肾脏病学在多学科中的应用价值课件

肾脏病学在ICU中的应用9%-40%的败血症患者、20%-40%的呼吸窘迫综合征（ARDS）患者、33％的心源性休克患者和55％的暴发性肝衰竭患者会发生肾功能衰竭

以上情况均需要血液净化技术的支持ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS的诊断：1）急性发生的低氧性呼吸衰竭2）X片上双侧肺浸润3）肺动脉楔压不高于18mmHg或无左心房高压的临床表现ALI除了上述标准外，还有动脉氧分压/吸入氧分数(PaO2/FiO2)低于300而ARDS除上述标准外，PaO2/FiO2低于200ALI/ARDS发病机制和病理生理：肺泡上皮和毛细血管内皮细胞损伤导致呼吸膜通透性增加引发的非心源性肺水肿肺泡水肿和肺泡塌陷（II型肺泡上皮细胞损伤肺泡表面活性物质合成减少）导致通气/血流比失调，肺内动静脉分流明显增加，引起难以纠正的低氧血症肺血管痉挛和肺微小血栓形成致肺动脉高压ALI/ARDS治疗1）机械通气:通常潮气量设定为12-15ml/kg，目前提倡低潮气量通气4-8ml/kg2）容量控制:肺动脉楔压10-14mmHg，中心静脉压6-12mmHg3）糖皮质激素：提倡晚期使用，可控制炎症及纤维化4）肺表面活性物质5）NO：扩张肺血管而不引起全身血管的扩张，可改善PaO2/FiO26）俯卧位通气机械通气-提高氧合、避免肺损伤通气模式氧气浓度（较高→较低-尽量降至50%以下）呼气末正压水平（防止呼气末肺泡和小气道塌陷，提高功能残气量，加强氧合。5-20cmH2O）潮气量（12-15mL/Kg→4-8mL/Kg，允许性高碳酸血症）呼吸频率（依据每分通气量设定，R=35时若pH<7.30纠酸）容量控制观点1：限制液体，可以减轻肺水肿观点2：扩容，增加组织血液灌注，改善组织供氧观点3：肺动脉楔压10-14mmHg，中心静脉压6-12mmHg肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成分泌作用：降低肺泡表面张力，使肺泡在较低的肺泡内压下即可膨胀应用：动物试验表明有益725例ARDS患者雾化治疗未见益处目前仍在评价其在ARDS中的价值俯卧位通气原理：ARDS时背侧肺组织常呈萎陷状态，但血流通畅，形成了生理性动静脉分流，导致通气/血流异常；患者采用俯卧位后，背侧肺组织复张，恢复通气/血流方法：几个医护人员共同进行，以防止胸腔置管、静脉输液管和气管插管发生移位或扭曲；每隔12－18小时翻转一次意义：可改善气体交换和氧合，但对预后的影响还无相关研究低血容量性休克低血容量性休克对肾脏的影响概念由各种原因导致有效循环血容量不足，引起组织器官血流灌注不足，氧供不能满足机体需要，进而导致组织缺血缺氧的一种病理生理过程低血容量性休克对肾脏的影响病因失血：外出血（创伤、消化道出血、大量血尿）、内出血（主动脉瘤破裂、肝脾破裂、异位妊娠）失液：烧伤、呕吐、腹泻、酮症酸中毒、Addison危象容量补充不足：尤其是昏迷患者肾脏病学的重要性病理生理1）循环容量丢失>10%，启动休克代偿机制（体液重新分布、交感神经兴奋、RAS激活、ADH↑、肾脏水钠潴留），以维持正常心输出量，保证血压和组织灌注。2）容量丢失>40%或快速丢失>20%－25%，超过了机体代偿能力，就会出现低血压和休克3）组织器官缺血缺氧，甚至细胞坏死，引起多发器官功能障碍4）缺血-再灌注损伤低血容量性休克对肾脏的影响临床表现心率和呼吸加快：较早期表现意识状态：烦躁不安、反应迟钝、昏迷皮肤粘膜：面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀血压、脉搏：血压降低、脉压减小、脉搏细速尿量：少尿、无尿低血容量性休克对肾脏的影响常用药品生理盐水：最常用180mL/L林格氏液：肝、肾损害时慎用（输入的等渗晶体液75%进入组织间隙，只有25%留在血管内）右旋糖酐-70：800mL/L羟乙基淀粉：750mL/L（胶体液要注意出血倾向和过敏反应）白蛋白(5%)：可增加死亡风险500mL/L低血容量性休克对肾脏的影响致肾损伤因素肾脏血流灌注减少其他：DIC所致的微血栓、炎症介质心源性休克对肾脏的影响概念在循环血容量充足的情况下，由于心脏病变导致心输出量减少，引起组织器官血流灌注减少、缺血缺氧所致的一种病理生理过程。除了组织灌注不足的症状外，还需有低血压（收缩压<90mmHg），心指数降低（<2.2L/minute/m2）和肺充血（肺毛细血管楔压>18mmHg）心源性休克对肾脏的影响病因心肌梗塞：最常见心肌炎心肌病心瓣膜病心源性休克死亡率达60%以上心源性休克对肾脏的影响诊断除了休克表现外，尚需通过心肌酶谱和心脏超声来了解心脏的病变心源性休克对肾脏的影响治疗保证充足的通气和氧合停用β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和硝酸酯类强心药物：多巴胺和多巴酚丁胺、米力农和氨力农溶栓治疗联合IABPCRRT肾脏替代治疗在ICU中的应用ICU中ARF的特点多为MODS的一部分多需要血压支持和机械通气高分解代谢（ICU之外ARF患者的两倍

