手外伤断肢(指)再植

张大伟第一附属医院外科学教研室手外伤及断肢（指）再植HandInjuryandReplantation外科学（第八版）：662-672第1页，共136页。手——人类进化的产物第2页，共136页。第3页，共136页。严重的手外伤第4页，共136页。第一节手外伤1.手部应用解剖2.损伤原因5.治疗方法4.检查与诊断桡尺3.现场急救第5页，共136页。

皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带

第一节手外伤1.手部应用解剖Anatomy第6页，共136页。皮肤掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小感觉灵敏：感觉神经末梢丰富皮纹明显：切口重要标记背侧薄：移动性大1.手部应用解剖第7页，共136页。1.手部应用解剖手部肌腱手外在肌功能：屈伸手指和手腕手内在肌功能：协助手外在肌完成手部精细动作第8页，共136页。屈指深肌腱屈指浅肌腱屈拇长肌腱1.手部应用解剖屈肌腱第9页，共136页。1.手部应用解剖屈指浅肌腱第10页，共136页。1.手部应用解剖屈指深肌第11页，共136页。1.手部应用解剖屈拇长肌第12页，共136页。1.手部应用解剖蚓状肌第13页，共136页。1.手部应用解剖蚓状肌第14页，共136页。1.手部应用解剖骨间掌侧肌第15页，共136页。1.手部应用解剖拇收肌第16页，共136页。1.手部应用解剖拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌第17页，共136页。1.手部应用解剖拇指对掌肌小指对掌肌第18页，共136页。展拇长肌伸拇短肌伸拇长肌示指固有伸肌伸指总肌小指固有伸肌骨间肌1.手部应用解剖伸肌腱第19页，共136页。1.手部应用解剖骨间背侧肌第20页，共136页。尺神经正中神经指总神经指神经1.手部应用解剖神经第21页，共136页。1.手部应用解剖神经第22页，共136页。1.手部应用解剖神经第23页，共136页。正中神经：手掌桡侧三个半手指桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口尺神经：尺侧一个半手指正中桡尺尺1.手部应用解剖神经——感觉第24页，共136页。正中神经

拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌尺神经

小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头

1.手部应用解剖神经——运动第25页，共136页。指骨：14块掌骨：5块腕骨：8块1.手部应用解剖骨骼第26页，共136页。尺动脉桡动脉掌深弓掌浅弓指总动脉指动脉1.手部应用解剖血管第27页，共136页。1.手部应用解剖血管第28页，共136页。手的功能位

手发挥最大功能的位置

腕关节背伸20-250、尺偏拇指对掌位、掌指及指间关节微屈

2-4指掌指关节半屈位、30-4002-4指近侧指间关节屈曲、60-8002-4指远侧指间关节轻微屈曲、10-150手的姿势及功能1.手部应用解剖第29页，共136页。手的休息位

静止状态肌力平衡的体位

腕关节背伸10-150、轻度尺偏掌指、指间关节半屈位远侧指间关节轻微屈曲手指指尖指向腕舟骨结节1.手部应用解剖第30页，共136页。2.损伤原因

Example01

Example02

Example03

Example04损伤原因锐器伤钝器伤挤压伤火器伤第31页，共136页。

止血指压止血加压包扎止血带

3.现场急救第32页，共136页。

止血指压止血加压包扎止血带创口包扎局部固定3.现场急救第33页，共136页。创口部位与性质皮肤缺损的估计活力的判断手部皮肤4.检查与诊断第34页，共136页。皮肤活力判断

颜色和温度毛细血管回流皮瓣形状大小皮瓣长宽比例皮缘出血情况皮瓣的方向4.检查与诊断第35页，共136页。

屈指肌腱

屈指浅肌腱手部肌腱4.检查与诊断第36页，共136页。

屈指肌腱

屈指深肌腱手部肌腱4.检查与诊断第37页，共136页。

伸指肌腱手部肌腱

拇长伸肌腱

4.检查与诊断第38页，共136页。

伸指肌腱手部肌腱示指伸肌腱

4.检查与诊断第39页，共136页。

伸指肌腱手部肌腱小指伸肌腱4.检查与诊断第40页，共136页。

正中神经尺神经桡神经手部神经损伤4.检查与诊断第41页，共136页。正中神经损伤大鱼际肌萎缩、对掌障碍桡侧3个半指掌面感觉障碍猿手手部神经损伤4.检查与诊断第42页，共136页。尺神经损伤

爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹尺侧1个半指感觉障碍夹纸试验阳性手部神经损伤爪形畸形4.检查与诊断第43页，共136页。桡侧3个半指背侧感觉障碍垂腕、指畸形、伸拇丧失桡神经损伤桡神经皮肤支配区手部神经损伤4.检查与诊断第44页，共136页。桡侧3个半指背侧感觉障碍垂腕、指畸形、伸拇丧失是高位桡神经损伤的表现，不是手部桡神经损伤的表现

桡神经损伤桡神经皮肤支配区手部神经损伤4.检查与诊断第45页，共136页。

手指颜色（C）手部温度（T）毛细血管回流（C）血管搏动（P）

Allen试验（A）超声多普勒手部血管损伤4.检查与诊断第46页，共136页。

畸形反常活动骨擦音与骨擦感影像学检查手部骨关节损伤4.检查与诊断第47页，共136页。目的

使开放污染的伤口转变为接近无菌的手术切口，为修复深层组织和闭合伤口创造条件要点

清除伤口的异物和失活组织由浅入深，由周围到中心依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意抗生素代替不了彻底清创清创5.治疗方法Debridment第48页，共136页。清创应尽可能在6～8小时之内清创应强调无创、彻底对于重要的组织清创应姑息游离大骨片应尽可能保留创面应尽可能一期闭合手部组织清创应以毫米计算清创原则清创5.治疗方法第49页，共136页。

一期修复尽可能一期修复

二期修复污染重或时间超过12小时

处理顺序骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉神经、肌腱修复血管修复深部组织损伤的处理5.治疗方法第50页，共136页。

直接缝合皮肤，皮瓣移植延期缝合闭合伤口5.治疗方法第51页，共136页。Kleinert法——掌侧V－Y皮瓣闭合伤口5.治疗方法第52页，共136页。Kutler法——双侧V－Y缝合

闭合伤口5.治疗方法第53页，共136页。指尖缺损—足趾趾端移植指尖再造

闭合伤口5.治疗方法第54页，共136页。腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口异位皮瓣—腹部皮瓣

5.治疗方法第55页，共136页。

早期复位、固定闭合创口防止感染早期功能锻炼目的是保持和恢复关节的活动功能手部骨折与脱位5.治疗方法第56页，共136页。末节骨折手部骨折与脱位5.治疗方法第57页，共136页。指骨骨折手部骨折与脱位5.治疗方法第58页，共136页。交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位5.治疗方法第59页，共136页。手部骨折与脱位指骨基底部骨折开放复位内固定5.治疗方法第60页，共136页。手部骨折与脱位掌骨骨折开放复位内固定5.治疗方法第61页，共136页。掌骨骨折手部骨折与脱位5.治疗方法第62页，共136页。

屈指肌腱屈指深、浅肌腱均应修复修复时机：开放性损伤，应一期修复，如不能一期修复，一个月内二期修复良好的骨支架早期功能锻炼肌腱损伤5.治疗方法第63页，共136页。肌腱缝合方法改良Kessler缝合法改良Bunnell缝合法5.治疗方法第64页，共136页。

