急性脑血管病诊疗林洪全VIP

急性脑血管病诊疗第一页，共四十三页。概述血管源性脑部病损总称；急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍。第二页，共四十三页。急性脑血管病分类缺血性出血性短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血第三页，共四十三页。流行病学特点患病率高：719/10万，中老年人最主要和常见疾病原因之一。发病率高：219/10万（年新发120-150万）。死亡率高：116/10万（年死亡80-100万），与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。致残率高：近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆。第四页，共四十三页。脑部血液供应前循环（颈内动脉系统）供应大脑前大部分脑结构组织如：额叶、顶叶、大部分颞叶后循环（椎基底动脉系统）供应大脑后部脑结构组织如：脑干、小脑、枕叶及部分颞叶、部分丘脑大脑前动脉大脑中动脉椎动脉基底动脉大脑后动脉后交通动脉左右颈内动脉系统又通过前交通动脉沟通第五页，共四十三页。急性脑血管病的临床症状（1）症状突然发生。

（2）一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木。

（3）一侧面部麻木或口角歪斜。

（4）说话不清或理解语言困难。

（5）双眼向一侧凝视。

（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。

（7）视物旋转或平衡障碍。

（8）既往少见的严重头痛、呕吐。

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。（10）精神异常。第六页，共四十三页。急性脑血管病的重要辅助检查头颅CT扫描检查：对出血性卒中特异性高、快速；但对缺血性卒中在发病24小时内或小的梗塞灶不能发现。头颅核磁共振（MRI）检查：特点是可快速发现早期或小的缺血性病灶，但对出血性卒中定性易误读。第七页，共四十三页。短暂性脑缺血发作（TIA）反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。第八页，共四十三页。临床特征好发中年以后，男：女=2：1短暂、局限性脑功能障碍突然发生消失数分钟数十分钟24小时缓解、不遗留症状和体征1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中另外：可逆性缺血性脑损害（RIND）第九页，共四十三页。病因及发病机制主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢。其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等。第十页，共四十三页。临床特征性表现颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力、感觉障碍、失语椎基动脉系统跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍第十一页，共四十三页。防治检查并积极治疗危险因素治疗：以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）干预处理：外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）第十二页，共四十三页。脑梗死

由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。第十三页，共四十三页。病因及部位常见病因：动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之结缔组织病、真性红细胞增多症少见发生部位：常在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处第十四页，共四十三页。病理闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。6-24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。24-48h内，脑梗死灶中央组织坏死。以后病变区液化变软，周围组织水肿和点状出血。液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。第十五页，共四十三页。病理生理(1)能量耗竭和酸中毒

在缺血缺氧状态下，线粒体的能量代谢转为无氧代谢，所需能量几乎全依赖无氧酵解，最终产物是乳酸，严重缺血区产生过多的乳酸，可导致神经胶质和内皮细胞严重破坏，加重缺血性损害。第十六页，共四十三页。

(2)细胞内钙离子超载

脑缺血是出现严重钙离子内流，神经组织内大量钙离子蓄积，诱发一系列病理反应，促发和加剧缺血性脑损害，是神经细胞死亡的最后共同通路。第十七页，共四十三页。

(3)氧自由基损伤:

急性脑梗死时自由基清除机制破坏，氧自由基蓄积，引发瀑布式自由基连锁反应，导致神经胶质细胞和内皮细胞损伤。第十八页，共四十三页。

(4)兴奋性氨基酸毒性:

脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸如谷氨酸大量释放，过度激活兴奋性氨基酸受体，使神经元过度兴奋、溃变、坏死。第十九页，共四十三页。

(5)炎症细胞因子损害:

脑梗死可引起炎症细胞反应。使血脑屏障破坏，血管渗出，组织水肿、坏死。第二十页，共四十三页。临床表现颈内动脉系统：一侧半球受累，对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、偏盲、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统：脑干、小脑受累，交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调第二十一页，共四十三页。院前处理急性脑梗死治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）第二十二页，共四十三页。