）死亡率高一个经典ICU病人所需的液体日摄入量来源剂量(L/day)

药物（抗生素/缩血管药物）1-2血液制品0.5-1.5全肠外营养(TPN)1.5-3.0总的摄入量3-7L/day肾脏替代治疗时，应该清楚以下几个问题：什么时候开始肾脏替代治疗最佳？哪种血管通路最优？应该使用哪种类型的肾脏替代治疗？净化治疗方案的设定？透析时机肾脏替代/支持治疗指征AacidosisEelectrolyteabnormalitiesIintoxicationsOvolumeoverloadUuremiaBUN分组存活率（%）<60mg/dl组（42）39>60mg/dl组（96）20透析早晚对预后的影响-Gettings等血管通路的建立血管通路要求：足够的血流量、低再循环率影响因素：导管位置及类型、患者自身情况方法：多采用Seldinger技术进行放置无或有涤纶套导管

静脉选择：颈内静脉>股静脉>锁骨下静脉导管选择：单/双腔、长度、有无侧孔、长期/临时

股V锁骨下V颈内V保留时间2W4W6W活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症

轻、少严重、血气胸、V狭窄较少、血肿、窒息感染率高低低血流量低较高高长度>19cm15~19cm13~16cm（+3）再循环>20%<5%<5%几种临时置管方法的比较透析类型的选择连续性肾脏替代/支持治疗CAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFSCUFCHFDHVHFCPFA间断性治疗标准IHD每日HD缓慢低效每日HD（SLEDD）透析类型Curea（ml/min）

C菊粉（ml/min）

Cβ2-MG（ml/min）

CVVH33.711.818.2IHD（6/w）21.15.47.0SLEDD（7/w）31.33.04.2不同透析类型的清除效果-Liao等透析类型死亡率（%）败血症肾功能恢复择日透析46每日透析28↓↑不同透析类型的预后-Schiffl等研究实验设计CRRTvs.IHDSwartz等非随机存活率无差别Mehta等前瞻多中心随机40.5%

vs.58.5%

Kellum等荟萃分析CRRT死亡风险较低

CRRT与IHD效果的优劣对比透析剂量设定组别超滤率（L/d）存活率（%）20ml/kg/h314135ml/k