心律失常的诊断治疗

心房扑动Atrialflutter

病因：阵发性房扑可见于无器质性心脏病者，持续性房扑通常见于器质性心脏病患者临床表现房扑：窦性房颤持续数月或数年其栓塞的发病率较房颤为低，其临床症状与房扑发作时心室率有关第1页，共61页。第2页，共61页。治疗治疗原发病最有效的终止方法为直流电复律(50)复律无效或者不适宜复律（洋地黄中毒）时，可进行心房超速起搏，可转为窦性心律或者心室率较慢的房颤第3页，共61页。药物方面：钙通道阻滞剂，维拉帕米或者地尔硫zhuo,β受体阻滞剂，洋地黄等可减慢心室率IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕硐）在上述减慢心室率的基础上，可有效的转复并预防复发近年来，胺碘硐（200mg/天，5天/周）对于有心力衰竭及严重的心脏病人较适用第4页，共61页。心房颤动atrialfibrillation

房颤是一种十分常见的心律失常，1%，60岁以上病因：阵发性房颤可见于正常人持续性房颤见于各种器质性心脏病患者及甲亢、肺部疾患所致的缺氧,酸中毒第5页，共61页。听诊：第一心音强弱不等心律绝对不齐有脉搏短绌颈静脉搏动a波消失第6页，共61页。一旦房颤患者心室率变得规则,应考虑以下可能性：恢复窦性心律房速房扑及固定的房室传导比例发生房室交界区的心动过速或者室性心动过速如果心室率变得慢而规则可能是完全性房室传导阻滞（30—60次/分）房颤合并后两项常见于洋地黄中毒第7页，共61页。受心室率快慢影响,心室率超过150次/分,患者可出现心绞痛和充血性心力衰竭,心室率慢时,可无症状房颤时,心房有效收缩消失,心排血量减少25%以上房颤时,尤其是二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时,体循环栓塞的发病率高(是无房颤者的5—7倍)临床表现第8页，共61页。心室率通常在100—160次/分第9页，共61页。治疗原发病急性房颤：初次发作房颤在24—48小时以内，称急性房颤。发作可在短时间内自行终止，对症状显著者应治疗最初治疗目标：减慢心室率安静60—80次/分轻活动<100次/分治疗第10页，共61页。用药：选用洋地黄，钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂心力衰竭，低血压，禁止应用钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂预激综合症合并房颤，禁用洋地黄及维拉帕米第11页，共61页。最好的治疗目标：转复IA、IC或者Ⅲ类抗心律失常药物静注均能有效的转复房颤，但前两者副作用大，IA基本不用，IC类在有器质性心脏病者不用，Ⅲ类药副作用最小，最安全，转复成功率60%如果上述无效，或者开始即有心力衰竭及低血压，可行电转复第12页，共61页。慢性房颤：阵发性：能自行终止，急性发作处理同上，也可口服普罗帕酮，胺碘硐以减少发作次数和持续时间复律成功与否与房颤持续时间的长短，左房的大小和年龄有关，一般应给予一次复律的机会，药物或电转复永久性：上述复律治疗无效，治疗目的在于减慢心室率。首选洋地黄，可合用β受体阻滞剂和钙离子阻滞剂第13页，共61页。预防栓塞并发症：长期抗凝治疗的适应症:房颤患者过去有栓塞史,严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病患者口服华法拉，使凝血的时间国际正常化比值维持在2.0—3.0之间(也可用阿斯匹林300mg/d)房颤不超过两天，复律前不需用抗凝治疗，否则复律前抗凝治疗3周，复律后3—4周紧急复律者应用肝素静滴房颤心室率较慢，无症状者，除预防栓塞外，不需要治疗房颤发作频繁,心室率快者,可用行房室结改良或者消融术第14页，共61页。房室交界区心律失常房室交界区期前收缩

