外科临床案例库-外科临床案例

教学目标引流管的护理要点。老年胆道术后并发症的预防。手术方法。掌握熟悉了解

案例导入（病例特点）廖某，男性，80岁，退（离)休人员入院时间:2021-2-20－16:37，病史陈述者:患者本人及亲属入院方式:步行主诉:发现胆囊结石20余年,再发腹痛1天。现病史:患者自诉20余年前无明显诱因出现上腹部疼痛,无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适,发病当时患者外医院行超声示“胆囊结石胆囊炎”,遂予以药物治疗（具体用药不详),经治疗腹痛缓解,患者遂未予以重视，未作特殊处理，此后腹痛症状曾反复发作,均服用药物后缓解,自起病以来,精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常,体重无明显变化。6月前患者因腹痛再次发作，至某卫生院就诊，行B超检查提示:1.胆囊多发结石,胆囊炎,胆囊肿大；2.胆囊内片状低回声区,性质待定,建议进一步检查;3.胆总管上段扩张,考虑其下段不全梗阻;4.肝内胆管结石；5.脾、胰、双肾未见明显异常。患者未行进一步检查及处理,自行服用药物后,症状缓解。1天前患者腹痛症状再发,且较前加剧,难以忍受,伴咽痛、嘶哑，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适,今患者及家属为求诊治遂入我院就诊,门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收入我院肝胆外科行住院治疗.既往有高血压病史,具体情况不详.2018年5月于本院行声带肿物摘除术,既往胸椎和腰椎曾行手术治疗。有青霉素过敏史,体格检体温36.4℃，脉搏61次/分，呼吸20次/分，血136/77mmHg入院诊断1胆囊结石伴胆囊炎；2.胆囊占位，性质待定；3.慢性咽喉炎；4.高血压病5.支气管炎伴肺气肿6.继发性肺结核查体:发育正常,营养中等,神志清洁,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜未见明显黄染。腹平，未见胃肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张。腹肌无紧张,右上腹部轻压痛，无反跳痛,叩击痛(-），无移动性浊音Murphy(+)；肝脾未及，未触及异常肿块。肝浊音界存在,肝区叩痛（+）经过术前准备，准备行ERCP术副主任医师查房记录：患者诉上腹部轻微疼痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适，一般情况及大小便可。查体生命体征平稳，神清合作，自动体位，皮肤巩膜无黄染，腹平，未见胃肠型、蠕动波。腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张。腹肌无紧张，右上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy(+)，肝脾未及，未扪及异常肿块。肝浊音界存在，肝区叩痛(+)，双肾区叩击痛(-)移动性浊音(-)。肠呜音正常，无气过水声及异常血管杂音。动态心电图提示:1.窦性心律、2频发房性早搏(部分伴室内差异传导，成对，二联律，三联律)，反复短阵房性心动过速、3.少量室性早搏(部分呈二联律)4.心率变异正常。202102-23行ERCP术肺功能检查:气道舒张试验，1.小气道功能障碍。2.支气管舒张试验阴性。正常动态电子鼻咽喉镜，（1）声带肿物（2）慢性咽喉炎。副主任医师查看患者后，认为目前患者相关术前检查已完善，拟明日行ERCP检查及治疗，指示请心内科、耳鼻喉科会诊，诊治患者病情，向患者及家属充分交代手术风险及并发症可能，余治疗同前。会诊记录耳鼻喉科会诊：体查:咽喉粘膜充血，双侧声带前联合见表面尚光滑肿物，左右声带活动好，闭合不全，诊断：1.声带肿物，2.慢性咽炎，3.慢性喉炎处理：电子喉镜检查；建议适当时机手术切除治疗。心内科会诊：查患者有心悸不适，含服速效救心丸可缓解。心电图提示房早、房速。考虑冠心病?房早房速，建议口服倍他乐克12.5mgbid,患者高龄，告知相关风险，控制液体入量。