危重病人机械通气及呼吸循环系统监测护理措施

危重病人护理【危重症护理原则】危重症护理是以病人为中心的整体护理模式，重点强调对病人进行以“生理-心理-社会-精神”护理模式的整体护理。ICU护士要对病人进行持续监测和获得病人生理指标改变，帮助病人尽力达到和维持最适宜的各器官功能状态或有尊严的死去。ICU护士通过不断的学习，提高并保持其跨学科的专科技术知识，以具备进行危重症护理的能力。【危重症护理目标】危重症护理是护理专业的特殊领域。需要通过掌握现代的科学技术及全面的专业技能才能达到为危重病人提供个性化护理的要求。危重症护理目标有：.为危重病人及其家属提供最理想的个性化护理，控制其生理功能紊乱和对其心理上的影响。.护理危重病人，不管他的临床诊断是什么，都要考虑病人的“生理-心理-社会-精神”等全面的身心健康状况，正确、全面的评估病人。.用我们的科学知识和临床技能，很好的去预防、尽早的发现和治疗并发症，促进病人康复。.针对无法避免死亡的病人，用专业技术和心理干预对其进行安慰，并帮助其家属度过痛苦的这一段经历。危重症护理过程中，需要“有效、安全、以病人为中心”的护理过程。护理干预措施是及时、公平的。【危重症护理范围】.危重症护理定义：危重症患者、ICU护士和危重症工作环境三者之间的动态相互影响。努力去确保三者间的有效影响，通过娴熟的护理技术为危重病人带来最佳的护理效果，同时有利于提高危重症护理专业发展。.患有严重疾病（威胁生命的疾病）的病人收入工况进行治疗。.持续的加强监护和通过多学科的治疗干预，最大程度的预防并发症和使患者达到最佳的健康状态。.ICU护士必须具有护士执业资格和危重症专科护士资格。.ICU护士需要护理来自不同专业学科的病人。在护理危重病人时具有特殊的、细致的护理技术，并不同于其他专业护士。.ICU护士对病人进行动态的护理干预措施，来解除威胁其生命的状况并发现患者的“生理-心理-社会-精神”的需求。.危重症护理环境应不断进行改善，满足危重病人和ICU护士的需求，最终达到最好的预期结果。【危重病人生命体征监测护理】一、一般般监测：主要通过临床观察完成。常规项目包括意识状态、表情、皮肤粘膜（包括口唇、颜面、指趾末端）的颜色及温度、呼吸状态（包括呼吸频率、呼吸节律、是否存在呼吸困难、气道保护能力、痰液量及性状，有无咯血等）、尿量、是否存在水肿、脉率、脉律、心率、心律等。二、心电监护仪：.多采用床旁多功能监护仪，还可用遥测心电监护仪等。监护仪多使用功能模块完成监护。常用的模块有：有创血压、温度、动脉血氧饱和度、心输出量和测量的连续心输出量、混合的静脉氧饱和度（SvO2）、脑电图、双频指数（BIS）。.心电监护：应当选择具有下列特征的主要导联和次要导联：QRS应当完全在基线以上或以下、QRS应高而窄、P波和T波应小于0.2毫伏。监护仪心电图导联选择（见表1）。标准导联放置位置：见图1。

表1电极导联选择在这些导联之间测量呼吸3组电极I、II、IIIRA和LL5组电极I、II、III、aVR、aVL、aVF、V和MCLRA和LL10组电极I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6RA和LL标准3导联位置标准5导联位置低在通骨下.泥亚右肩就在设罚下.宾运三宿在左下聘,LL।左腿।位■二标准3导联位置标准5导联位置低在通骨下.泥亚右肩就在设罚下.宾运三宿在左下聘,LL।左腿।位■二就仃情用'，*近W盾IA，左偌；位置」或杵钻管手.兜近左稗在产■■腹「在左邢年使直：八肉,耳位齿取代F密要求时守骚比梓情况.呼吸监护：监护仪通过测量胸壁阻抗实现呼吸监护，当呼吸时，胸廓运动引起胸廓阻抗改变在监护仪屏幕上显示为“呼吸”波形。.动脉血氧饱和度监护：监测指标包括：①Pleth波形--病人脉搏的可视信号。②脉率（从容积描记波导出）为检测到的每分钟脉搏数。③灌注指标：用数值表示在测得的信号中动脉脉动造成的脉动部分。注意事项：①病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。避免血氧监测时间过长，导致病人手指不适或发生压疮，应定时更换手指进行监护。②避免拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。③血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，测血压时，阻断血流。.血压监护监护仪多采用振量计法测量无创血压。振量计法：当袖带从高于收缩压的压力放气的同时，振量计装置测量阻断袖带中的压力变化幅度。当脉动穿过动脉中的阻塞时，变化幅度会突然增加。当袖带压力进一步减小时，脉动幅度增加，达到最大值（约等于平均压力），然后再减小。