伸指肌腱

一般使用“8”字缝合清创寻找远近端正常的解剖关系精确吻合5.治疗方法第65页，共136页。肌腱损伤术后处理

固定时间早期保护性功能锻炼弹性支具的应用5.治疗方法第66页，共136页。最好一期修复修复越早，恢复越好二期修复神经损伤5.治疗方法第67页，共136页。神经修复方法神经损伤神经外膜吻合术神经束膜吻合术5.治疗方法第68页，共136页。病例讨论患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。1.检查？2.诊断？3.处理？第69页，共136页。病例讨论第70页，共136页。休息十分钟第71页，共136页。原因与分类2急救要点3手术适应证4第二节断肢（指）再植发展历程1手术原则与技术要点5术后处理6世界首例十指再植？第72页，共136页。世界首例十指完全离断再植成活——第四军医大学西京医院骨科第二节断肢（指）再植第73页，共136页。第二节断肢（指）再植王甫涛：女,1986年1月27日，双手十指被切纸机切断第74页，共136页。第二节断肢（指）再植10名医生27小时18条动脉25条静脉20根指神经第75页，共136页。第二节断肢（指）再植术后2个月功能完全恢复第76页，共136页。我国是10指离断再植成活例数最多的国家第77页，共136页。60年代首例断肢和断指再植成功80年代首例十指离断再植成活90年代提出功能康复链21世纪初成活=功能＋外观第二节断肢（指）再植HistoryandDevelopment1.历史进程第78页，共136页。离断程度不完全部分肌腱相连相连皮肤<1/8必须行血管吻合

分类方法1完全无任何组织相连或少许组织相连清创时必需切除2.伤情分类第79页，共136页。利器所致：断面整齐、污染轻，血管、神经、肌腱保留完整，再植成活率高切割伤碾压伤撕裂伤损伤原因重压所致：断面较整齐、污染中度，血管、神经、肌腱部分缺失，短缩修复滚动机器所致：组织损毁严重，血管、神经、肌腱撕脱，需移植修复2.伤情分类第80页，共136页。要求分秒必争，现场抢救休克或危机生命的损伤如果肢（指）体仍在机器中，立即停机取肢（指）迅速处理肢（指）体活动性出血妥善制动不全离断的肢（指）体将完全离断的肢（指）体干燥冷藏急救ManagementandTransportationofPatientandPart3.急救与保存第81页，共136页。术前保存断肢干燥冷藏四部法切勿让断肢接触液体？切勿让断肢接触冰块？3.急救与保存第82页，共136页。对多部位断肢（指）体分别标记术中保存入院后将断肢（指）用无菌干纱布包好置4℃冰箱保存3.急救与保存第83页，共136页。全身情况允许肢体条件完整再植时限不长主观因素愿意年龄等Indications4.适应证与禁忌适应证第84页，共136页。全身慢性病不能耐受手术肢体条件损伤重再植时限过长液体长时间浸泡患者精神不正常Contraindications4.适应证与禁忌禁忌第85页，共136页。术前准备1清创2骨骼固定3肌肉和肌腱修复4神经的修复6血管的修复5创面的覆盖75.手术原则第86页，共136页。了解受伤经过，简要全身及局部检查建立静脉通道，止血、抗休克，留置导尿常规血生化和X线检查，必要时备血术前常规用抗生素，备齐术中扩血管药迅速组成手术小组，制定手术方案准备手术显微镜和手术器械，正确选择麻醉向家属交代病情和治疗方案，通知手术室术前准备5.手术原则PreoperativePreparation第87页，共136页。无菌肥皂水刷洗2-3遍，清除异物。注意避免刷子直接刷洗创面双氧水、甲硝唑泡洗，无菌纱布拭干常规消毒，铺无菌手术巾良好的麻醉和充气止血带下进行清创刷洗泡洗消毒清创5.手术原则第88页，共136页。卷地毯式的清创4.手术原则第89页，共136页。骨支架重建是再植基础，适当短缩骨骼可降低软组织、血管和神经张力指骨短缩指骨可以短缩2-5mm

小儿断指短缩少关节附近断指，短缩远离关节指骨一侧关节破坏，形成半关节掌指关节不能融合骨骼固定要求操作简便、确实可靠骨折固定4.手术原则ManagementofBonesandJoints第90页，共136页。

指骨短缩指骨可以短缩2-5mm

小儿断指短缩少关节附近断指，短缩远离关节指骨一侧关节破坏，形成半关节掌指关节不能融合骨骼固定要求操作简便、确实可靠骨折固定骨骼支架重建时断肢指再植术的基础，适当短缩骨骼可使清创后的软组织、血管和神经无张力ManagementofBonesandJoints第91页，共136页。

