医学临床讲义资料-结核病

结核病学习内容肺结核结核性胸膜炎（胸腔积液）肺外结核（结核性脑膜炎）肺结核概述分枝杆菌属---结核菌特征生长慢抗酸性抵抗力强肺部慢性传染性肉芽肿干酪样变肺结核的易感人群不包括A.HIV感染者B.免疫抑制剂使用者C.营养不良D.支气管哮喘患者E.慢性疾病患者【答案】D2004年新的结核病分类标准：原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎肺外结核菌阴肺结核原发型肺结核感染方式：初次感染发病年龄：少年儿童好发部位：上叶下部、下叶上部或中部靠肺的边缘临床表现：无症状或症状轻微病变特征：原发综合征PPD试验：强阳性预后：吸收；潜伏临床表现特点无症状或症状轻微：起病缓慢，低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏。咳嗽、少痰：常见症状之一肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状：刺激性咳嗽干咳、哮鸣、声音嘶哑；诊断要点（一）临床症状、体征（二）结核分枝杆菌检查（三）X线检查（四）纤支镜检查诊断要点（一）临床症状、体征1.有结核病接触史结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。结核菌素试验多呈强阳性反应。（二）结核分枝杆菌检查1.痰涂片抗酸染色。痰抗酸杆菌分离、培养。支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。（四）纤支镜检查胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。诊断有重要价值。痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。（三）X线检查应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。原发综合征：“双极象”或称“哑铃像”。胸内淋巴结结核X我国原发性肺结核的好发人群是A.年老体弱者B.儿童C.糖尿病患者D.长期生活在都市的成年人E.接种过卡介苗的中年人【答案】B血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核通过什么途径形成？结核菌进入，则经心、肺动脉而到肺部，形成血行播散性肺结核。静脉系统右好发人群：儿童和青少年。高危人群：免疫力低下者，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。临床特点：急性：起病急，持续高热，中毒症状严重。亚急性和慢性：全身中毒症状轻临床表现急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核急、中毒症状明显高热、咳嗽、偶可痰中带血。X三均：大小、分布、密度亚急性及慢性血行播散性肺结核慢、长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。3.体征胸部检查常无明显的阳性体征亚急性血源播散性肺结核三不均：大小、分布、密度知识点PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应。在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应；知识点PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应。在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应；急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月患者，女，28岁，产后1天出现高热寒战，经头孢三代抗生素抗炎治疗后无明显好转，WBC正常，肺片可见双肺野透光度降低，胸部CT示双肺间质均匀弥漫阴影，该患者最可能的诊断是A.肺炎球菌性肺炎BC.产褥热D.金黄色葡萄球菌肺炎E.肺间质纤维化伴急性感染【答案】B继发性肺结核浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核成人常见病程长、易反复好发部位：上叶尖后段和下叶背段。记忆：“勾肩搭背”慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。症状起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难体征小、深――无体征慢性纤维空洞性：患侧胸廓塌陷气管移向患侧浊音呼吸音减弱并可闻及湿罗音临床及X线特点浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎一、浸润型肺结核：部位：肺尖、锁骨下X右上肺浸润性肺结核干酪病变溶解空洞形态不一洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔右上肺空洞性肺结核三、肺结核球1.