影响准确测量的因素：难以检测出规则的动脉压力脉动、心律失常、过量的和连续的病人运动情况，如战栗或痉挛、血压快速变化、严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少、因肥胖使肢体周围的厚脂肪层衰减了来自动脉的震荡、肢体水肿。如上臂无法捆绑血压袖带，则可测量前臂、大腿、小腿（脚踝上5cm）肢体血压。.体温监护：①体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。夹的过松，会使测得数值偏低。②体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量，所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好，且在五分钟之后可得到稳定的体表温度。【危重病人循环系统监测护理】【动脉压监测】动脉压是器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。动脉压取决于心排量和血管顺力。可用下列公式表达：MAP-CVP=COxSVR。在此，MAP表示平均动脉压，CVP为中心静脉压，^为心排量，SVR为外周血管阻力。MAP和CO可直接测定，常用于描述组织灌注。目前动脉压测量大多沿用床旁袖带测压，监测收缩压和舒张压。也有应用多普勒血流测定原理自动测压，监侧平均压、收缩压和舒张压。动脉压监测的基本指征是疾病本身和（或）治疗所引起的血流动力学不稳定性的存在或激发。但在休克升压药异致周围血管收缩时，袖带测压结果可能明显低于直接测压结果。【中心静脉压监测】中心静脉压（centralvenouspressure,CVP），在正常情况下CVP相当于右心房压和右心室舒张压，并与肺动脉楔嵌压有关：PWP=CVP+6mmHg。在监测CVP时，将一根导管置入锁骨下静脉或劲外静脉，或颈内静脉，也可经皮或切开贵要静脉置入导管至上腔静脉。在导管置入后，立即拍胸片，以确定导管位置。CVP监侧有助于对右心衰踢，右心室梗死、三尖瓣关闭不全和心包填塞病程作定量测定和追踪。在无心肺疾病存在时，CVP对血容量评估也有助益，在CVPv-3cmH2O时，结合周围循环和血细胞比容表现，临床病人可分为二组：①低静脉压和低静脉张力组：静脉压下降系静脉张力降低所致。②低静脉压伴高静脉张力组：如果血容量减少是低静脉压的原因，正常血管反射将引起血管收缩和肢体发凉。倘若血细胞比容和血红蛋白正常，可能的原因是急性失血。倘若血细胞比容升高。应寻找肾脏或胃肠道水，电解质和血浆蛋白的丢失。需要注意的是对CVP测定结果的解释必须谨慎。在有明显血流动力学不稳定，尤其有心肺疾病存在时，CVP并不反映左心房充盈压（肺动脉楔嵌压）。CVP测量有助于低血容量病人的扩容治疗。在 10分钟内快快速补液50-200ml,CVP上升＜2cmH2O则表示低血容量，可维续补充容量。如果上述补液容量后CVP上升〉5cmH2°，提示心功能不全。心脏不能承受该容量负荷。【气囊漂浮导管监测肺动脉压、肺楔嵌压、心排量及心排指数】上世纪70年代发明了气囊漂浮导管（Swan-Ganz导管）。该导管是目前应用最多、最简单的右心导管，易于弯曲，能随血流漂移前进。通常包含气囊尖端部、近端孔、远端孔和热敏电阻四部分（图2），典型Swan-Ganz导管：近端部分由左向右，是伴有注射器的球囊充气阀，远端腔孔，热敏电阻连接器及近端注射腔孔。导管远端有一个气囊和远端腔孔，近瑞注射腔孔和远端腔孔相距30cm。通过气囊漂浮导管可以监测右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉闭塞压（肺动脉楔嵌压PWP或肺毛细血管撰嵌压PCwP）。并且应用热稀释法还可监测心排量（CO）。图2Swan-Ganz导管【循环系统监测病人护理】.心理护理：循环系统监测大多需进行有创操作技术，病人存在恐惧心理。如病人神志清楚，在进行有创操作前应进行相关操作的解释，介绍操作目的、过程及配合，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。如病人意识障碍，根据病情适当给予镇静。.留置动/静脉导管护理一次性的或重复使用的换能器和/或系统的其它部分，包括：输液器、连续冲洗装置以及用于有创血液动力学压力监测的液体）中洗装置被看作是一个封闭的系统，应每96小时更换一次，并且在被怀疑有污染或系统的完整性受到破坏时，应立即更换。输液器更换时应使用无菌技术和严密的标准预防措施。延长管、滤器、三通、和无针装置等等，应与血液动力学监测的输液器同时更换。留置导管有关操作，应严格无菌技术。如怀疑导管受到感染、应考虑对导管进行细菌培养。在置管后开始治疗前和治疗过程中应定期通过X光片确定导管尖端的位置处在腔静脉内。拔除中心静脉导管时应小心谨慎，注意预防空气栓塞的发生，拔管后需按压穿刺点直到止住出血，然后在该处涂抹无菌药膏并覆盖无菌敷料。外周动脉导管应每96小时更换一次，当怀疑受到污染、出现并发症时或终止治疗时应立即拔除。