外科病人营养课件

重度颅脑损伤肠内营养支持病例1入院概况女，62岁，身高165cm，体重70kg，BMI25.2车祸外伤3小时，昏迷2014-9-3急诊入院入院诊断：硬膜下血肿脑挫伤（额颞，左）颅骨骨折（顶枕，右）颅底骨折（前，中，右）既往：体健。2诊疗经过急诊手术：左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术术中失血1000ml2014-9-41:00术毕，麻醉未醒，带经口气管插管转入ICU，泵入NE0.2~0.3ug/kg/min

T35℃RR15次/分HR120bpmBP130~150/50~70mmHgGCS4分ICP20~25mmHg

查体：双瞳孔等大等圆,D：2mm，光反射弱，双侧Babinskisign(+)。双肺清，无啰音。腹平软，肠鸣音消失。

3营养风险评估（NRS2002）年龄62病区ICU身高（m）1.65体重（kg）70体重指数（BMI）25.2(＞18)蛋白质（g/L）34(＞30)临床诊断重度颅脑损伤，去骨瓣减压术后疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折

或者

慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3√营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态0√3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄≥70岁加算1分1总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗营养风险筛查总分3ClinNutrition2003；22：415-4215AGI分级评估

√创伤应激

√开颅手术

√休克

√肠鸣音消失AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）6营养支持时机

AGIⅠ级的处理：

1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养

(1B)。

2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-943、如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－17617术后第一天(09-05)09-03术前09-05术后第一天8胃动力评价床旁B超：改良胃窦单切面法胃窦收缩频率（ACF）：2分钟胃窦收缩次数胃窦收缩幅度（ACA）：△S/S舒张胃窦运动指数（MI）：ACF×ACA舒张期收缩期10喂养耐受性日期9-59-69-79-89-9目标喂养量kcal百普力1000kcal百普力1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal实际喂养量kcal百普力750kcal百普力1250kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal目标喂养量50%1209-09术后第五天术后第五天（09-09）09-05术后第一天14术后第五天（09-09）专科拔除脑室引流，凌晨寒战、高热39℃，GCS6→4分次日（09-10）床旁脑室穿刺置入引流管引流血性、混浊脑脊液15颅内感染颅内感染日期葡萄糖（mmol/l）总蛋白（mg/dl）9-102.17268.19-110.4323.39-122.6875.39-131.786716细菌学脑脊液阴性泛耐药鲍曼不动杆菌痰外周血导管血尿CVC导管尖端17颅内感染——抗生素罗氏芬美平+万谷舒普深高热细菌学18颅内感染，感染性休克颅内感染20持续颅内感染AGIⅡ级21思考严重颅内感染→高分解代谢，消耗增加，负氮平衡处理：增加蛋白量感染导致胃肠动力及消化吸收功能下降，肠内营养利用差→低蛋白血症，高胃残余量处理：调整肠内营养剂型23短肽型预消化配方胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠屏障，降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，补充蛋白质速度快满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求调整方案通路：鼻空肠营养管目标喂养量：能量：20-25kcal/kg/d，1400~1750kcal/d蛋白质：1.5g/kg/d营养制剂选择：重度颅脑损伤，颅内感染，高胃残余量，AGIⅡ级选用短肽配方：百普力26EN耐受性评估日期喂养途径营养制剂喂养量kcal蛋白g/kg/d残余量ml9-10~9-15鼻胃管百普力15001.320-809-16~9-20鼻肠管百普力20001.5——喂养达