药特定情况可用药(污染(wūrǎn)机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷)清洁—污染(wūrǎn)手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■第八页,共五十一页。颅脑手术感染(gǎnrǎn)预防性应用抗菌药清洁手术(shǒushù)头孢唑啉术前1h1gIVq6h×2天万古术前1h1gIV×1-2天去甲万古术前1h0.8gIV×1-2天第九页,共五十一页。脑室分流术

头孢唑啉1gq6h×2天头孢曲松氨苄/舒巴坦脑室内(shìnèi)万古10mg+庆大3mg颅底骨折青240万U伴鼻漏氨苄2gq6h第十页,共五十一页。强调(qiángdiào)尽早查明致病原针对用药规范培养,测药敏,结合(jiéhé)临床评价

危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类第十一页,共五十一页。中枢神经系感染的经验(jīngyàn)疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属、类杆菌属、三代头孢(头孢噻青+甲硝唑器官感染肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松)少数奴卡菌属+甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑+三代头孢万古+三代头孢脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠氨苄西林+氨苄西林+庆大杆菌、李斯特菌属等头孢噻肟1~3月肺炎球菌、脑膜炎氨苄西林+头万古+头孢噻球菌(qiújūn)、少见流感杆菌孢噻肟或头孢肟或头孢曲松曲松+地塞米松+地塞米松3月~50岁肺炎球菌、脑膜炎头孢噻肟或头MER+地塞球菌、少见流感杆菌孢曲松+地米松+万古塞米松+万古>50岁或肺炎球菌、李斯氨苄西林+头MER+酒精中特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松+地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林+头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液万古(明确为MRSA)MER漏)、金葡菌、大+头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌

第十二页,共五十一页。中枢神经系感染的经验(jīngyàn)疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠儿童:万古+头孢(脑室-腹膜杆菌、少见白喉(báihóu)杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染)菌、痤疮丙酸杆菌成人:万古+利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古+(头孢噻肟或头孢曲松)±地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青、氯(青霉素过敏者)色:阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林+庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆头孢他啶+庆大菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青症状+CSF中淋结核杆菌、隐球依病原菌而定,不急于行经验治疗巴细胞增多≥4W菌、肿瘤、致病菌不明(34%)HIV感染者>50岁:隐球菌、抗依病原菌而定酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌

第十三页,共五十一页。与颅脑(lúnǎo)手术相关的细菌感染的经验疗法疾病名相关(xiāngguān)情况常见致病菌首选方案替代方案外伤感染无热多重菌:金葡菌、A奥格门汀、一红霉素、克拉霉素组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢阿齐霉素、克林发热(败血症)肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、(若暴露优立新、TC/CL、PRSP、环丙+克林于水中:绿脓杆PIP/TZ、IMP、MER菌、气单孢菌属)伤口、术无败血症金葡菌、A组链口服一代头孢苯唑±FQ后感染球菌、大肠杆菌、奥格门汀败血症同上TC/CL、PIP/TZ、优立新一、二、三代头孢院内获得性阴性需氧杆菌IMP、MER、Appen青霉素过敏:(大肠杆菌、克+APAG、抗绿脓杆氨曲南代替雷伯菌、不动菌三代头孢+APAG、(APpen或三杆菌、假单胞菌属)PIP/TZ+APAG、四代头孢或TC/CL、军团菌、金葡菌代头孢+(红霉素或或PIP/TZ),环阿齐霉素)丙代替APAG

第十四页,共五十一页。与颅脑手术(shǒushù)相关的细菌感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代(tìdài)方案吸入性肺炎伴/不伴肺脓肿脆弱类杆菌、克林头孢西丁、TC/CL、消化链球菌、PIP/TZ、青梭杆菌属急性单纯性肠杆菌科(大肠SMZ-TMP-DS、FQ口服头孢、呋喃妥尿路感染杆菌)、腐生葡因、多西环素、TMP、萄球菌、肠球菌奥格门汀、磷霉素复杂性尿导管、梗阻、反流肠杆菌科、绿氨苄西林+庆大、静脉用FQ、万古(阳性路感染、氮质血症、移植后脓杆菌、肠球菌PIP/TZ、IMP、MER杆菌青霉素过敏者)无症状菌尿泌尿科介入如导尿阴性需氧杆菌尿培养,然后SMZ-TMP-DS三天