对血管内的导管应进行定期冲洗，冲洗液的量至少应等于导管及其附加装置容量的2倍，以保持其通畅，防止不相溶药物和/或溶液的混合。在给予不相溶药物/溶液前和后，均应根据制造商的建议使用0.9%注射氯化钠或其他冲洗液冲洗导管。为保证和维持间歇性使用的中心静脉导管的通畅，应按照规定的间隔时间采用肝素冲洗；肝素的浓度不应对病人的凝血因素产生影响。当导管留置时间延长、导管尖端位于中心静脉或病人有免疫缺陷时，应戴无菌手套和口罩进行穿刺部位的护理。对穿刺部位护理的记录的反应出穿刺部位的情况、采取的护理措施以解决和防止置管不良反应的发生，并把实施的护理干预记录在病人的病历中。【危重病人呼吸系统监测护理】呼吸是指机体和周围环境之间的气体交换,外呼吸包括通气和气体交换。营养物的生物氧化依靠氧燃烧成二氧化碳（CO）和水&。）称为内呼吸。2 2呼吸系统监护除监护呼吸频率外，在危重病人中常规呼吸功能的监护包括人工气道建立与护理、机械通气病人护理、呼吸力学监护，气体交换，完整的心血管系统和呼吸系统功能的评估。一、人工气道病人护理人工气道的固定人工气道建立后，随时存在脱管的危险,因此必须采取有效的固定措施。.气管插管的固定：常用的固定方法有：胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带固定法。固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。每24小时更换牙垫,并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。.气管切开置管的固定：将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出;松紧要适度,以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。人工气道气囊的管理.合适的气囊压力：理想的气囊压力应是既可有效封闭气囊与气管间隙，又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤。气囊内压力的高低与气道黏膜局部压迫缺血程度密切相关，气囊内压决定气囊是否会损伤气管黏膜，当气管黏膜受压压力超过高限6cmH2O时会使气管淋巴管受压，回流受阻黏膜水肿进而黏膜纤毛运动受限。有文献报道当气囊内压超过30cmH2O时会是气管黏膜血流开始减少；当气囊内压力到达68cmH2O时15分钟后黏膜受到明显损伤，部分基膜剥离，当气囊内压力到达73cmHO时黏膜血流完全被阻断。而气囊充气不足导致口咽部分泌物误吸、2胃十二指肠定植菌逆行与吸入则又是发生VAP的主要原因，也就是说当气囊压力低于25cmH2O时，易使气道漏气，声门下分泌物的返流和误吸从而增加了VAP的发生率，以及意外脱管等。目前推荐气囊压力应保持在25—30。1^。之间，并进行定期检测,以保持气囊内压力恒定。.监测气囊压力：目前临床测量气囊压力的方法不一，也并没有研究文献给出标准的测量方法。而许多单位还在应用指触感知评估法，有研究证实应用此种方法判断标准不同个体的感觉存在很大差异,无法准确判断气囊压力，只有少于三分之一的几率能保证气囊的压力在安全范围，而且应用这种方法充气气囊往往处于高充气状态。近年来随着充气方法的改进测量方法也有了新的进展。目前临床以较多的开展专用气囊测压表监测气囊内压力。利用气囊测压表，表盘压力指数从0—120cmH2O,正常值在厂肥叫。，适用于高容量低压气囊气管导管，可以直接与气囊外充气线连接,可以充气及放气,调节控制气囊压力。.气囊的充气方法：气囊的充气技术随着临床工作的要求已经不再是简单的应用注射器充气手指触摸感知估测压力的方法了，而是多采用最小漏气技术或最小闭合技术和专业的测压表充放气的方法。最小漏气技术:即在吸气高峰允许有少量气体漏出。由2人同时操作:准备10ml.1ml注射器各1支,在机械通气时,1人将听诊器放于患者气管处听取漏气声，另1人用10ml注射器向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止,然后换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。同时观察患者的通气量,直到在吸气高峰听到有少量气体漏出而患者的通气量无明显改变为止，防止过度漏气触发低通气量报警。最小闭合技术:用物同最小漏气技术,1人听诊,1人向气囊缓慢注气,直到听不到漏气声为止。然后用1ml注射器抽出0.5ml气体又可听到少量漏气声,再从0.1ml开始注气,直到吸气时听不到漏气声为止。压力表充气法:将导管充气接口连接套囊压力表充气阀，在测压表监测下注气:即慢慢挤压球囊逐渐充气,直至囊内压达所需范围，同时仔细听呼吸机送气声音直到呼吸机漏气音刚好消失。.