2022年医学专题-泌尿、男生殖系结核

泌尿、男生殖(shēngzhí)系结核

Genitourinarytuberculosis

第一页，共六十二页。第一节概述(ɡàishù)泌尿、男生殖系结核——

指结核杆菌侵犯(qīnfàn)泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。与其他部位结核既有相同点，又有不同之处。

第二页，共六十二页。一、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核；发达国家：8％－10％的肺结核并发(bìngfā)泌尿系结核，发展中国家：高达15％－20％；好发于20－40岁的青壮年；近年中老年患者增多；泌尿系结核男性多于女性（2:1）约占全部肺外结核的14％第三页，共六十二页。二、病因学第四页，共六十二页。初次(chūcì)感染机体无特异性免疫力细菌(xìjūn)在局部缓慢繁殖经淋巴或血液播散(bōsàn)全身潜伏灶隐性菌血症绝大部分潜伏终生机体抵抗力下降潜伏菌繁殖致病再次感染结核菌结核病外源性内源性三、结核的发病机制第五页，共六十二页。四、感染(gǎnrǎn)途径血行感染－最常见，泌尿系结核绝大多数来源于肾外结核，尤其是肺结核的血行播散接触感染－少见淋巴感染－少见直接(zhíjiē)蔓延－泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓延及交叉蔓延第六页，共六十二页。第七页，共六十二页。诊断(zhěnduàn)原则⒈泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认识(rènshi)及对病史、临床表现、细菌学和影像学检查的综合分析和判断。缺乏特异性表现，发病初期临床表现多不典型，易误诊为非特异性感染。第八页，共六十二页。⒉发现任何部位的结核都不能就此满足，而应全面检查，以防漏诊(lòuzhěn)结核是全身性疾病泌尿系结核是全身结核的一部分泌尿系结核常合并男生殖系结核第九页，共六十二页。治疗(zhìliáo)原则一般(yībān)治疗药物(yàowù)治疗手术治疗泌尿、男生殖系统结核的基本治疗手段药物治疗的基础上进行第十页，共六十二页。⒈一般(yībān)治疗

充分休息加强营养(yíngyǎng)适当户外活动必要时给予有效抗生素治疗第十一页，共六十二页。⒉药物(yàowù)治疗－化疗

化疗(huàliáo)的基础①肾内结核菌密度(mìdù)较低②抗结核药物在尿液及泌尿、男生殖系统均能达到有效治疗浓度③异烟肼、利福平、链霉素能自由进入结核空洞并维持杀菌活力第十二页，共六十二页。化疗(huàliáo)的原则

早期联用适量规律(guīlǜ)全程化疗(huàliáo)的疗程6－9个月的短程疗法第十三页，共六十二页。规范(guīfàn)的用药方法提高化疗(huàliáo)效果减少(jiǎnshǎo)耐药菌产生督导治疗顿服给药在医护人员或患者家属监管下服药提高药物血浓度，增强治疗效果有利于患者服用第十四页，共六十二页。⒊手术(shǒushù)治疗