卒中的识别突然发作神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能第二十三页，共四十三页。

1、一般支持治疗：监测和维持生命体征2、收集有关诊治信息3、合理控制血压，避免血压过低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤4、脑水肿的控制：20%甘露醇静脉点滴第二十四页，共四十三页。急诊科的处置急诊诊断1、是否为卒中2、卒中类型及亚型3、若为急性脑梗死是否有溶栓指征急诊处理1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）第二十五页，共四十三页。脑梗死急性期治疗1.药物治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量：血压、扩容脑保护剂其他：血液稀释、减轻脑水肿等2.卒中单元：宣教、护理、康复3.血管内介入第二十六页，共四十三页。脑出血原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。第二十七页，共四十三页。特点死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支第二十八页，共四十三页。临床特征发病年龄：50-70岁，男>女性起病状态：激动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达高峰局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出第二十九页，共四十三页。药物治疗脱水治疗①甘露醇④糖皮质激素②甘油⑤高渗盐水③白蛋白⑥抑肽酶神经保护剂：钙离子拮抗剂、GABA激动剂、胞二磷胆碱、心钠素及金属蛋白酶抑制剂第三十页，共四十三页。其它相关治疗措施强调个体化和规范化治疗亚低温脑保护治疗颅内压监测血压控制：保持血压<180／100mmHg，降压不可过速、过低并发症的防治早期康复治疗

第三十一页，共四十三页。手术治疗手术方法：开颅血肿清除术、各种血肿抽吸术手术适应症①小脑出血直径>3cm，症状持续恶化者应尽早手术②脑叶出血≥50ml，症状持续恶化年轻者③丘脑出血15～30ml，症状持续恶化，但脑干无严重受压者④脑出血伴有明确动脉瘤、血管畸形等病变，且部位适于手术者⑤开颅手术主要适用于大的脑叶血肿，血肿抽吸术主要适用于中度脑内血肿第三十二页，共四十三页。手术禁忌高龄而有心脏或其他内脏疾患血压过高、生命体征很不稳定血液病、出血倾向出血破入脑室系统出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干第三十三页，共四十三页。蛛网膜下腔出血脑内血管破裂进入蛛网膜下腔统称之。第三十四页，共四十三页。临床类型及病因临床分类：自发性SAH外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤继发性SAH-脑实质出血破入主要病因：动脉瘤-占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤： 90%动脉硬化性动脉瘤： 7%感染性动脉瘤： 1%动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见第三十五页，共四十三页。临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍（一过性）第三十六页，共四十三页。临床表现突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s征动眼神经麻痹（后交通或小脑上动脉）眼底检查：玻璃体下出血腰穿C.S.F呈均匀血性（三管实验）急诊CT示脑蛛网膜下腔积血第三十七页，共四十三页。SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长。脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关。脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物。第三十八页，共四十三页。实验室辅助检查CT平扫：早期有价值，24小时后开始转阴CT血管成像（CTA）：早期、相对无创、阳性率高脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血DSA：检查病因的主要手段（金标准、有创）TCD：能作为检查血管痉挛手段第三十九页，共四十三页。治疗治疗目标：避免SAH再出血防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：安静、绝对我床休息、避免激动抗纤溶药物的使用脑血管痉挛治疗病因治疗（DSA后手术或介入治疗）第四十页，共四十三页。蛛网膜下腔出血的抢救早期血管造影:72小时左右择期血管造影:3-4周后治疗手段：发现病因，手术治疗或血管内介入治疗第四十一页，共四十三页。祝各位同道新年快乐！第四十二页，共四十三页。内容梗概急性脑血管病诊疗。发病率高：219/10万（年新发120-150万）。死亡率高：116/10万（年死亡80-100万），与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。致残率高：近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆。前循环（颈内动脉系统）供应大脑前大部分脑结构组织如：额叶、顶叶、大部分颞叶。后循环（椎基底动脉系统）供应大脑后部脑结构组织如：脑干、小脑、枕叶及部分颞叶、部分丘脑。左右颈内动脉系统又通过前交通动脉沟通。（2）一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。好发中年以后，男：女=2：1。突然发生消失数分钟数十分钟。1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中。主动脉-脑动脉系统