第十五页,共五十一页。“理想(lǐxiǎng)”品种抗菌作用(zuòyòng)独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全第十六页,共五十一页。抗菌药最突出(tūchū)的特点*独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类*感染部位药物浓度(nóngdù)高*安全第十七页,共五十一页。组织(zǔzhī)浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松; 庆大等、氨苄、哌拉浆膜(jiānɡmó)腔 大多药物可入,除包裹积液或脓稠第十八页,共五十一页。

抗菌药在CSF中的浓度(nóngdù)

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林(xīlín)妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟(>0.8/d)曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古第十九页,共五十一页。强调(qiángdiào)给药方案科学合理剂量(jìliàng)途径次数疗程第二十页,共五十一页。b-内酰胺类青霉素类头孢菌素(tóubāojūnsù)类其他b-内酰胺类第二十一页,共五十一页。青霉素类的抗菌谱 不产酶G+ 产酶葡 肠球 大肠(dàcháng)、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ - ± ± -耐酶青 ++ +++ - - -氨青 ++ - ++ ++ -哌拉 ++ - ++ +++ +++第二十二页,共五十一页。头孢菌素(tóubāojūnsù)抗菌谱

G+G-一代(yīdài)++++二代++++三代++++四代++++++第二十三页,共五十一页。 G+ G- 耐酶 血浓度 蛋白(dànbái) 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服 +注射第一代头孢第二十四页,共五十一页。第二代头孢G+ 一代≥二代>三代(sāndài)G-

一代<二代<三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第二十五页,共五十一页。第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血(chūxiě)倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长, 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第二十六页,共五十一页。脑膜炎患者静滴2g后平均(píngjūn)药物浓度(mg/L)药物(yàowù) CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73第二十七页,共五十一页。广谱,四代,对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定,亲和力↓,膜穿透↑对金葡,肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h,蛋白(dànbái)结合率<5%每日2~4g,分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime第二十八页,共五十一页。其他(qítā)b-内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类第二十九页,共五十一页。

舒巴坦他唑巴坦克拉(kèlā)维酸抑酶作用+++++++~+++入CSF√√×国产√×b-内酰胺酶抑制剂第三十页,共五十一页。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星杆菌科++++++~++++++++~+++绿脓、沙雷

++~++++++++~+++不动杆菌肠球菌++++++~++++++嗜麦芽(màiyá)窄食单胞菌++++++中枢感染+

+氨苄西林(xīlín)阿莫西林(xīlín)替卡西林(xīlín)头孢哌酮哌拉西林(xīlín)

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦第三十一页,共五十一页。亚胺培南Imipenem特广谱 G+、G-、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G-菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷(quēxiàn)者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d,200ml,1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发第三十二页,共五十一页。碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定(wěndìng)性不稳稳定(wěndìng)尚稳中枢毒性+++

+第三十三页,共五十一页。厄他培南与亚胺培南的比较(bǐjiào)

亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G+、肠杆菌科抗非发酵G-杆菌抗脆弱类杆菌T½,h对去氢肽酶中枢毒性++++++++++1不稳定1.5%+++~++++±+++4.3~4.6稳定0.5%第三十四页,共五十一页。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++~++++++++~+++绿脓、沙雷

++~++++++++~+++不动杆菌肠球菌++++++~++++++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢(zhōngshū)感染+

+氨苄西林(xīlín)阿莫西林(xīlín)替卡西林(xīlín)头孢哌酮哌拉西林(xīlín)

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦第三十五页,共五十一页。ESBLs的检测(jiǎncè)耐氨曲南+耐头孢噻肟或他定第三十六页,共五十一页。ESBLS感染(gǎnrǎn)的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂(含克拉维酸、他唑巴坦)*头霉素类*四代(sìdài)头孢不确切第三十七页,共五十一页。氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支(fēnzhī)杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染第三十八页,共五十一页。氨基糖甙类不耐酶 耐酶庆大 奈替米星Netilmicin妥布(绿脓) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 异帕米星Isepamicin卡那(限用)链(结核(jiéhé))小诺、核糖 第三十九页,共五十一页。氟喹诺酮类广谱:G-为主,耐药菌,衣原体,支原体等 胞内病原杀菌剂,抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高,分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶,小儿,孕妇不宜(bùyí)应用细菌耐药快,交叉耐药第四十页,共五十一页。氟喹诺类品种(pǐnzhǒng)比较

G- G+ 血浓度 不良 交互(jiāohù) 给药 反应 作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口+注环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口+注第四十一页,共五十一页。药动学参数第四十二页,共五十一页。新品种对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出(tūchū)格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星

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