肛裂病(肛裂)诊疗方案

肛裂病(肛裂)诊疗方案一、 概述：肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。其特点是肛门周期性疼痛,出血,便秘。其发病率仅次于痔疮。中医称“钩肠痔〞或“裂肛〞。肛裂多见于20-40岁的*壮年,好发于肛门齿线下截石位6点和12点,男性多发于6点,女性多发于12点处。主要症状为疼痛,出血,便秘。二、 诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)o主要症状：排便时疼痛明显,便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。主要体征：肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、基底新鲜、色红,触痛明显,创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史。创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,上*邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔,或有皮下痿管形成。多见于陈旧期肛裂。西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编,人民卫生出版社,202*年）。肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘,肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛,排便时疼痛,便后数分钟后可缓解,随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血,鲜血,量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开,肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。（二） 疾病分期急性期：病程短,裂创新鲜,色红,底浅,边缘整齐有弹性,疼痛剧烈。慢性期：病程长,反复发作,裂创底深,边缘不整,或有脓性分泌物上*邻近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔,或有皮下痿管形成,裂创底部栉膜变厚变硬,形成栉膜带。（三） 证候诊断血热肠燥证：大便二、三日一行,质干硬,便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,腹部胀满,漫黄。裂口色红。舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。阴虚*亏证：大便干燥数日一行,便时疼痛点滴下血,口干咽燥,五心烦热。裂口深红。舌红,少苔或无苔,脉细数。气滞血瘀证：肛门刺痛,便时便后尤甚。肛门紧缩,裂口色紫暗。占质紫暗,脉弦或涩。三、治疗方案(一)中医辨证论治2中药汤剂血热肠燥证治法：清热泻火,增液通便。方药：黄苓、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄、后下阴虚*亏证治法：凉血养血,增液通便。方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶(洋)、桃仁、红花、熟地、川尊、元胡。气滞血瘀证治法：行气活血,润肠通便。方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜萎仁、郁李仁、陈皮、元胡。中成药栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。(二)肛裂切除内括约肌松解术适应症：慢性期肛裂操作方法：患者取截石位,做麻或局麻后常规消毒,在距肛门后位距肛缘约1.5cm的5点或7点处做一梭型切口,食指伸入肛内触到括约肌间沟部位,持弯钳自切口进入,沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下,在食指引导下,挑起切断部分内括约肌,指诊肛门松弛,括约肌间沟上方可及明显裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。术后处理：(1)术后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药1〜2次。（3）根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。（三） 中药熏洗可选用三黄洗剂等熏洗。（四） 针灸疗法根据病情需要选择针灸治疗术后并发症疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。（五） 基础治疗感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。（六） 护理：辨证施护1、术后护理指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等,以促进创面愈合。2.饮食护理血热肠燥证多吃蔬菜、水果阴虚*亏证宜多进食滋阴增液之品气滞血瘀证给与理气活血之品四、 注意事情及预防措施1、 养成良好的排便习惯,及时治疗便秘。2、 饮食中应多含蔬菜水果,防止大便干燥,避免粗硬粪便擦伤肛门。3、 注意肛门清洁,避免感染。肛裂后要及时治疗,防止继发其他肛门疾病。五、 难点分析及解题思路难点分析：对肛裂是指发生在齿线以下的肛管皮肤全层裂开性溃疡。以局部皮肤溃疡、肛乳头肥大、皮赘增生(哨兵痔)为三大特征,加上继发肛窦炎和潜行痿,称为肛裂的**特征。诊断主要是大便时肛门疼痛且有疼痛间歇期,可伴有大便鲜血,直观肛管皮肤裂伤可确诊。根据病程可分为急性(早期)和慢性(陈旧性)两类。西医治疗方法主要以手术为主,有肛裂扩肛术、肛裂封闭术、肛裂切除术、肛裂切开挂线术、肛裂侧切术,肛裂纵切横缝术等,非手术疗法主要以消炎止痛类药膏换药,如各类痔疮膏、硝酸脂类药膏。中医主要用中草药121服坐浴等。但由于手术具有创伤性,非手术治疗疗效不可靠等而难以广泛使用。解题思路：以往传统中医对肛裂的认识,主要认为肛裂是大便困难等造成肛门撕裂后,大便毒邪污染,故难愈合,所以治疗以内服润肠通便,外用排毒生肌为主,治疗往往难尽人意,取效甚微。本人认为本病的发病关键在于括约肌的痉挛,故治疗主要是解除括约肌的痉挛,使肛门处于正常的舒缩状态,大便顺利排出,肛裂便自然愈合,这也是许多病人在检查时虽发现肛门有裂口,但却没有疼痛的感觉的原因,所以本病的治疗关键在于舒筋缓急止痛。肛裂与括约肌痉挛往往互为因果,一般括约肌痉挛容易继发肛裂,肛裂疼痛也容易并发或继发括约肌痉挛,在治疗上只要将括约肌痉挛解决后,肛裂疼痛亦即消失,舒筋生肌散对缓解括约肌痉挛具有较好疗效,白芍、甘草缓急止痛是为主药,白芨、乌贼骨生肌止血是为辅药,假设创面有腐肉糜烂,肛内疼痛有肛窦炎者,可加炒黄苓或炒黄柏,大便干燥者加炒大黄。一般急性肛裂比陈旧性肛裂疗效要好,病史越长疗程越长,换药时要将药粉尽量多纳人肛内,而不仅仅是敷布裂口,患者需要进粗纤维清淡饮食,解除紧张情绪,纠正久蹲厕所等不良习惯。六、疗效评价（一）评价标准参考2004年国家卫健委颁布的《中药*药临床研究指导原则》。痊愈：症状消失,体征消失。显效：.症状明显改善,积分较治疗前降低N2/3.有效：症状好转,积分较治疗前降低21/3.无效：症状无改善,积分较治疗前降低不足1/3.（二）评价方法①症状评价指标：参考2004年国家卫健委颁布的《中药*药临床研究指导原则》。0级：正常0分1级：轻度2级：中度3级：重度大便干燥或秘结2分轻度疼痛,可以忍受4分明显疼痛,用药缓解6分剧烈疼痛,难以忍受0级：无0分1级：有1分②证候评价指标：参考2004年国家卫健委颁布的《中药*药临床研究指导原则》。