耳鸣患者影像学检查临床适用性评价共识（2022版）

耳鸣患者影像学检查临床适用性评价共识（2022版）摘要耳鸣为临床常见症状，影像学检查是病情评估的重要依据，应根据临床诊疗需求选择适当的检查方法。根据我国影像学检查临床适用性评价理念，需要影像科医生与临床医生共同为患者影像学检查方法的合理选择提供参考依据。本共识针对耳鸣诊疗所关注的4个常见临床需求，简明概述了选择影像学检查方法的推荐意见，旨在提高患者的诊疗效果和效率，促进医疗资源的合理使用。影像学检查可为耳鸣患者病因探查、病情评估提供重要依据。近年来，我国提出了基于循证证据的影像学检查临床适用性评价（Evidence-BasedMedicalImagingClinicalAppropriateness，EB-MICA®）理念，即针对临床诊疗需求（某一特定疾病、综合征等诊断或评估），影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及其选择的合理性［1］。其中，必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查。在此理念引导下，本共识通过回答“如何为耳鸣患者选择合理的影像学检查方法”这一关键临床问题，提高诊疗效果和效率，促进医疗资源的合理使用。一、共识制定的方法（一）适用情况1.适用范围：耳鸣诊治相关的临床医生、临床研究人员。2.计划目标人群：耳鸣患者。3.适用环境：诊治耳鸣患者的各级医疗机构。（二）制定流程1.成立共识制定委员会多学科专家工作组：包括影像医学与核医学专家（26名）、耳鼻咽喉头颈外科学专家（35名）、临床流行病学专家（2名）。2.凝练常见临床需求：基于共识会议法，凝练耳鸣诊疗关注的常见临床需求。3.检索文献：确定文献检索策略并检索，共识基于的证据主要来自于系统评价或meta分析，若无上述文献，则主要参考随机对照试验或观察性研究。4.评价证据质量：应用美国放射学会使用的推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法［2-3］评价证据质量，等级A~D代表研究质量由高到低（表1）。5.开展影像学检查临床适用性评价：基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及其选择的合理性［1］。6.形成推荐意见：以共识会议法形成各影像学检查方法适用性评价的推荐意见，以“红绿灯式”3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性。7.撰写共识：借鉴国际实践指南报告规范（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealThcare，RIGHT）［4-5］、中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）［6］撰写共识，并严格质量控制。8.外部评审。（三）文献检索1.检索实施时间：2021年8月15日。2.检索时间范围：2000年1月1日至2021年7月31日。3.检索语种：中文，英文。4.检索数据库：（1）中文数据库：万方数据库、中国知网数据库、中国生物医学文献数据库；（2）英文数据库：PubMed，OvidMEDLINEEpubAheadofPrint，In-Process&OtherNon-IndexedCitations，OvidMEDLINEDailyandOvidMEDLINE<1946toPresent>。5.