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)治疗：一般不需治疗第15页，共61页。出现逆行P｀波（ⅡⅢavF导联倒置，avR直立）可出现于QRS波群之前P｀—R<0.12SQRS波群之后R—P｀<0.20S或者与QRS相重叠第16页，共61页。房室交界区性逸搏与心律正常房室交界区组织不表现自律性，称为潜在起搏点，在下列情况下成为主导起搏点—逸搏窦房结发放冲动的频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位第17页，共61页。房室交界区心律（AVjunctionalescaperhythm），指连续3个或以上的交界性逸搏，频35—60次/分第18页，共61页。病因：迷走张力过高、显著的窦性心动过缓，或者房室传导阻滞有关，也是防止心室停顿的生理性保护机制处理原则：提高窦房结冲动发放频率，改善房室传导，必要时可给予起搏治疗，即针对病因，逸搏不需特别处理第19页，共61页。非阵发性交界性心动过速

nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia

发生机制：交界区自律性增高或触发活动有关病因：洋地黄中毒(最常见),下壁心梗、心肌炎、急性风湿热、心瓣膜术后，偶见于正常人第20页，共61页。●频率70-130次/分●渐起渐止●P-QRS-T呈交界性●往往与窦性心律交替出现

第21页，共61页。主要是病因治疗，本型常可自行消失，如耐授良好，仅需观察洋地黄中毒，停药，用钾盐、利多卡因、苯妥英钠或普萘洛尔其它原因：可用胺碘硐治疗第22页，共61页。第四节

与房室交界区相关的折返性心动过速第23页，共61页。阵发性室上速（paroxysmalsuperventriculartachycardiaPSVT）此名称包含不同发病机制，不同类别的心动过速，解剖上也并非只局限于房室结以上部位，根据折返发生部位可分为窦房结折返性心动过速心房折返性心动过速房室结折返性心动过速，最常见房室折返性心动过速EKG共同特点：QRS形态正常，R—R间期规则而无心室预激的表现第24页，共61页。房室结折返性心动过速病因：通常无器质性心脏病表现，不同姓别，年龄均可发生临床表现：症状的轻重取决于心室率快慢程度及持续时间，可以是心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、甚至发生心力衰竭及休克体检可发现第一心音强度恒定，心律绝对规则第25页，共61页。第26页，共61页。心脏电生理检查特征：大多数患者存在房室结双径路β路径(快)传导速度快而不应期长。α(慢)路径传导速度慢而不应期短心房期前刺激能诱发与终止心动过速心动过速开始几乎一定们在房室结传导延缓（AH间期延长）心房，心室不参与形成折返回路逆行心房激动顺序正常第27页，共61页。

一、急性发作期终止发作如果血压，心动能良好，可先尝试刺激迷走神经的方法药物：腺苷与钙离子拮抗剂腺苷：6-12mg快速iv维拉帕米5mgiv2-3分钟洋地黄在有心衰的病人首选直流电复律或经食道心房起搏适用于严重的心绞痛，低血压，充血性心力衰竭或药物治疗无效者治疗第28页，共61页。二、预防复发射频消融术药物：洋地黄β-受体阻滞剂长效钙拮抗剂第29页，共61页。隐匿性房室旁路的房室

折返性心动过速

这类患者存在房室旁路，通常存在于左室，左房之间，该旁路只有逆传功能，故常规心电图无心室预液图形称隐匿性旁路第30页，共61页。治疗同上第31页，共61页。预激综合征预激综合征（Preexcitationsyndrome）又称woff-parkinson-white综合征(WPW综合征)，是指心电图呈预激表现、临床上有心动过速发作的一组综合征。心电图预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体

第32页，共61页。发生预激的解剖学基础：在房室特殊传导组织以外还存一些由普通工作肌细胞组成的肌束，称accessoryatrioventricularpathways(Kent束)atriohisiantractsnodovertrcalarfibers

fasciculoventricularfibers

第33页，共61页。第34页，共61页。病因：先天发育异常临床表现：预激综合症本身不引起症状，临床症状与其导致的心律失常相关（主要为心动过速）

第35页，共61页。原因：发育异常机理：附加传导束存在于房室环周围

第36页，共61页。P-J间期正常出现继发性ST-T改变。隐匿性旁路：旁路没在前传功能，只有送传功能。窦性心律时心电图正常。但可引发AVRT

第37页，共61页。预激综合症发作房室折返性心动过速，有两种情况：

◆正向房室折返性心动过速：房室结前传、旁路逆传此型的心电图特点：QRS波群形态与时限正常◆逆向房室折返性心动过速：房室结逆传、旁路前传此型的心电图特点：QRS波群增宽，畸形

