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文档简介

--PAGE2-体格检查表报考院:西安电子科技大学 报考专业：姓 名 性别 民族

职业 缝加半章盖身出生日期工作单位既往病史

年 月 日 婚否

籍贯 省） 免冠体检一体医寸院照骑片（以上由考生本人如实填写）裸眼视力眼其他眼病

矫正 右 教正度数视力 左 教正度数彩色图案及编码色觉检查 单颜色识别

医师意见（签字）五耳官科 鼻颜面部口腔其他

右 公听力左 公嗅觉唇

鼻及鼻窦疾咽 门 齿

红、绿、紫、蓝、黄

眼科耳鼻喉科口腔科身长 公分 体重淋巴 甲状腺外四肢科关节

公斤 皮肤脊柱 医师意见（签字）平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院.“既往病史"一栏，考生必需如实填写，如发现隐瞒严重病情，不契合体检标准的，即使已录取入学，也必需取消入学资格。血 压发育及

毫米 心率汞柱 （次/分) 医师意见(签字）内 神经精 肺 呼吸心脏血 科 肝腹 部器 官脾其 他化验检查（要附化验单据)胸部放射检 查

血 肝功 尿医师签字外貌其他检查 口吃异常体检结论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日盖章）复审意见

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