建设工程安监备案申请表(2021版)

监督备案号工程工程平安监督备案情况根本信息表工程名称美的时代城二期一标段19-24#住宅楼及地下车库建设单位徐州美的房地产负责人及工程类别建筑结构形式框架开工日期建筑面积2工程造价12494.22万元竣工日期施工单位浙江海滨建设股份资质等级特级工程经理及章嘉强现场负责人及平安知识考核合格证浙建安B12005)0405359平安员及潘潮煜平安员及陈志山平安知识考核合格证浙建安C(2021)0400169监理单位徐州正大建设工程管理总监理工程师及陈栋申报资料审查意见：接件人：年月日监督科现场审查意见：经办人：年月日站领导审批意见：年月日工地详细地址：徐州经济开发区高新路以东-次横路以南注：此页不装订。

1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号交底工程交底情况1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、播送电视等地下管线资料2相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料3气象和水文观测资料4周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的情况5有以下情形之一的，建设单位办理申请批准手续的情况：（一）需要临时占用规划批准范围以外场地的；（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施的；〔三）需要临时停水、停电、中断道路交通的；（四）需要进行爆破作业的；（五）法律、法规规定需要办理报批手续的其他情形。6其他需要考前须知工程负责人（签字）：建设单位（章）年月H总监理工程师（签字）：监理单位（章）年月日中标工程经理签字：施工单位（章）年月日说明：图纸及其他说明资料等可另附页

1-5危险性较大的分局部项工程清单工程名称结构层次施工单位工程经理监理单位总监理工程师分局部项」一程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m［含3m）的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3nl（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度5nl及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/nf及以上；集中线荷载15KN7m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备自身安装、拆卸。五、脚手架工程搭设高度在24nl及以上的落地式钢管脚手架工程。附着式整体和分片提升脚手架工程。悬挑式脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。六、撤除、爆破工程□建筑物、构筑物撤除工程。

平安管理措施（可另附页）:□采用爆破撤除工程。□建筑幕墙安装工程。□钢结构、网架、索模结构安装工程。□人工挖扩孔桩工程。七、其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程。□预应力工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。工程经理（签字）：总监理工程师（签字）：工程负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月n年月日填写

说明本工程工程所含的危险性较大的分局部项工程,应在以上栏目所列的相应分局部项工程前的“口〃内打上，没有的应在“口〃内打“X〃

1-6超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单填写

说明工程名称结构层次施工单位工程经理监理单位总监理工程师分局部项工程内容预计实施时间一、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物平安的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18nl及以上，施工总载荷15KN/nf及以上，集中线载荷20KN/m及以上。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。三、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程。起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的撤除工程。四、脚手架工程□搭设高度50nl及以上的落地式钢管脚手架工程。□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

建设工程平安监督五、撤除、爆破工程□采用爆破撤除工程。□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物撤除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的撤除工程。六、其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。平安管理措施（可另附页）：工程经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日工程负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本工程工程所含的危险性较大的分局部项工程，应在以上栏目所列的相应分局部项工程前的“口〃内打上“J〃，没有的应在“口〃内打“x〃申报表工程名称：美的时代城二期•标段城-24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程

建设单位：徐州美的房地产开发（盖章）申报日期：徐州市建筑施工平安监督站编制申报说明1、、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。2、申报资料中相关单位的填写，应为全称或标准性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程。4、专职平安生产管理人员的配备按照建质（2021）91号文件要求填写。5、办理平安生产条件复查时（到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。

建设工程平安监督申报资料目录联系人：方家林建设单位（盖章）：联系人：方家林建设单位（盖章）：序号申报资料页码1工程概况及建设各方责任主体根本情况（表17〕2建设工程开工平安生产条件审查表（表1-2〕3施工现场平面布置图（表1-3〕4施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表1-4〕5危险性较大的分局部项工程清单（表1-5、表1-6〕6LBS定位考勤申报情况7其它规定需要的文件（合同备案、中标通知书、施工企业平安生产许可证复印件、工程经理、工程技术负责人、现场平安员平安考核证复印件、工伤保险登记证明复印件；以上全为复印件盖公章。）联系1-1工程概况及建设各方责任主体根本情况工程概况工程名称工程地点施工平安标准化目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次/建筑面积m2工程造价万元建设单位单位名称单位地址法定代表人组织机构代码工程负责人联系现场负责人联系勘察单位单位名称资质等级工程负责人联系设计单位单位名称资质等级工程负责人联系监理单位单位名称单位地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证工程总监姓名身份证号码资格证书号联系总监代表姓名身份证号码资格证书号联系监理工程师姓名身份证号码资格证书号联系姓名身份证号码资格证书号联系姓名身份证号码

资格证书号联系施工总承包单位单位名称单位地址组织机构代码证平安生产许可证编号资质等级资质证书号法定代表人平安考核证号企业负责人平安考核证号企业技术负责人平安考核证号企业分管平安负责人平安考核证号工程经理姓名平安考核证号资格等级证书号联系工g技术负责人姓名平安考核证号职称联系安全员平安考核证号安全员平安考核证号安全员平安考核证号安全员平安考核证号安全员平安考核证号专业承包单位分包专项工程名称分包单位名称单位地址资质等级平安生产许可证编号法定代表人联系工程经理姓名联系资格等级平安考核证号安全员平安考核证号劳务分包单位劳务承包内容劳务单位名称单位地址资质等级劳务资质承包项法定代表人联系现场负责人联系拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123意见建设单位我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。（公章）年月日意见施工单位我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。（盖章）年月日意见监理单位我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。（盖章）年月日

1-2建设工程开工平安生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：工程经理：监理单位：工程总监：序号史查内容复:查内容要求复查结果1工程安管人员现场工程经理是否与中标工程经理一致：在岗的专职平安管理人员是否与施工企业委派的人员相符□是、□否2深基坑工程专项施工方案是否按规定编制平安专项施工方案□是、□否是否履行审核、论证、批准、审查手续口是、□否3围档是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道22.5米，其余2□是、□否生活、办公区是否与施工区设置围挡隔离□是、□否是否按规定组织验收、并有验收证明□是、□否4施工区道路硬化设有大门的出入口处及场地内道路是否按规定硬化□是、□否5大门及施工图牌施工现场出入口处设置的大门是否符合要求口是、口否大门出入口处是否张挂:工程概况牌、管理人员及监督牌、平安生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌•、重大危险源公示牌、平安无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图□是、□否张挂图牌中是否公布平安事故举报口是、□否6办公、生活设施施工现场搭建的临时设施是否设置办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施口是、□否搭建的临时设施选址、结构、消防的平安性是否有验收记录口是、□否办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施口是、□否职工宿舍内是否设置生活用品专柜□是、□否食堂是否到达以下要求：设置独立储藏间、制作间和熟食问；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖；口是、口否是否设置水冲式厕所；蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆口是、□否审查结论：总监理工