形成：干酪病变吸收2.临床多无症状常有卫星灶四、干酪性肺炎特点：免疫力低+大量结核菌起病急，症状重。X线特点：以渗出和干酪病灶为主呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。痰结核菌多阳性五、慢性纤维空洞性肺结核特点：病程长，反复恶化；组织破坏严重，肺功能差；X肺门抬高，肺纹理呈垂柳样纵膈向患侧移位原发型肺结核C.浸润性肺结核D.纤维空洞型肺结核E.结核性胸膜炎（）【答案】C（）【答案】D（）【答案】A（）【答案】B男性患者，21岁，近2个月来咳嗽，痰中带血丝，午后手心足底发热，盗汗、心悸，X线胸片：右上肺大片状阴影，密度不均，其内可见一薄壁空洞，最可能的诊断是右肺脓肿C.右上肺癌性空洞形成D.右上肺炎E.肺囊肿【答案】B诊断（一）病史和临床表现（二）影像学检查（三）痰菌检查（四）纤维支气管镜（五）结核菌素试验（一）结核中毒症状（二）X早期发现病灶了解病变部位、范围、性质、发展情况疗效判断CT检查：提高分辨率，对细微特征进行评价（三）痰菌检查：是确诊结核病最可靠依据阳性：提示开放性结核，具有传染性痰菌检查：反复多次检查：初诊患者至少3份涂片抗酸染色：5000～10000/ml集菌：＜10000/ml药物敏感性测定：（四）纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。（五）结核菌素试验：人体对结核的Ⅳ型变态反应用于：检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病试验人体对结核的Ⅳ型变态反应皮内注射0.1ml（5IU）时间：48～72（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果结果判定PPD皮试图片强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PPD皮试图片PPD（起水泡）PPD（起水泡）【PPD临床意义】☆成人阳性反应:①并不表示一定患病；②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；☆成人阴性反应：①一般可视为没有结核菌感染；②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。③变态反应建立之前：4～8w☆三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。患者，女，21岁，近1个月午后低热，乏力，食欲不振，咳嗽，少量白痰。查体：听诊肩胛间区可闻及少量湿性啰音。为便于发现病变首选的检查是AB.结核菌素试验CD.胸部XE.痰菌培养+药敏试验【答案】D诊断肺结核的最可靠依据是（）A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成C.5单位结素试验强阳性D.痰中找到结核菌E.血沉明显增快【答案】DA.痰菌检查B.胸部XC.结核中毒症状的消失D.咳嗽减轻，痰量减少E.体力明显恢复【答案】A但痰结核菌两次进一步应首先检查（）CT血沉DE.痰脱落细胞【答案】Ｃ女，患者30岁，咳2月，少量咳痰带血，乏力，无明显低热，无消瘦，无淋巴结肿大，查体肺部无异常体征应首先做哪项检查CTXD.痰脱落细胞检查E【答案】B1137.5短，心前区不适。查体：双肺未闻及干、湿性啰音，心脏向两侧扩大，心音遥远。胸片右上肺见斑片状阴影，密度不均，内有可疑空洞，心影呈烧瓶状，最可能的诊断是A.急性心梗BC.肿瘤性心包炎DE.化脓性心包炎【答案】B鉴别诊断支气管扩张肺炎肺癌总结诊断治疗化学治疗对症治疗手术治疗化学药物治疗原则：早期：渗出阶段，局部血运丰富，有利于药物的渗透和进入TB菌代谢旺盛，易被抗TB药杀死联合：提高疗效，防止耐药性产生适量：确保疗效，副反应轻规律：保证药物的有效血浓度。全程：化疗成功的关键抗结核药物杀菌类：INH（异烟肼H）RFP（利福平R）SM（链霉素S）PZA（吡嗪酰胺KM（卡那霉素）CPM（卷曲霉素）抑菌类：EMB（乙胺丁醇PAS（对氨水杨酸钠P）1321TH（丙硫异烟胺）（一）异烟肼（INH，H）优点：杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等杀菌机理：抑制结核菌DNA成人剂量每日300mg，顿服；结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。