第38页，共61页。第39页，共61页。预激综合症也可发生房颤、房扑，若旁路前传，房室结逆传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚致演变为室颤，发生低血压，晕厥与猝死

第40页，共61页。接受电生理检查的适应症：◆协助确定诊断◆确定旁路的位置及数目◆确定旁路是折返的一部分或是旁观者，◆了解心房颤动或扑动发作时最高心室率◆对药物,起搏,导管消融,外科手术等治疗效果评价

第41页，共61页。治疗◆若从无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微者，无需治疗

◆若心动过速发作，频繁伴有明显症状应治疗药物射频消融外科手术

第42页，共61页。药物◆合并正向房室折返性心动过速，迷走神经剌激无效时，首选药物，腺苷或维拉帕米，无效时普荼洛尔，合并房颤时不能用（抑制房室结）◆IC（心律平）或Ⅲ类药物索他洛尔与胺碘酮同时抑制房室结与旁路，能有效的终止心动过速的发作◆预激综合征发作房扑，房颤合并晕厥。低血压应立即施行电复律，药物应选用同时延长房室结与旁路不应期的药物，ICorⅢ类

第43页，共61页。外科手术及射频消融的适应症心动过速发作频繁，药物未能有效的加以控制者房颤、房扑经产旁路快速前传，心室率极快者药物治疗不能显著降低心动过速发作时心室率者心电生理显示房颤发作时，旁路前传不应期短于250ms射频消融是目前能治愈预激综合症的最好方法，并最终取代大多数药物治疗及手术治疗第44页，共61页。第五节室性心律失常

第45页，共61页。室性期前收缩

prematureventricularbeats

是一种最常见的心律失常病因：正常人与各种心脏病患者均可发生室早正常人随着年龄的增长，发作室早的机会逐渐增加常见的心脏疾病，冠心病，心肌炎，风心病、二尖瓣脱重的患者其它，缺血缺氧，左室假腱索、药物中毒，电解质紊乱，精神紧张

第46页，共61页。临床表现可感心悸不适、严重时可出现晕厥，心绞痛与低血压临床症状与室早频繁程度及心室本身的功能有关。听诊：室性期前收缩后可听到较长时间的间歇，第二心音减弱第47页，共61页。期前出现的QRS波形态宽大畸形,时限>0.12S,T波多与QRS主波方向相反

第48页，共61页。第49页，共61页。插入性期前收缩：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩第50页，共61页。

单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返途径，其形态，联律间期相同第51页，共61页。二联律（bigeminy）：期前收缩与窦性心律替出现第52页，共61页。

三联律（trigeminy）：每两个窦性心搏后出现一次期前收缩第53页，共61页。

融合波：介于正常与异常搏动之间的波群：房、室第54页，共61页。差传(室内差传,差异性传导):由于心肌尚未脱离相对不应期,致使下一次激动图形异常第55页，共61页。

治疗

无器质性心脏病人：室早不增加此类病人的心脏死亡危险性，如无明显症状，不需治疗。如症状明显，治疗以消除症状为目地。可消除诱因，也可选用β受体阻滞剂第56页，共61页。急性心肌缺血急性心肌缺血：AMI在头24小时之内患者有很高的原发性心室颤动的发作率，因此对早期出现频发室早多源，多形性室早成对或成半室早RonT应用用抗心律失常药物第57页，共61页。首选利多卡因窦速＋室早：β受体阻滞剂其它急性心肌血合并室早，利多卡因急性肺水肿即严重的心力衷竭并室早，应以改善血流动力学障碍为主

第58页，共61页。慢性心脏病心肌梗死后或者心肌病患者合并室早，有很高的心脏碎死的危险性，尤其