哮喘分级治疗和急救处理

分级治疗和急救处理第一页，共四十五页。支气管哮喘定义

是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。第二页，共四十五页。GINA文件2001年7月哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。

第三页，共四十五页。支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解"第四页，共四十五页。

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔第五页，共四十五页。哮喘哮喘的发病机制自主神经系统－轴反射－神经肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化学刺激)细胞激活免疫学刺激(抗原)肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞粒细胞反应：嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞活化单核细胞巨噬细胞淋巴细胞炎症反应呼吸道水肿细胞浸润上皮下纤维化粘膜和血管通透性增加气道高反应性炎性介质平滑肌收缩趋化性第六页，共四十五页。哮喘的病理特征呼吸道炎症呼吸道反应过度呼吸道狭窄/阻塞呼吸道炎症是：呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的直接原因第七页，共四十五页。支气管哮喘的临床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（过敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).运动型哮喘(5).药物型哮喘(6).职业性哮喘第八页，共四十五页。支气管哮喘的诊断标准(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变

应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运

动有关。(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮

鸣音，呼气相延长。(3).上述症状可经治疗缓解或自行(4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试

验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管

激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管

炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰

等。

第九页，共四十五页。呼吸疾病：常见的死亡原因

（不包括肺癌）城市第4位（14.08%）农村

第1位（22.89%）COPD3%（>15岁人群）哮喘

1-2%肺结核0.5%（具传染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10万女25-30/10万第十页，共四十五页。

初诊哮喘患者病情严重度的分级I级间歇发作II级轻度持续III级中度持续IV级重度持续第十一页，共四十五页。I级

间歇发作喘息症状每周<1次哮喘发作短暂每个月夜喘<2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV1或PEF昼夜变异率<20%第十二页，共四十五页。II级

轻度持续喘息症状每周>1次,但不是每天都有哮喘发作可能影响活动和睡眠每个月夜喘>2次FEV1或PEF大于预计值的80%FEV或PEF昼夜变异率20%~30%第十三页，共四十五页。III级

中度持续每天都有喘息症状哮喘发作可能影响活动和睡眠每周夜喘>1次每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状FEV1或PEF占预计值的60%~80%FEV1或PEF昼夜变异率>30%第十四页，共四十五页。IV级

重度持续每天都有喘息症状哮喘症状经常加重经常有夜喘症状FEV1或PEF小于预计值的60%FEV1或PEF昼夜变异率>30%第十五页，共四十五页。支气管哮喘治疗的目标急性期(强化治疗)尽快完全缓解肺功能最佳状态避免近期内复发建立长期治疗计划非急性发作期(维持)完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死（长期稳定最佳肺功能状态）第十六页，共四十五页。全球哮喘防治创议(GINA2002年速效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药第十七页，共四十五页。哮喘的分级阶梯治疗方案1间歇发作哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药2轻度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素3中度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA4重度持续哮喘：除了按需给予速效2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱"第十八页，共四十五页。哮喘的分级治疗常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系

低剂量(ug)中剂量(ug)高剂量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500第十九页，共四十五页。糖皮质激素及支气管舒张剂剂型(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂:（都保、准纳器）包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。第二十页，共四十五页。哮喘的常用药物甲强龙40mg美桌乐4mg辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷60喷/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/喷万托林（沙丁氨醇）100ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐宁、舒喘宁（2mg/片）爱喘乐（异丙托品）20ug/喷、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷氨茶硷0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷25mg）：强力安喘通。第二十一页，共四十五页。氧气雾化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+万托林1ml+爱喘乐2mlNS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2mlNS4ml+普米克.令舒1ml第二十二页，共四十五页。急性哮喘发作的治疗1.皮质激素：甲基强的松龙琥珀氢化可的松地塞米松2.茶碱：氨茶碱、喘定3.ß2受体激动剂沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗4.抗胆碱能药物：溴化异丙托品第二十三页，共四十五页。（无必要使用全身激素）第二十四页，共四十五页。第二十五页，共四十五页。第二十六页，共四十五页。哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国)第二十七页，共四十五页。哮喘持续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后PEFR或FEV1仍<40%预计值,意味患者已处于哮喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。第二十八页，共四十五页。哮喘持续状态的危险因素1激素依赖的慢性哮喘;2既往在ICU抢救过或多次住院；3既往有过机械通气;4既往48小时重复去过急诊室;5突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者;6在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者;7具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。第二十九页，共四十五页。哮喘持续状态的表现奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。第三十页，共四十五页。急救中心成人急性重度哮喘的指征

(美国)症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分呼气流速

FEV1或PEFR基础值<30-50%估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧饱和<90%通气

PaCO2

40mmHg第三十一页，共四十五页。2受体激动剂的分类根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:1速效2长效类:以福莫特罗为代表;2慢效2长效类:以沙美特罗为代表;3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表"第三十二页，共四十五页。全身激素的应用指征：重症哮喘或持续状态大剂量冲击近期内曾用激素再复发慢性反复发作，其它药已足量（重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重5-7天口服，qd第三十三页，共四十五页。氨茶碱的应用静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者"负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速"茶碱有效安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。第三十四页，共四十五页。糖皮质激素治疗-如何选择选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:起效,达峰时间药物半衰期,维持时间医疗费用第三十五页，共四十五页。三种常用激素的药代、药理学比较

等效相当受体滞钠血清药理半HPA药物剂量抗炎亲和作用半衰期衰期抑制时（mg)作用力（分）（小时）间（天）氢化可的松201.01002+908~121.25~1.5甲强龙45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

第三十六页，共四十五页。甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用

第三十七页，共四十五页。甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量轻度哮喘美卓乐片剂32mg/天使用5－7天中度哮喘甲强龙静脉使用40－120mg,症状改善后改口服32mg/d用5－7天。(ChinaclinicalphaseIV80mgbidiv*2d+8mgbidpo*5d)重度哮喘甲强龙静脉使用125mgq6h使用48小时或更长，症状改善后改口服治疗：32mg/天-16mg/天-8mg/天，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。第三十八页，共四十五页。激素的用量个体化重症哮喘发作：足量，及时。(甲基强的松龙100-300mg/天）应激状态：强的松40-60mg/天诊断性：强的松20-40mg/天慢性反复发作：？开始治疗时：强的松10-20mg/天近期内症状加重？第三十九页，共四十五页。合理选用：常用激素制剂的特点第四十页，共四十五页。激素的疗程个体化重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量应激状态：2-3天诊断性：7-14天开始治疗时：4-7天近期内症状加重脆性哮喘：3天慢性反复发作：？第四十一页，共四十五页。脆性哮喘脆性哮喘(brittleasthma,BA)虽然早在20年前已经提出该病的诊断,但近年来才受到广泛的重视"Ayres和Miles等主张把BA分为2类:1型脆性哮喘:尽管进行积极的治疗,仍有持续性大幅度