基药培训-心血管课件

心血管疾病合理用药宁津县人民医院苑世东目录高血压病冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心律失常快速型室上性心律失常快速型室性心律失常缓慢型心律失常心力衰竭高血压病我国当前高血压防治现状：喜忧参半出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份中国高血压患者脑卒中发生率高每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.原因高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化明确血压水平鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点高血压可怕吗？血压高并不可怕，可怕的是高血压的靶器官损害！

影响高血压病患者预后的因素危险因素靶器官损害伴临床疾患高血压（1-3级）年龄男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.7mmol/LLDL-C>3.3mmol/LHDL-C<1.0mmol/L糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）或空腹血糖受损（6,1-6.9mmol/L）

腹型肥胖(腰围：

男≥90cm，女≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁）血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）心电图检测左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)

或动脉粥样斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肘血压指数<0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；慢性心力衰竭肾脏病变：糖尿病肾病；肾功能受损，血肌酐男≥

133,umol/L，女≥

124umol/L；蛋白尿（≥

300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变（出血或渗出，视神经乳头水肿）糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%）诊断示例某一患者BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压I级（中危）某一患者BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压II级（极高危）180/110mmHg150/100mmHg通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压

降压治疗目标（2010年中国指南）1.一般高血压患者：<140/90mmHg2.高血压冠心病患者：<130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病：<130/80mmHg，对终末期肾病--肾透析者可放宽至<140/90mmHg4.高血压伴糖尿病：<130/80mmHg5.脑血管病后理想血压目标：<130/80mmHg；一般目标为<140/90mmHg6老年高血压（＞65岁）：＜150/90mmHg，如能耐受还可进一步降低至＜140/90mmHg非药物治疗措施减轻体重：BMI≤24kg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*减少脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒每日白酒<

50ml或葡萄酒<

100ml或啤酒<

300ml）增加体力活动和运动：中等量，3-5次/周,持续30分钟/次保持心理平衡戒烟高血压治疗药物种类利尿剂(Diuretics)

钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

β受体阻滞剂（β-Blocker）

α受体阻滞剂（α-Blocker）其他2013欧洲高血压管理指南再次强调

降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗（推荐等级：IA）联合治疗的获益与血压降低程度成正比（推荐等级：IIbC）β受体阻滞剂β受体阻滞剂----支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安初始剂量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛尔25-50mgBid阿替洛尔6.25-12.5mgqd-Bid不良反应及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征钙通道阻滞剂二氢吡啶类（动脉>心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgTid第二代：新剂型尼群地平20-60mgBid-Tid第三代：氨氯地平2.5-10mgQd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）苯烷胺类（动脉<心脏）第一代：维拉帕米90-180mgTid地尔硫焯类（动脉=心脏）第一代：地尔硫焯30-60mgTid【临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠【不良反应】面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留

较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）缬沙坦(代文)80-160mgQd适应症：

同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量。不良反应：

禁忌症同ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类：急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛急性冠状动脉综合征

(ACS)ACS的概念ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。ST段抬高的急性心肌梗死--

症状及体征胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置:胸骨后（典型）诱因:劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SMST段抬高的急性心肌梗死---

心电图检查极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变:极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置MI的ECG演变过程ST抬高心肌梗死—心电图检查ST段抬高的急性心肌梗死---

心肌坏死标志物检查肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）ST段抬高的急性心肌梗死--

诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变非ST段抬高的急性心肌梗死临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST段弓背抬高）NSTEMI不稳定心绞痛---类型

以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度变异性心绞痛——持续>30分钟，ECGST抬高不稳定心绞痛---鉴别

与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）ACS治疗原则镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动

ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫“120”进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；3.绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；5.保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；药物治疗的目的扩张动脉降低

动脉阻力降低后负荷降低

交感兴奋性降低心率

和心肌收缩力降低心脏负担左心室右心室舒张冠状动脉改善

冠脉血供扩张静脉降低

静脉回流降低前负荷

硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mgBid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。降脂药：辛伐他汀20~40mg口服，每晚一次β-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；缬沙坦80mgqd钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、β阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物---地尔硫卓（口服常释剂型）30mgTid

药物治疗

稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛（SAP）是CHD的一种类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛

稳定性心绞痛定义心绞痛发作1～3月无明显变化特点部位：同ACS性质：同ACS持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟诱发方式：同ACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解诊断标准：典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性冠脉造影SAP心电图的基本改变

稳定性心绞痛药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林75-150mgqd，如无禁忌证，应终生服用

注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞调脂、稳定斑块：辛伐他汀20-40mgqn，原则上应长期服用

注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量降低心肌耗氧量：（β受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用

注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量预防和改善心室重构卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓30mgTid消心痛等注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院陈旧性心肌梗死概述急性心肌梗死6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常也可能出现心绞痛也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁MI）陈旧性心肌梗死治疗避免劳累、情绪激动、感染规范的药物治疗：ASA、β受体阻滞剂、调脂药物、ACEI、硝酸酯类定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心律失常

快速性心律失常

见于各种心动过速、扑动和颤动快速室上性心律失常快速室性心律失常缓慢性心律失常

见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞根据发作频率分类心律失常的诊断（病史体征）病史

原发疾病诱发因素心律失常发作性质（频度、起止方式、对患者影响、对处理的反应）体检心率（60-100bpm)心律（规整、联律）心音（大炮音、分裂）血流动力学影响（BP、P、神志等）心律失常的诊断--实验室检查心电图：P波形态、是否规律、与QRS关系、P-R间期、房、室节律等动态心电图：间歇发作且不频繁时价值大按心率快慢分类治疗快速心律失常——药物、消融、复律、除颤治疗缓慢心律失常——起搏治疗快慢综合症——起搏加药物治疗抗心律失常药物的分类I类：钠通道阻滞剂Ia类：代表药物：奎尼丁Ib类：代表药物：利多卡因、美西律Ic类：代表药物：心律平II类：ß受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、氨酰心安III类：延长复极药：胺碘酮IV类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用

缓慢心率下心律失常、心力衰竭？快速性室上性心律失常房性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mgTid、心律平150mgTid阵发性室上性心动过速发作时：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv预防:美托洛尔12.5mgBid房扑、房颤发作时：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地兰0.2-0.4mgiv、美托洛尔12.5mgBid预防血栓：低分子肝素、华法令快速性室性心律失常室性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心动过速发作时：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血动学不稳定应立即电复律预防:美托洛尔12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室扑、室颤发作时：应立即电复律并胺碘酮300mgiv预防发作：美托洛尔12.5mgBid或/和或胺碘酮0.1-0.2QdPolymorphousventriculartachycardia(Torsadedepointes).

Implantablecardioverterdefibrillator

药物应用于危及生命的心律失常治疗

并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需要治疗并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后抗心律失常药物的应用原则治疗原发疾病确认并去除诱发因素确定治疗目标（如减轻症状、纠正）注意抗心律失常药物的适应症重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）射频消融术（RFCA）可根治的室上速（首选治疗方法）

房室结折返性心动过速（99％）

WPW或房室折返性心动过速（99％）

典型心房扑动（95～100％）

房性心动过速（80～90％）能有效治疗的室上速

阵发性心房颤动（80%）

慢性心房颤动（60-80%）可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：

特发性左室室速（98％）

特发性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 顽固性室性早搏（90％）缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等阿托品0.3-0.6mgtid,0.5-1mgih/ivβ兴奋剂：异丙肾0.5-10μg/minivgtt房室传导阻滞（II度以上）心率过慢时：异丙肾0.5-10μg/minivgtt急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。心力衰竭概述心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高,迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量心力衰竭基本病因、诱因（一）原发性心肌损害1．缺血性心肌损害2．心肌炎和心肌病3．心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重1．压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄2.

容量负荷(前负荷)过重（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病：诱因：感染心律失常血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当(负性肌力药物、输液不当)原有心脏病变加重或并发其他疾病长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。心力衰竭心功能分级—NYHA分级Ⅰ级：体力活动不受限Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时有症状左心衰竭诊断要点1.肺淤血为主的症状程度不同的呼吸困难①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足为主的症状（1）乏力、疲倦、头昏、心慌（2）少尿、肾功能损害：4。特殊检查UCG：心脏扩大、LVEF<0.40-0.50血浆BNP/NT-ProBNP显著升高3.体征①肺部湿罗音②心脏体征：除基础心脏病的体征外，慢性左心衰的患者一般均有：