气囊上滞留物的清除:建立人工气道的患者,含有大量细菌的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气囊上形成滞留物。滞留物在气囊上积聚、建立人工气道致使气道黏膜的损伤、局部免疫功能下降,均有利于细菌繁殖。气囊与气道壁挤压形成皱折,致使气囊与气道壁之间不能完全密闭，即使气囊压力增至100cmH2O,滞留物仍可沿气囊周围下移。随着患者呼吸、体位变动，气囊压力一过性降低，滞留物也可下移，所以气囊上滞留物应当定时清除。.定期放气囊：以往认为气管插管或气管切开气囊应常规定期放气、充气，目前认为这是不需要的，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。人工气道的湿化(humidificationartificialairway).加热湿化器工作原理：将无菌蒸馏水或灭菌注射用水加热，产生饱和水蒸气的大气压，吸入气体通过加温水的表面，从而达到对吸入气体加温、加湿的目的。它的湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。此方法可使吸入气体中的水蒸汽达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，是现今最受推崇的一种湿化方法。注意事项：①吸入气体温度以32-37℃为宜。②吸入气体温度不应超过40℃,否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道灼伤。③吸入温低于30℃,则失去湿化、温化效果，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作。④保持加湿器中的适当水位，及时添加湿化液防止烧干。⑤避免加入湿化液过多，导致多余的液体吸入呼吸道内。.雾化加湿：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。.温湿交换器（heatandmoistureexchangerHME）温湿交换器又称“人工鼻”其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温。通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。但它不额外提供热量和水份，并且不同的“人工鼻”对呼吸道的保水程度不同，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。美国呼吸治疗协会5人氐）报告，病人存在以下状况时应禁用HME：（1）病人的气道分泌物较粘稠并量较多。（2）病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如气管胸膜瘘、气管内导管或气管切开套管气囊未能密闭气管等）。（3）病人体温低于32℃。（4）自主呼吸分钟通气量v10L/min。.超声雾化湿化利用超声波的原理把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量等特点。临床研究表明建议使用小雾量、短时间、间歇雾化法，每2小时雾化10min，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防治疗感染的目的。避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张，增加肺内分流，引起病人动脉血氧分压^@0?的下降。与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差，因此限制了其在人工气道湿化方面的优势。.气泡式湿化器是临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。增加湿化瓶的高度，也可增加水-气接触时间，从而提高湿化效果，有研究表明当气流量为2.5升/分钟时，-10-湿化后的气体的体湿度为38%—48%,当气流量增至10升/分钟时，气体湿度为26%―34%,说明气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。.湿化量正常人每天从呼吸道丢失的水份约300—50001,建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于早期机械通气病人而言，宜增加湿化量。湿化量根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整。.湿化的标准：1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。2）湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。