（二）利福平（RFP，R）广谱抗生素：对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。PZAINHRFP常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。化疗药物药名（缩写）异烟肼剂量（克/d）机制杀/抑菌不良反应肝损害0.3DNA合成杀细胞内、外（H，INH）周围神经炎利福平肝损害0.45mRNA合成杀细胞内、外（R，RFP）过敏反应肾功能损害链霉素0.75～1.0蛋白合成杀细胞外听力障碍（S，SM）过敏、眩晕药名（缩写）每日剂量（克机制杀/抑菌主要不良反应吡嗪酰胺杀细胞内、肝损害1.5吡嗪酸抑菌（Z，PZA）酸性环境下高尿酸血症乙胺丁醇（E，EMB）0.75RNA合成抑菌视神经炎肝损害对氨水杨钠（P，PAS）8～12中间代谢抑菌过敏反应胃肠道反应给药方法与疗效顿服：药物的高峰浓度杀菌较强，优于分次用药，且简化用药次数，方便了病人，有利于坚持规律用药。间歇疗法：结核菌与药物接触数小时后，可延缓数天生长，因此，临床上有规律的2～3次/周用药。能达到每天用药同样的效果。优点：投药次数少，毒副反应少，药费低，方便病人。1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS：DirectlyObservedTreatmentShort-course目标是阻止结核病的流行肺结核的全程督导化学治疗是指A.每天用药必须在家人直接监督下进行B.每次用药必须在家人直接监督下进行C.每次用药必须在医务人员的直接监督下进行D.督导的对象是所有肺结核患者E.必须有肺病专家监督服药【答案】C化疗方法与方案每日用药每日用药间歇用药初治初治涂（＋）涂涂2HRZE/4HR2HRZ/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZE/4HR3333 332HRZ/4HR333 332HRZSE/6HRE33333 333化疗方法与方案耐药肺结核――化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）继发耐药（不规则或不合理用药产生）耐多药肺结核治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3（5种）全程督导化疗，痰18-24耐药病例治疗方案强调个体化。糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者急性严重毒性症状、大量胸腔积液A.不能作为肺结核治疗的常规用药可以胸腔内给药可以与抗结核药一道发挥有效的协同制菌作用结核毒性症状减轻后，激素用量递减，至6周可停药E.干酪性肺炎患者，抗结核治疗高热不退时，可用激素【答案】C肺结核患者服用药物后出现视力减退、视野缩小，主要考虑是什么药物的副作用：A.异烟肼B.利福平C.链霉素DE【答案】E关于结核病的治疗，哪项错误：应坚持早期，联合，大量，规律和全程用药C.病灶部分硬结，病菌阴性者，可先观察D.吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内的结核菌E.初治病例如条件允许，尽量采用短程化疗（6个月）【答案】A女，25岁，午后发热3周，咳嗽，少量白粘痰。体检：左肩胛间区闻及少量湿啰音。血沉40mm／h，血白细胞10×109/L，中性0.71。胸片左第2前肋斑片状浸润阴影。最可能的诊断：ABCD.支原体肺炎E.肺真菌病【答案】BA.亚急性血行播散B.空洞形成C.结核性胸膜炎D.慢性纤维空洞E.病变硬结钙化【答案】D男性，70岁，患糖尿病、慢性支气管炎多年。近2个月来低热，咳喘加重并有白色黏痰，胸部X线检查发现右中下肺野片絮状阴影，痰细菌培养（-），多种抗菌药物治疗未见好转，应考虑的诊断有A.慢性支气管炎合并细菌性感染B.肺结核DE.病毒性肺炎【答案】B患者，女，39岁，2个月前患结核性胸膜炎，经胸腔抽液及异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺化疗，胸腔积液吸收，但复查肝功能仅显示胆红素轻度升高，考虑与药物代谢有关，最可能引起此现象的药物为AB.利福平C.异烟肼DE.链霉素【答案】BA.PASB.EMBC.RFPD.PEAE.INH【答案】B结核性胸膜炎胸膜发病基本条件结核杆菌及代谢产物到达胸膜结核杆菌主要来源：直接蔓延：肺部、脊柱、椎旁脓肿等病灶破溃：干酪病灶、空洞破裂，是结核性脓胸最常见的原因淋巴逆流到胸膜：淋巴结肿大影响淋巴结引流临床表现1.症状胸痛：干性胸膜炎可有胸痛，随着胸水的渗出，胸痛减轻胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛炎症消退，疼痛消失发热：多为不规则热、张弛热39～40℃呼吸困难：渗出性胸腔积液，量大、小皆有2.