检索主题词：CT（computedtomography）；磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）；检查（examination）；医学影像学（medicalimaging）；核医学（nuclearmedicine）；正电子发射型计算机断层扫描（positronemissiontomography/computertomography，PET/CT）；超声（ultrasound）；数字减影血管造影（digitalsubtractangiography，DSA）；动脉成像（angiography）；静脉成像（venography）；耳鸣（tinnitus）；搏动性耳鸣（pulsatiletinnitus）；静脉性耳鸣（venoustinnitus）；非搏动性耳鸣（non-pulsatiletinnitus）；耳硬化症（otosclerosis）；桥小脑角（cerebellopontineangle）；听神经瘤（vestibularschwannoma，acousticneuroma）；颈静脉孔区（jugularforamen）。6.检索限定：试验对象为人，排除动物实验。排除个案报道、专家述评、专题笔谈、讲座。7.检索结果：纳入与本共识密切相关文献共计36篇（文后参考文献［7］~［42］）。（四）注册本共识在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-2021CN245）。本共识已撰写计划书，可通过通讯作者获取，共识工作按计划书预定要求完成。二、证据汇总与影像学检查适用性评价本共识凝练了耳鸣诊疗关注的4个常见临床需求，检索并评价了不同临床需求中常涉及的影像学检查方法，并对各检查方法开展临床适用性评价。总结如下。（一）血管性搏动性耳鸣血管性搏动性耳鸣可分为动脉性和静脉性［7］（A），静脉性约占84%。对于静脉性搏动性耳鸣，血管周围骨壁缺失伴/不伴憩室形成是关键原因之一［8-9］（C，D），占所有病因的86%以上［10］（C），且43%的患者存在多处骨壁缺失［8］（C）。目前有多种可选的检查方法，分述如下（表2）。1.耳部双期增强CT：耳部双期增强CT，即CT动脉成像+静脉成像（computedtomographyangiographyandvenography，CTA+CTV）为首选［11-12］（A，A），可发现94%的静脉源性搏动性耳鸣的病因［10］（C）。该检查对硬脑膜动静脉瘘的判断具有优势，敏感度最高为89%，特异度最高为100%［13］（D）。2.耳部单期增强CT：部分研究使用耳部单期增强CT，即CT动脉/静脉成像（computedtomographyangiography/venography，CTA/V）检查［14-15］（A，A），也可有效判断大多数病因，但判断硬脑膜动静脉瘘存在局限。3.耳部CT平扫［联合头颅磁共振动脉成像+静脉成像（magneticresonanceangiographyandvenography，MRA+MRV）］：碘对比剂禁忌者可行耳部CT平扫检查，利用10μm级耳科专用CT可细致显示骨质结构［16］（D），有能力区分骨壁缺失和骨壁菲薄。联合头颅MRA+MRV检查可进一步判断血管及血流状态，4DflowMRI检查可进一步评估血流动力学状态［17］（C）。单独使用头颅MRA+MRV则无法清晰显示骨质结构。4.耳部CT（平扫或平扫+增强检查）：对于有耳内镜阳性发现的患者，建议耳部CT（平扫或平扫+增强检查），必要时联合耳部MRI平扫+增强检查。5.头颈部血管超声（联合CTA单期检查）：对于临床可明确判断耳鸣为动脉性的患者，可行头颈部血管超声（联合CTA单期检查）评估大血管［7，18］（A，D），但难以分析其他病因。6.耳部MRI联合耳部MRA：对于怀疑小血管压迫神经的患者，耳部MRI联合耳部MRA薄层成像检查可显示血管与神经毗邻关系［19］（A），但需谨慎判断病因［20］（A）。该检查方法无法清晰显示骨质结构。7.头颅MRI平扫联合头颅MRV：对于怀疑良性颅内高压的患者，可应用头颅MRI平扫联合磁共振静脉成像（magneticresonancevenography，MRV）［14］（A）。该检查方法无法清晰显示骨质结构。8.头颅DSA：对于怀疑硬脑膜动静脉瘘或动静脉畸形的患者，头颅DSA可明确诊断并实施治疗［21］（C）。对于拟行横窦支架植入术的患者，可行DSA联合静脉测压［14］（A）。