ERCP术术中顺利将十二指肠镜送达十二指肠降部，胃黏膜及十二指肠球降降部因溃疡疤痕形成导致严重变形并不全性狭窄，十二指肠降部找到乳头,颗粒形,乳头状，乳头肥大，开口红肿明显，奥林巴斯弓形切开刀带波士顿梦幻导丝插入胆总管后造影，依次显示胆总管/左右肝管/肝内胆管。胆总管上段直径约12mm,下端约10mm,下段可见多个不规则形透亮区，最大约12*15mm,胆囊未见显影，行乳头括约肌切开术，并10/11/12mm波士顿扩张球胆管扩张至12mm后，予以奥林巴斯取石网篮顺利取出结石两枚，波士顿取石球囊再顺胆管导丝清理胆管，再次造影显示胆管未见透亮区，最后顺胆管导丝放置南京微创鼻胆管，术中摄取采集图像曝光6次保留影像图片，操作过程经过顺利。诊断意见:胆总管结石、胆管炎，胆囊结石胆囊炎，十二指肠球降溃疡疤痕形成并狭窄，建议:胆囊切除。密观病情。目前患者胆囊结石伴胆襄炎诊断明确，具有胆囊切除手术指针，但患者高龄，基础情况复杂，既往有高血压病、频发房早、支气管炎、肺气肿等多种疾患，围术期存在心梗、脑梗、脑出血、心肺功能衰竭、心脏骤停等危及生命风险及入住ICU可能，告知患者及家属，患者及家属表示理解，强烈要求行腹腔镜胆套切除术，并愿意承担一切手术风险，遂拟明日全麻行腹腔镜胆囊切除术，瞩向患者及家属交代手术方式及风险，完善术前准备，2021-02-26患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术、十二指肠溃疡切除、胃大部分切除术，术后为加强监测与治疗转入ICU继续治疗。患者目前神志麻醉未醒，气管插管，呼吸机辅助呼吸。查体:体温36.32℃脉搏71次/分呼吸22次/分.血压156/74mmHg，SPO299%神志麻醉未醒。术后观察术后注意观察患者腹部引流管引流液性质及引流量，治疗上予以抗感染、解痉化痰、适当补液等治疗，同时注意动态监测患者血色素变化及凝血功能情况，患者目前麻醉末醒。注意观察患者神志反应及呼吸氧合情况，视情况脱机拔管，同时注意控制患者血压在合适范围；患者目前急性应激状态，治疗上予以泮托拉唑抑酸护胃等治疗，注意观察患者消化道有无出血情况，告知患者家属其病情危重性，可能出现脑梗塞、肺部感染等情况危及生命，患者家属表示理解；余于以氨基酸加强营养、特布他林雾化及维持内环境稳定等治疗，密观。治疗上于以艾司奥美拉唑制酸护胃、奥曲肽收缩血管、谷胱甘肽护肝、间苯三酚解痉及相应处理，积极补充白蛋白;患者术后拔管后出现声音嘶哑，较术前有所加重，考虑为气管插管后声门水肿可能，予以雾化及相应处理，动态观察发声及气道情况;加强营养支持治疗，积极维持内环境稳态治疗，动态观察病情变化。术后第一天术后第一天，患者拔管后自主呼吸尚可，但声音有所嘶哑，间断性有发热，无寒颤，无恶心呕吐，自觉腹部稍疼痛不适:昨总入量1727ml,总出量970ml;体查:体温36.8C脉搏105次/分呼吸21次/分血压142/84mmHg,SPO299%神志清楚，精神状态欠佳，双侧瞳孔等大等圆直径约为2mm,对光反射灵敏，腹部伤口敷料无明显渗湿，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性哆音。心率71次/分，律齐，心音可。腹软，肠吗音弱。双下肢无水肿;血气分析尚可;肝胆外科副主任医师指示:患者为胆道Ca,昨已予以姑息治疗，现术后恢复尚可，术后第二天术后第二天，患者间断性有发热，最高体温38.1°C，无寒颤，感腹痛，无恶心呕吐及四肢抽搐等症;昨总入量2455ml,出量2370ml,体查:体温38.0C脉搏87次/分呼吸23次/分血压128/78mmHg,SPO299%神志清楚，双侧瞳孔等大等圆直径约为2mm,对光反射灵敏，腹部伤口敷料无明显渗湿，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音.心率87次/分，律不齐，可闻及频发性早博，心音可。术后第二天腹软，肠呜音弱.双下肢无水肿:血气分析提示呼酸失代偿，高乳酸血症;血常规示白细胞计数:16.3710^9/L、中性粒细胞比率:93.80%、红细胞计数:3.3710^12/L血红蛋白:105.00g/、红细胞压积:33.500%;凝血常规示活化部分凝血活酶时间:51.5S、纤維蛋白原:7.27g/L;指示:目前患者病情暂平稳，予以复查CT后转回普通病房继续治疗;注意声带情况，邀请耳鼻喉科协助诊疗。引流管的护理引流管：胆管引流、十二指肠管引流、腹腔引流胃管引流导尿管引流并发症预防预防肺部感染术前评估、干预练习吹气球、咳嗽咳痰并