舌红,苔黄0级：无1级：有脉数或滑数0级：无1级：有肛漏病（肛痿）诊疗方案一、 概述：肛痿是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。肛痿的发病率尚无确切统计,在肛肠疾病发病中占第三位。中医称为“肛漏〞,难自愈。如手术不当可致肛门功能受损。二、 诊断（一）疾病诊断中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7—94)o肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。疾病分类低位肛痿：单纯低位肛痿：只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。复杂低位肛痿：具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口或内口。高位肛痿：单纯高位肛痿：只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。复杂高位肛痿：管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上外口或内口。西医诊断标准：参照202*年中**医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛痿诊断标准〞。症状：反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛痿肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。(3)辅助检查探针检查：初步探查痿道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。痿道造影：可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛痿的诊断有参考价值。直肠腔内超声：观察肛痿痿管的走向、内口,以及判断痿管与括约肌的关系。CT或MRI：用于复杂性肛痿的诊断,能较好地显示痿管与括约肌的关系。证候诊断1、湿热下注证：肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。2、正虚邪恋证：肛周痿口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。3、阴液亏虚证：痿管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。三、治疗方案（一） 一般治疗注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛痿内口的刺激。保持肛门清洁。（二） 中医辨证论治湿热下注证治法：清热利湿。方药：草裤渗湿汤加减,草薛、该仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30g（包）通草6g、金银花9g、野菊花6g正虚邪恋证治法：扶正祛邪。方药：**消毒饮加减,生黄黄15g、当归9g、穿山甲9g、皂角刺10g、川芬6g、炒白术10g、茯苓12g、白芍9g、熟地12g、甘草6go阴液亏虚证治法：养阴托毒。方药：*蒿鳖甲汤加减,*蒿6g、鳖甲15g、生地12g、知母6g、牡丹皮9go（三）中医外治法中药熏洗法：适用于手术前后,以缓解症状。适应症：症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。治法：清热解毒,消肿止痛,胜湿止痒。方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。上药装入纱布袋中,将药袋置于盆中,用沸水1500ml冲泡,先熏后洗（坐浴）,便后或睡前使用。中药外敷法：急性期局部肿痛者,可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。3、 外用中成药：根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药,如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复*液等。（四）手术治疗治疗原则：清除原发病灶,引流通畅,分次紧线,避免过度损伤括约肌,保护肛门功能。手术方法肛痿切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛痿涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛痿合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流者。患者取截石位或侧卧位,在局麻或鞍麻下,先在探针尾*缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,再将探针头自痿管外口轻轻向内探入,循痿管走向由内口穿出,然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,将探针头从痿管内口完全拉出,使橡皮筋经过痿管外口进入痿管。提起橡皮筋,切开痿管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条,术后每次排便后,熏洗坐浴,并更换敷料,假设结扎组织较多,在一周后再次扎紧挂线,直至挂线脱落。术后处理⑴术后根据创面情况控制排便48小时,在每次排便后,熏洗坐浴。方药：消肿止痛洗剂。组成：苍术30g黄柏15g赤芍10g大黄10g野菊花15g甘草乌(各)10g创面每日换药1-2次,酌情选用九华膏等。根据病情需要,适时紧线。根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。护理1•术后宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、*菜、香蕉、梨、猱猴桃等,加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、*圆等大热之品。要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管,造成感染。养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。四、中医治疗难点分析及解题思路(一)现状难点分析肛痿一般不能自愈,手术治疗是肛痿最主要的治愈措施。祖国医学挂线疗法历史悠久。早在明代《古今医统大全》(1556)即有记载依靠重力将药线持续不断地收紧,以线代刀将痿道缓缓切开,药线引流,治愈肛痿。目前挂线疗法以其创伤小、治愈率高仍在临床广泛使用。对于复杂性肛痿的治疗由于一次治愈率和肛门功能维护之间的矛盾,目前仍属难治性疾病,其治疗原则应是在维护功能的前提下治愈肛痿。临床需要根据患者的特点,将挂线、切开、旷置、缝合等方法有机结合,提高治愈率,缩短治愈时间。(二)解题思路中药外用药研究(1)祛腐生肌促愈外用中药的研制虽然传统祛腐生肌药疗效确切,由于内含有汞、种等成份目前已较少在临床使用,因此如何发挥传统中医外用药疗效确切的基础上进行组方优化、剂型改良,或开发新型的植物类或酶类祛腐生肌药的研究。(2)活血消肿散结外用中药的研制传统类中药虽然疗效较好,但由于使用不便、油腻不易清洗等原因影响临床应用,因此采用现代制剂工艺如巴布剂、透皮吸收、缓释等技术等结合开发。定向挂线技术传统挂线疗法虽然微创,治愈率高,但仍存在切割不能定向、定量,所用挂线材料单一等缺点,由于勒割时间长患者较痛苦。因此继承传统