体征干性胸膜炎：胸膜摩擦音渗出性胸膜炎：视诊：患侧呼吸运动减弱叩诊：浊音或实音听诊：患侧呼吸运动减弱脓胸：视诊：慢性病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄触诊：气管纵隔患侧移位叩诊：浊音或实音听诊：患侧呼吸运动减弱结核性胸膜炎患者胸痛的特点是A.一般没有胸痛症状B.开始没有胸痛，后期有胸痛C.积液增多时候胸痛减轻或者消失D.胸痛越重说明液体越多E.胸痛一般位于上胸部【答案】C影像学检查X线表现干性胸膜炎：多无X线征象渗出性胸膜炎：少量积液：肋膈角变钝或变平；中等量积液：均匀一致的阴影，积液上缘外高内低、由外上斜向内下的曲线；大量积液：密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽结核性脓胸：晚期可有胸膜明显增厚、钙化胸部X线少量积液X线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量，纵隔向健侧位移大量胸腔积液X线胸片典型表现A.肋膈角变钝患侧胸部致密影气管、纵膈被推向健侧胸部XE.患侧膈肌抬高【答案】C诊断干性胸膜炎有结核病史或结核接触史临床特点：发热、干咳、胸痛和胸膜摩擦音胸膜活检：典型的结核病理改变可确诊结核菌素试验多呈阳性反应抗结核治疗有效有助于诊断2.渗出性胸膜炎有结核病史或结核接触史临床表现X线表现、超声波检查：胸腔积液征象结核菌素试验：多呈阳性反应抗结核治疗有效有助于诊断胸水检查的特点渗出液，多呈草黄色，少数为血性胸水。以淋巴和单核细胞为主。多数情况下胸水ADA＞45U/L。病源学检查：找结核菌和胸水结核菌培养的的阳性率不高。胸膜活检：典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性可确诊。免疫学检查：γ干扰素增高，其敏感性和特异性高结核性胸膜炎胸水检查有诊断价值的是A.CEA升高B.胸水中多核细胞增加C.胸水蛋白增加D.间皮细胞增加E.ADAγ【答案】E结核性胸膜炎患者胸水中增加的细胞成分是A.上皮细胞B.内皮细胞C.间皮细胞D.淋巴细胞E【答案】D鉴别诊断治疗原则（一）患者需注意休息（二）合理、正规的抗结核药物治疗（三）胸穿抽液（四）胸腔内给药（五）糖皮质激素治疗（六）手术治疗治疗（一）休息（二）抗结核药物疗程一般以12个月为宜，具体治疗方案与肺结核相同。（三）胸穿抽液结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则尽快抽尽积液或引流。首次＜700ml每次＜1000ml（四）胸腔内给药对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以2胸腔内注入抗结核药物如INH1～3（五）糖皮质激素治疗全身中毒症状较严重，大量胸腔积液在抗结核治疗及积极抽液的同时适量应用糖皮质激素治疗。一般疗程4～6周，要注意激素的禁忌证及不良反应对慢性胸膜炎患者不宜应用激素结核性胸膜炎，首次抽取胸液一般不超过A.1000mlB.2000mlC.700mlD.800mlE.500ml【答案】C结核性胸膜炎胸腔内是否用药的原则是A.最好每个患者都注射结核药物BC.最好注射糖皮质激素E.绝对不能胸腔内用药，以免产生胸膜反应【答案】B肺外结核（结核性脑膜炎）一、概述结核性脑膜炎，简称结脑结核病中最严重的类型多见于3岁以内婴幼儿，约占60%若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。二、发病机制全身性粟粒性结核病的一部分可通过血行播散而-脑脊液途径 主要脑实质、脑膜结核病灶破溃 其三、病理变化病变广泛。病变以脑底部最明显“脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）颅神经损害脑血管病变。脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。结核性脑膜炎的颅底渗出四、临床表现典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病一般症状脑膜症状颅神经损害颅内压增高脊髓障碍症状脑膜刺激征 颅内压增高 颅神经受累 3.颅内神经损脑实质受累 4.意识障碍脊髓受累 5.瘫6.癫失明脑干功能障碍脑疝头痛：最常见、最痛苦呕吐：多喷射状，无恶心，与进食无关。颅内神经损害：外面的神经、看动眼意识障碍瘫痪癫痫失明脑干功能障碍五、实验室检查脑脊液常规检查脑脊液压力：增高多为无色透明蛋白含量增高：混浊的毛玻璃甚至为黄色静置：表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现增多主要为淋巴及单核细胞；生化：蛋白↑↑、糖和氯化物↓脑脊液中抗酸杆菌检查：检出率低，诊断有限。确诊脑脊液P