3）湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。眼结膜充血水肿,血压升高。气道分泌物吸引护理人工气道吸引是一项极为重要的护理操作，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。.气道吸引目的：吸出气道内分泌物或其它异物。获取气道分泌物标本。按需刺激患者咳嗽。避免相关并发症的发生。.气道吸引指征：临床证据提示需要进行清除气道内分泌物。可听到大气道痰鸣音。人工气道内有可见的分泌物。怀疑气道内有分泌物。需要留取气道分泌物标本。.密闭式吸引指征：活动性肺结核的患者、可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感等）、分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/」\时）、需维持气道内正压或断开机械通气可引起严重低氧血症的患者、应用呼吸机吸入一氧化氮的患者。-11-.相对禁忌症：难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭。.注意事项：吸引前后提高患者吸氧浓度（FiO2）至100%至少30秒钟，使其5口02升至95%以上。吸引时间V15秒诙。吸引过程中观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量。如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，特别需注意窒息通气（ApneaVentilatiO是否被激活。二、机械通气病人护理机械通气病人撤机的护理.指征患者氧合良好，在吸氧浓度<0.6的情况下，PaO2>8kPa。能够维持C02分压在相对正常范围内。可以满足断开呼吸机后的呼吸功耗。神志清楚，反应良好，患者应有张口及咳嗽反射。撤机技术包括逐渐增加患者自主呼吸的时间或逐渐降低通气支持的水平。需严密监护新近撤机患者的病情，因撤机后患者失去了呼吸支持，需要自我保护气道，这意味着他必须神志清楚，能够正确吞咽而不误吸，咳嗽排痰有力。.撤机前的准备保证气道清洁，通畅;氧合良好;无CO潴留。2控制诱发疾病、发热和感染、疼痛、焦虑、抑郁。注意营养状态、电解质（钾、磷、镁）平衡。避免过量进食碳水化合物引起CO产生过多。2患者要有足够的心理准备，才能成功撤机。在撤机过程中应鼓励患者多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，增强自信。并告之患者，倘若在撤机过程中出现呼吸困难，一定会有相应的呼吸支持，以确保其有足够的供氧及通气，减少患者的焦虑情绪，增加撤机成功率。为达到最佳的机械通气效果，ICU护士不仅要懂得如何操作和观察呼吸机，-12-更应具备上述有关知识，以确保患者获得生理与心理的全面护理。人工气道拔除一、拔管步骤.经胃管吸空胃内容物。.予皮质激素（拔管前1-2小时静脉注射氟美松5mg）。.患者取头低脚高位或平卧位。.充分清除气道内分泌物。.清除气囊上滞留物。.清除口腔内分泌物。.行漏气试验。.患者取半卧位，予吸入纯氧，待$口。2稳定于安全水平后，彻底松开气囊，嘱患者深吸气，轻柔而快速的拔除气管导管。.嘱患者咳嗽，并发音。.吸氧，浓度可酌情较原机械通气时的浓度高10%。.鼓励并协助患者咳嗽排痰。.禁食2小时。二、漏气试验.充分吸引气管内分泌物、气囊上滞留物和口腔内分泌物。.确保患者SpO2>93%。.气囊放气。.吸气潮气量-呼气潮气量二漏气量。连续记录6次漏气量，取其中3次计算平均值，漏气量V110ml为漏气试验阳性。漏气试验阳性提示上气道狭窄。机械通气病人呼吸机报警的护理密切观察呼吸机的运转情况及各项指标的设置是否合适。如有报警，应迅速查明原因，给予及时排除，否则会危及病人的生命。如报警原因无法确定时，首先要断开呼吸机，使用简易呼吸器进行人工呼吸维持通气和氧合，保证病人的安全，再寻求其他方法解除报警并对呼吸机进行检修。.检查故障的一般规律按照报警系统提示的问题进行检查。-13-检查气源（氧气、压缩空气），注意管道连接是否紧密，有无漏气。观察各监测参数有无异常，分析原因。查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处、湿化罐、接水瓶等。注意管道不要打折，扭曲。及时清除管道内积水（包括接水瓶），呼吸机管道水平应低于病人的呼吸道，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生。.气道压力的监测高压报警病人呼吸道分泌物过多。湿化效果不好刺激呼吸道。病人气道痉挛或有病情变化（气胸、支气管痉挛、肺水肿等）。呼吸机管道内积水过多，管道受压、打折等。患者激动、烦躁。