手术治疗原则(yuánzé)术前化疗4－6周，术后继续化疗3－6月。尽量保存正常组织和恢复生理功能第十五页，共六十二页。手术(shǒushù)方法和分类切除病变组织手术整形（重建）手术第十六页，共六十二页。泌尿、男生殖系结核的治愈标准症状完全消失血沉和尿常规连续多次正常细菌性检查连续多次阴性(yīnxìng)影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶第十七页，共六十二页。第二节泌尿系结核(jiéhé)第十八页，共六十二页。一、病理学第十九页，共六十二页。主要(zhǔyào)在肾小球的毛细血管丛中发展，在肾皮质形成多发性微结核病灶双侧肾皮质(pízhì)结核免疫(miǎnyì)状况良好免疫能力较低一侧肾髓质结核病理肾结核临床肾结核⒈发病过程第二十页，共六十二页。⒉病理改变(gǎibiàn)与临床基本(jīběn)病理改变①微小结核(jiéhé)灶—结核(jiéhé)结节和结核(jiéhé)肉芽肿中央的类上皮细胞和多核巨细胞周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等尿呈酸性、有镜下血尿、尿中偶能找到结核杆菌无临床症状，尿路造影检查正常早期肾结核病理型肾结核第二十一页，共六十二页。临床(línchuánɡ)型肾结核互相融合，扩大，中心(zhōngxīn)发生干酪样坏死、液化。结核(jiéhé)结节②干酪样脓肿细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱脓肿局限于肾实质内闭合性脓肿脓肿向肾盏破溃肾盂输尿管膀胱继发性结核溃疡性空洞肾实质大部或全部被脓肿取代结核性脓肾或肾积脓病变向肾外扩展肾周寒性脓肿第二十二页，共六十二页。病程进展(jìnzhǎn)，肾脏修复反应③纤维化④钙盐沉着(chénzhuó)肾内动脉(dòngmài)内膜增厚、狭窄肾皮质缺血、萎缩纤维瘢痕包裹干酪样坏死区结核瘤肾盂肾盏纤维化管壁增厚、挛缩肾盏颈或UPJ瘢痕性狭窄脓肿表面钙盐沉着内部含大量TB钙化灶病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩第二十三页，共六十二页。第二十四页，共六十二页。第二十五页，共六十二页。自学输尿管结核与膀胱(pángguāng)结核病理改变部分内容提要及思考问题：什么是自行肾切除（autonephrectomy）或肾自截？什么是膀胱挛缩(luánsuō)？一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。第二十六页，共六十二页。二、临床表现尿频泌尿系结核(jiéhé)最突出的症状脓尿肾结核的常见(chánɡjiàn)症状

血尿肾结核的重要(zhòngyào)症状

腰痛和肿块

全身症状

第二十七页，共六十二页。早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激中期(zhōngqī)：膀胱自身结核病变晚期：膀胱挛缩早期(zǎoqī)：无痛性尿频晚期：伴有尿急、尿痛多数患者出现最早和持续时间最长的症状初期：晚上出现——以后为全天性，呈进行性加重普通抗生素治疗无效严重(yánzhòng)时出现急迫性尿失禁第二十八页，共六十二页。结核性膀胱炎及溃疡(kuìyáng)结核病变侵及血管终末血尿全程(quánchéng)肉眼血尿常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后出血(chūxiě)严重时可引起肾绞痛第二十九页，共六十二页。肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死(huàisǐ)物质结核性脓尿几乎所有患者都有脓尿多数为镜下脓尿严重者尿液混浊(hùnzhuó)，伴有絮状物，呈淘米水样“无菌性脓尿”（有脓细胞或结核菌，但普通细菌培养阴性）第三十页，共六十二页。腰痛血块或脱落的钙化片坏死物质(wùzhì)堵塞输尿管结核病变累及(lěijí)肾包膜、肾周或继发感染合并(hébìng)对侧肾积水引起对侧腰痛第三十一页，共六十二页。全身(quánshēn)症状全身性结核毒性(dúxìnɡ)症状慢性肾功能不全表现：浮肿(fúzhǒng)、贫血、恶心、呕吐病情严重或合并其他器官活动性结核双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水少数患者并发高血压患肾血供减少肾素分泌增多第三十二页，共六十二页。三、诊断(zhěnduàn)综合分析(fēnxī)与判断病史(bìnɡshǐ)临床表现影像学检查实验室检查

有慢性尿路感染症状并进行性加重经普通抗生素治疗无明显效果者尤其青年男性病人均提示泌尿系结核的可能

诊断本病的重要线索

尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常青壮年特发性血尿生殖系统发现结核病灶第三十三页，共六十二页。实验室检查(jiǎnchá)尿液检查(jiǎnchá)