固定方法

交叉克氏针微型钢板5.手术原则第92页，共136页。肌腱修复用无创伤尼龙单线缝合，避免损伤血液循环，缝合后保持适当的张力，光滑平整先伸肌腱，后屈肌腱；伸肌腱用间断8字或褥式缝合；屈肌腱用Kessler缝合.肌腱修复5.手术原则TendonRepair第93页，共136页。血管吻合前的准备1血管吻合基本技术2常用血管吻合方法3常见情况处理4血管修复5.手术原则VesselRepair第94页，共136页。血管吻合前的准备防止血管痉挛：补充血容量，控制室温22～25°良好的血管显露彻底的血管清创修复好血管深部的组织床5.手术原则第95页，共136页。血管显微吻合基本技术血管吻合顺序:先指背静脉，后指固有动脉动静脉比例：>1：2；尽可能多吻合静脉张力适中，血管缺损，行小静脉移植修复血管对位准确，避免扭曲或受压无创操作技术5.手术原则第96页，共136页。4.手术原则第97页，共136页。

（1）血管显微吻合常用方法5.手术原则第98页，共136页。（2）第99页，共136页。（3）第100页，共136页。（4）第101页，共136页。（5）第102页，共136页。（6）第103页，共136页。（7）第104页，共136页。（8）第105页，共136页。（9）第106页，共136页。（10）第107页，共136页。（11）第108页，共136页。（12）第109页，共136页。（13）第110页，共136页。12639①②③④⑤⑥⑦⑧第111页，共136页。血管合后常见情况处理吻合口漏血针距不均匀或针距过大血管错接缝穿对侧血管壁拆除重缝血管痉挛罂粟碱、温盐水湿敷血管栓塞及时探查，切除重新吻合5.手术原则第112页，共136页。良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，神经力争一期修复如有条件，尽可能修复2条指神经次要功能神经修复重要功能神经神经外膜缝合法

反向进针法9-0无创伤丝线吻合4-6针指神经修复5.手术原则NerveRepair第113页，共136页。皮肤缝合及包扎皮肤做环形疏松缝合，进针勿过深，以免损伤血管手包扎于功能位敷料包扎勿过紧或过松禁止环形包扎或并指包扎患指端外露，以观察血运5.手术原则第114页，共136页。按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。多指断指再植的顺序5.手术原则第115页，共136页。一般处理1术后治疗2全身观察3局部观察4康复治疗56.术后处理第116页，共136页。病房要求舒适、安静、室温、烤灯灯体位放置绝对卧床5～7天，略高于心脏平面利于回流禁烟预防性应用破伤风心理治疗一般处理6.术后处理GeneralAftertreatment第117页，共136页。三抗治疗抗凝、解痉、抗感染对症治疗补充电介质，维持酸碱平衡，及时使用镇痛药辅助治疗补充能量和电介质，进食易于消化的食物有条件可以使用高压氧术后治疗6.术后处理第118页，共136页。血容量不足导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败急性肾功能衰竭术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致患者死亡的主要原因。预防措施是及早补充血容量，彻底清创，严格掌握再植适应症毒血症高位和缺血时间较长的断肢指再植术后易出现全身反应全身观察6.术后处理第119页，共136页。血运观察指标皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润皮肤温度：指温低于健指3-4°，表明血运障碍毛细血管充盈试验指腹张力指端小切口出血试验局部观察6.术后处理

血运观察指标和血管危象处理第120页，共136页。动静脉危象的鉴别

皮色皮温张力出血充盈反应动脉苍白低低少或不出阴性静脉暗紫低高多呈暗紫色阳性6.术后处理第121页，共136页。血管痉挛动脉痉挛多术后24小时温度因素寒冷引起血管收缩疼痛和机械因素止痛，制动血容量不足血管受压包扎过紧吸烟以上经处理30分钟无缓解，应行手术探查血管危象的处理6.术后处理第122页，共136页。离断指体的外观和X线片显示软组织严重挫伤，指骨纵形骨折，给再植成活增加了很大的难度第123页，共136页。术后一周，断指再植成活，无疑给这个24岁的年轻人的生活带来了很大的改变第124页，共136页。杨X，建筑工人