气道内痰堵、异物堵塞或气囊脱落堵塞气管插管（后者见于老式气管插管）。低压报警气囊漏气、充气不足或破裂造成。呼吸机管路（包括接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接头衔接不紧造成漏气。气源不足造成通气量下降。病人通气量不足时，设置方式参数不正确。对于气道压力的报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。.人机呼吸对抗的常见原因及对策原因：1）开始用机不适应2）自主呼吸过强、烦躁不配合3）咳嗽、疼痛4）通气不足或通气过度5）出现气胸、肺不张、气管痉挛、循环功能异常等并发症6）呼吸机故障-14-对策:1）适当解释，争取配合使用简易呼吸器过度2）加大呼吸流量，吸纯氧抑制自主呼吸，如不奏效，在排除机械因素后，可使用吗啡、定等中枢抑制剂3）适当使用镇咳、止痛剂。4）调整呼吸参数5）积极矫治并发症，必要时经胸腔闭式引流或漂浮导管监测血流动力学6）应及时更换呼吸机或停机检修【其他系统及脏器功能障碍病人护理】.中枢神经系统：重点观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。对颅脑损伤或手术的病人，还应监测颅内压、脑血流图、脑电图等变化。.肝功能监护：应注意观察病人神志改变、皮肤巩膜有无黄疸，还应监测血谷丙转氨酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子等的变化。若病人出现嗜睡、烦躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷。.肾功能监护：准确观察记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；若病人尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；若尿液浑浊、且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白，应进一步检查。监测肾功能还应包括尿常规及血、尿生化指标检查。若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾升高，尿钠浓度下降，应警惕有无急性肾衰发生。.下肢深静脉栓塞的（DVT）预防预防的措施：1）主要预防方法：①机械预防措施：包括压力弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器。②药物预防措施：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林。2）对于重点高危人群，包括普外科、妇产科、泌尿外科、骨科（人工股骨头置换术等）、神经外科、创伤、长期卧床、严重肺部疾病的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等来评估发生DVT-PTE危险性，制订具体-15-预防措施。3）确定所在科室有口丫1的预防措施，并及时更新文件，确保所有医护人员能随时查阅。4）确定所在科室具有多学科协作小组探讨病人治疗目标（包括预防DVT）。5）建立医护人员使用预防DVT设备的定期培训机制。6）病人从工况转出后，回顾病人预防口丫丁的医嘱。7）监测所在科室预防DVT措施的并发症和DVT相关肺血栓栓塞症发生率。【危重病人院内感染防控护理】导管相关血流感染预防护理一、插管时的预防控制措施.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单。.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。.插管过程中严格遵循无菌操作技术。.使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。.建议选用抗菌定植导管；.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后的预防控制措施.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。-16-.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。.由经过培训且经验丰富的专科护士负责留置导管的日常护理。.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、其他预防措施.定期对医护人员进行相关培训；.定期公布CR-BSI的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；.不要常规在中心静脉导管内放置