常规检查：可见(kějiàn)脓细胞、红细胞和少量蛋白普通细菌培养：一般是阴性

细菌学检查：对明确诊断有决定意义分子生物学检查：DNA探针法、PCR、放射免疫、ELISA血液检查常规检查血沉免疫学方法检测血中结核菌结核菌素试验第三十四页，共六十二页。影像学检查(jiǎnchá)⒈X线平片尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限(yǒuxiàn)可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失；肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化自截肾常表现肾区弥漫性钙化应常规拍摄胸部和脊柱X线平片—肾外结核病灶第三十五页，共六十二页。第三十六页，共六十二页。第三十七页，共六十二页。⒉尿路造影(zàoyǐng)⑴大剂量IVU是诊断(zhěnduàn)泌尿系统结核的最重要检查为什么？能明确诊断可以确定病变(bìngbiàn)的程度和范围能了解双肾功能因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断⑵若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影能清晰显示肾盂、输尿管形态第三十八页，共六十二页。肾结核的早期(zǎoqī)X线表现单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变(gǎibiàn)，杯口甚至肾盏消失第三十九页，共六十二页。肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙可见到与肾盏连接或分开的肾实质(shízhì)内多发性空洞一个或多个肾盏消失第四十页，共六十二页。肾结核的晚期(wǎnqī)X线表现肾实质(shízhì)被广泛破坏，造影剂呈大块状充填肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影第四十一页，共六十二页。肾盂挛缩输尿管僵硬肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成(xíngchéng)假空洞样改变肾实质内空洞形成第四十二页，共六十二页。⒊CT和MRI检查(jiǎnchá)对于早期泌尿系统结核，可无明显改变对后期病变(bìngbiàn)，其诊断价值高于IVU能直接显示(xiǎnshì)与肾结核病理反应密切相关的影像学改变第四十三页，共六十二页。脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维(xiānwéi)增生和钙化而表现为CT值增高第四十四页，共六十二页。第四十五页，共六十二页。

右肾结核SET1WI和FSET2WI：右肾体积增大，轮廓不规则，肾实质内见多发大小不等的空洞，呈不均匀信号。SET1WI增强扫描：病变(bìngbiàn)边缘部呈不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化第四十六页，共六十二页。右侧输尿管结核MRU：右输尿管近端及中段多发性、广泛狭窄，集合系统明显扩张(kuòzhāng)。SET1WI及FSET2WI：肾盏积水扩张，呈长T1长T2信号。第四十七页，共六十二页。膀胱(pángguāng)镜检查在病变的不同阶段可见膀胱粘膜(zhānmó)充血、水肿、溃疡、瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断第四十八页，共六十二页。第四十九页，共六十二页。第五十页，共六十二页。“高尔夫洞”征膀胱和下段输尿管结核的特征性病理(bìnglǐ)改变输尿管瘢痕收缩、向上(xiàngshàng)牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状第五十一页，共六十二页。

！怀疑膀胱结核时必须(bìxū)在麻醉下进行膀胱镜检查—结核性膀胱高度敏感炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查第五十二页，共六十二页。尽管如此，临床上泌尿系结核(jiéhé)常被延误诊断满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因诊断为膀胱结核，忽视了主要(zhǔyào)的肾结核病变发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做尿液检查和细菌性检查第五十三页，共六十二页。四、鉴别(jiànbié)诊断膀胱(pángguāng)非特异性感染泌尿系结石(jiéshí)泌尿系肿瘤鉴别诊断的依据病史和症状特点实验室检查发现影像学检查所见第五十四页，共六十二页。五、治疗(zhìliáo)肾结核的治疗必须全面考虑肾脏(shènzàng)病变和病人全身状况，选择最适当的治疗方法第五十五页，共六十二页。1、抗结核化疗(huàliáo)尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变1－2个肾盏杯形阴影(yīnyǐng)模糊、不规则或虫蛀样改变，无盏颈梗阻双侧肾严重结核病变者同时存在肾外活动性结核病变⑴适应(shìyìng)证第五十六页，共六十二页。6个月短程(duǎnchénɡ)疗法药物(yàowù)组成⑵治疗(zhìliáo)方法异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）标准短程化疗方案2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段)第五十七页，共六十二页。⑶定期(dìngqī)复查目的(mùdì)了解病情演变(yǎnbiàn)和治疗效果方法尿常规、细菌性检查血沉、肝、肾功能IVU、B超等第五十八页，共六十二页。2、手术(shǒushù)治疗病变(bìngbiàn)组织切除术肾切除术无功能的结核肾，对侧肾正常(zhèngcháng)肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常肾结核并发难以控制的高血压肾结核伴有