9.头颅CT、MRI：头颅CT检查无法满足耳部病变评估要求。头颅MRI平扫难以准确判断病因，敏感度仅59%［21］（C）。功能MRI可定量分析血管性搏动性耳鸣脑活动特征［22-23］（C，C），目前处于临床研究阶段。（二）非血管性搏动性耳鸣1.怀疑耳硬化症：约65%的耳硬化症患者伴耳鸣［24］（C），临床表现可为搏动性（也可为非搏动性）（表3）。（1）耳部CT平扫：耳部CT平扫可有效发现耳硬化症的病灶［25］（B），是提高诊断成功率的关键检查方法［26］（C）。10μm级耳科专用CT可更细致地观察骨质结构［16］（D）。（2）耳部CT平扫+增强：除耳部CT平扫所见征象外，增强检查中病灶强化提示与局部血管增生、炎性反应有关［27］（A）。（3）耳部MRI平扫（+增强）：增强检查中病灶强化提示与局部血管增生、炎性反应有关。单独使用耳部MRI检查易致漏诊［28］（A），建议联合CT检查。（4）头颅CT或MRI：头颅CT或MRI检查无法满足耳部病变评估要求。2.怀疑肌阵挛、咽鼓管功能障碍：儿童人群症状可在生长发育后消失。影像学检查为非必需，各类影像检查难以直观显示病因，因此无通常适用的影像学检查（表3）。（1）头颅MRI平扫（+增强）或头颅CT平扫（+增强）：头颅MRI或CT检查可用于排除器质性病变［29］（A），通常为偶然发现（1/35，3%）［30］（D）。（三）双侧非搏动性耳鸣影像检查既无助于明确病因与症状评估，也无助于诊疗策略制定，几乎无法使患者获益［29，31］（A，A），因此无通常适用的影像学检查（表4）。1.耳部MRI平扫或头颅MRI平扫：基于诊治医生的专业技能、经验和（或）患者意愿，可考虑选用耳部MRI平扫或头颅MRI平扫。基于功能MRI、脑电图或脑磁图等技术的脑活动研究将为揭示耳鸣发病机制、制定诊疗策略、疗效预测提供新证据［32-33］（C，C）。（四）单侧非搏动性耳鸣需要影像学检查以排除肿物等病因。桥小脑角区、内听道肿物可能为病因之一，其中听神经瘤相对常见，59%~70%患者伴耳鸣［34］（D）；脑膜瘤相对少见，其耳部症状相对少，约15%~60%患者伴耳鸣［34］（D）。迷路内神经鞘瘤、脑干病变（多发性硬化、肿瘤、出血、梗死）临床少见［35］（D）（表5）。如考虑耳硬化症，详见本共识中非血管性搏动性耳鸣；如考虑头部外伤、梅尼埃病、眩晕，可参考《听力损失和（或）眩晕患者影像学检查临床适用性评价共识（2022版）》［36］（A）中相应部分。1.耳部MRI平扫+增强：耳部MRI平扫+增强检查是探查桥小脑角区、内听道肿物的首选方法［37］（A）。该检查也可有效发现迷路内神经鞘瘤并评估受累范围［38］（D）。由于扫描范围包括部分脑干，因此也可用于发现脑干病变。2.耳部MRI平扫：耳部MRI平扫检查中强调应用薄层水成像序列，该序列对直径2~10mm（中位数4mm）的听神经瘤判断准确率、特异度分别为97%~99%、96%~98%［39］（D），而厚层（层厚为3mm）、不应用水成像的MRI平扫检查对上述径线的病变判断准确率下降至56%~59%［40］（B）。不同MRI序列对肿瘤的径线测量结果存在差异［41］（D），故多次随访需使用同一序列进行径线测量。3.耳部CT平扫+增强：耳部CT平扫+增强检查仅适用于MRI禁忌患者，对桥小脑角区、内听道较小肿物或颅内较小病变显示不佳。4.耳部CT平扫：如果发现肿物并涉及手术等治疗规划，建议同时开展CT平扫检查以清晰显示局部骨质结构［42］（A）。5.头颅MRI平扫（+增强）：对于怀疑脑部病变的患者，需行头颅MRI平扫或MRI平扫+增强检查全面评估。6.头颅CT平扫、血管成像：头颅CT平扫、血管成像通常难以有效发现与评估病变。三、其他（一）特殊亚组人群考虑选择检查项目时应充分考虑检查禁忌证。（二）患者意愿和价值观考虑建议医生与患者共同探讨检查的风险及获益。（三）有利和不利因素估计1.有利因素：将促进临床医生更为合理地选择影像学检查方法。2.不利因素：语言为中文，限制了在非汉语国家的使用。需根据应用情况进行必要调整。（四）局限性和不